趙鑫，徐斌，肖濤，孔亮，吳仁彬

(南充市中心醫(yī)院骨科，四川南充 637000)

研究顯示，持續(xù)性腰痛(persistent low back pain,PLBP)是多維度生理-心理-社會問題[1]，認(rèn)知功能治療是以物理治療為主導(dǎo)的個體化干預(yù)，針對患者的身體、生活方式和心理障礙進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，提高患者對PLBP的自我管理能力[2]，但目前尚未見針對重度PLBP患者認(rèn)知功能治療受益的報道。本研究觀察了認(rèn)知功能治療對重度PLBP患者臨床癥狀的改善作用及其對疼痛敏感度的影響，探討其應(yīng)用效果及可能的作用機(jī)制，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月～2020年2月在本院就診的PLBP患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)性下腰部疼痛，持續(xù)時間>6個月；②VAS評分≥5分；③年齡18～65歲，性別不限；④具有小學(xué)及以上文化程度，具有一定讀寫能力；⑤患者認(rèn)知功能和智力正常，可正確表達(dá)疼痛程度；⑥患者對研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①懷孕或哺乳期女性；②合并脊柱腫瘤、感染、骨質(zhì)疏松、椎間盤突出、椎管狹窄或先天性脊柱畸形、風(fēng)濕或類風(fēng)濕性疾病者；③存在其他部位疼痛；④存在肢體功能障礙或肢體缺如者；⑤存在藥物依賴、酒精依賴者；⑥合并嚴(yán)重抑郁癥、躁狂癥、精神分裂癥等精神疾病者；⑦存在血液系統(tǒng)疾病或急性感染者。共納入患者78例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各39例。對照組39例，其中男15例，女24例；年齡31～63歲，平均(47.25±11.38)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.2～33.5 kg/m2，平均(24.38±3.49)kg/m2；疼痛時間：11個月～11.3年，平均(5.32±2.79)年。觀察組39例，其中男17例，女22例；年齡29～64歲，平均(46.32±10.76)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.6～32.1 kg/m2，平均(24.52±3.71)kg/m2；疼痛時間：13個月～12.7年，平均(5.53±3.14)年。兩組患者的基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

對照組給予常規(guī)治療，包括臥床休息、推拿、電針、牽引等方式治療，牽引重量為患者體質(zhì)量40%～60%，以患者可承受為限；牽引結(jié)束后行電針、推拿治療，以4周為1個療程。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予認(rèn)知功能治療，包括理解疼痛、控制性接觸和生活方式改變，理解疼痛包括以實際情況為基礎(chǔ)的患者教育，指導(dǎo)其關(guān)注疼痛和功能障礙的多維性質(zhì)，減少患者對功能障礙的擔(dān)憂和糾正其錯誤的信念；控制性接觸，包括軀體放松、呼吸訓(xùn)練，指導(dǎo)患者通過身體放松，逐步分級解除疼痛、恐懼或限制性活動；生活方式改變鼓勵患者根據(jù)自己的愛好和習(xí)慣，每天進(jìn)行20～30 min的體力活動，并教授其應(yīng)對壓力和睡眠不良策略。干預(yù)分為4周，每周干預(yù)4次，通過集體干預(yù)和個體干預(yù)相結(jié)合的方式。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用VAS評分評定患者的即時疼痛程度和過去24 h時峰值疼痛。②采用疼痛災(zāi)難化量表(pain catastrophes scale,PCS)[3]、恐動坦帕評分(Tampa scale for kinesiophobia,TSK)[4]和正負(fù)情緒量表(positive and negative affect scale,PANAS)[5]評估患者的疼痛應(yīng)對和情緒狀態(tài)。④采用UGO BASILE電子測痛儀測定前臂肱橈肌內(nèi)側(cè)組織豐富處痛閾，均連續(xù)測量3次取平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

干預(yù)前，兩組患者即時VAS評分和24 h峰值VAS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者即時VAS評分和24 h峰值VAS評分均顯著降低(P<0.05)，且觀察組均顯著低于同期對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

干預(yù)前，兩組患者痛閾差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者痛閾均顯著升高(P<0.05)，且觀察組顯著高于同期對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

