劉敏，張瑩，趙楚洋，宋燕青，張文銳

(吉林大學第一醫(yī)院，吉林長春 130021)

兒童作為特殊群體，身體發(fā)育尚不完全，對藥物的吸收、分布、代謝與排泄等與成人有很大的差異性[1]。2017年全國藥品不良反應(ADR)監(jiān)測網絡共收到來自醫(yī)療機構的報告123.7萬份，其中0～14歲兒童患者相關的報告12.9萬份，占10.4%；兒童嚴重的ADR報告 8 354 份，占兒童ADR報告總數的6.5%[2]。因此，分析我院兒童ADR發(fā)生規(guī)律與特點，有助于減少ADR導致的藥源性疾病，保障兒童安全合理用藥。

1 資料和方法

收集2017-2018年我院接收并評價后上報至國家ADR監(jiān)測中心的兒童ADR報告348例，統(tǒng)計患兒的性別與年齡、藥品種類、給藥劑型與途徑、發(fā)生時間、累及系統(tǒng)/器官、臨床轉歸情況，并進行Pareto最優(yōu)分析。Pareto最優(yōu)分析法又稱“80/20法則”，是資源分配的一種形式，告知人們80%的結果歸結于20%的起因。累計構成比在0%～80%區(qū)間為主要因素(A類)，80%～90%為次要因素(B類)，90%～100%為一般因素(C類)[3]。

2 結果

2.1 性別年齡因素分析

348例兒童ADR中，患兒男女比例1.58∶1，年齡 1～12歲(包括幼兒期、學齡前期、學齡期)累計構成比為77.59%(A類因素)，見表1。

2.2 藥品種類因素分析

348例兒童ADR中，抗感染藥、心血管系統(tǒng)藥、呼吸系統(tǒng)藥、抗腫瘤藥引起的ADR累計構成比為77.87%(A類因素)，其中抗感染藥引起兒童的ADR最多(52.87%)，見表2。

表1 348例兒童ADR性別年齡因素分析

表2 348例兒童ADR藥品種類因素分析

2.3 抗感染藥因素進一步分析

對184例抗感染藥ADR進行進一步分析，其中頭孢菌素類、大環(huán)內酯類藥物為A類因素，見表3。

表3 184例抗感染藥ADR因素分析

2.4 藥品劑型因素分析

348例兒童ADR中，注射劑和粉針劑為A類因素(77.59%)，見表4。

表4 348例兒童ADR藥品劑型因素分析

2.5 給藥途徑因素分析

348例兒童ADR中，靜脈滴注為A類因素(67.24%)，口服給藥為B類因素，見表5。

表5 348例兒童ADR給藥途徑因素分析

2.6 發(fā)生時間特征分析

348例兒童ADR中，發(fā)生ADR時間主要為用藥后 24 h 內(79.60%)，見表6。

表6 348例兒童ADR發(fā)生時間特征分析

2.7 ADR累及系統(tǒng)/器官及主要臨床表現特征分析

348例ADR患兒中，23例有2種或以上臨床表現，有的ADR累及多個系統(tǒng)/器官，主要為皮膚及其附件和胃腸系統(tǒng)(77.78%)，見表7。

2.8 臨床轉歸特征分析

348例ADR臨床轉歸主要為好轉(62.07%)，見表8。

2.9 嚴重/新的ADR

348例兒童ADR中，嚴重ADR共69例(19.83%)，其中導致住院或住院時間延長25例，危及生命2例，導致其他重大醫(yī)學事件42例；3例新的嚴重的不良反應中，1例痊愈，2例好轉。

表7 348例兒童ADR累及系統(tǒng)/器官及主要臨床表現特征分析

表8 348例兒童ADR臨床轉歸特征分析

3 討論

3.1 性別年齡與ADR

本次調研的348例ADR患兒中，男女比例1.58∶1，與文獻[4]研究結果一致，可能與近年新生兒男女比例失調有關。兒童隨著年齡的增長，身體各項機能不斷完善，但藥動學和藥效學仍與成人存在一定差異，且肝腎功能發(fā)育不全，藥物代謝和排泄能力低，清除遲緩，導致不良反應發(fā)生率較高[5]。因此，我院兒童臨床用藥時應密切關注患兒身體狀況，在合理、規(guī)范用藥的同時，還應了解藥物的不良反應，做到提前預防。

3.2 藥品種類與ADR

348例兒童ADR中，涉及的藥品種類主要為抗感染藥、心血管系統(tǒng)用藥、呼吸系統(tǒng)用藥、抗腫瘤藥，其中抗感染藥引起的ADR最多(52.87%)?？垢腥舅幹蓄^孢菌素類、大環(huán)內酯類是主要因素，與文獻[4，6-7]結果基本一致。分析其原因可能與兒童的免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，易受病原微生物的侵襲和感染，促使抗感染藥廣泛使用有關[8]。建議在使用抗感染藥時，需注意以下幾點；(1)詳細詢問患兒用藥史、過敏史，對患兒身體各項指標進行全面評估；(2)醫(yī)護人員應了解藥物的常見ADR，掌握合理的給藥時間、滴速、劑量、給藥途徑等注意事項，特別是應根據兒童病情嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，正確合理選擇抗感染藥，必要時采用個體化給藥方案，預防藥物ADR的發(fā)生；(3)在輸液時，護士應隨時監(jiān)護患兒狀況，特別是輸液初期，若發(fā)生ADR應立即處理。

3.3 給藥劑型及途徑與ADR

348例兒童ADR中，給藥劑型主要為注射劑和粉針劑，主