干預(yù)前，兩組患者PCS、TSK、PANAS正向情緒、PANAS負(fù)性情緒評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者PCS、TSK、PANAS負(fù)性情緒評分均顯著降低(P<0.05)，且觀察組均顯著低于同期對照組(P<0.05)；干預(yù)后，兩組PANAS正向情緒評分均顯著升高(P<0.05)，且觀察組顯著高于同期對照組(P<0.05)。見表3。

表1 兩組干預(yù)前后VAS評分相比較

表2 干預(yù)前后兩組痛閾相比較(分，

表3 干預(yù)前后兩組患者TSK、PCS和PANAS相比較(分)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，PLBP患者給予認(rèn)知功能治療干預(yù)后的疼痛強(qiáng)度、疼痛相關(guān)功能障礙均顯著減少，符合初期認(rèn)知功能治療設(shè)計的目標(biāo)。認(rèn)知功能治療通過直接針對個體相關(guān)心理、身體、生活方式障礙，以個體化方式進(jìn)行康復(fù)，使人們恢復(fù)到有價值的活動中。既往研究顯示，認(rèn)知功能治療可減少負(fù)性疼痛認(rèn)知和情緒障礙，提高患者疼痛應(yīng)對能力和疼痛自我效能[6]。加拿大一項多中心的研究也顯示，給予PLBP患者認(rèn)知行為干預(yù)可降低疼痛程度[7]，本研究結(jié)果與該研究一致。

疼痛具有很重要的心理因素，患者的感知、注意、認(rèn)知等均可能影響患者的疼痛程度，經(jīng)過個體加工的疼痛認(rèn)知與疼痛的負(fù)性思維對應(yīng)，也即臨床所稱的“疼痛災(zāi)難化”[8]。“疼痛災(zāi)難化”包括：“無助”，即感知自己對疼痛束手無策；“夸大”，即夸大疼痛對自身的威脅和反復(fù)；“思慮”，即過度關(guān)注疼痛感受，疼痛災(zāi)難化增加會導(dǎo)致患者過度關(guān)注疼痛感受，使患者對疼痛更為敏感，患者會嘗試體驗和表現(xiàn)更為劇烈的疼痛[9]。研究顯示，“疼痛災(zāi)難化”增加會減少患者在社會活動中的疼痛應(yīng)對策略，導(dǎo)致患者在醫(yī)生、家人、朋友等面前表現(xiàn)出高于實際感受的疼痛，以盲目尋求幫助[10]。本研究顯示，觀察組干預(yù)后PCS評分顯著低于對照組，結(jié)果提示，通過認(rèn)知功能治療可降低患者的“疼痛災(zāi)難化”程度。除可影響疼痛感知和表現(xiàn)外，“疼痛災(zāi)難化”可削弱患者的積極情感，與消極情緒之間呈現(xiàn)持續(xù)的相關(guān)關(guān)系，對慢性疼痛形成和發(fā)展呈促進(jìn)作用[11]。本研究顯示，觀察組干預(yù)后PANAS負(fù)向評分低于對照組，正向評分高于對照組，結(jié)果提示，通過認(rèn)知功能治療可改善患者的消極情緒。

痛閾是患者忍受疼痛的最大刺激強(qiáng)度，可反映患者對疼痛的耐受程度[12]。研究顯示，痛閾除受年齡、性別等不可變因素影響外，還與患者心理狀態(tài)和疼痛應(yīng)對方式密切相關(guān)[13]，這也為認(rèn)知功能治療提高痛閾和改善疼痛提供了理論基礎(chǔ)。本研究開始前，筆者曾假設(shè)疼痛患者的錯誤認(rèn)知和行為可能通過影響疼痛敏感性的方式調(diào)控疼痛感受，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后痛閾高于對照組，TSK低于對照組，結(jié)果提示，認(rèn)知功能治療可提高PLBP患者的痛閾，降低患者的運動恐懼，這可能與患者TSK、PANAS改善導(dǎo)致疼痛敏感性降低有關(guān)。

綜上所述，認(rèn)知功能治療可改善PLBP患者的臨床疼痛評分和實驗性痛閾，降低患者的恐動程度，改善患者的TSK、PANAS評分可能是其重要作用機(jī)制。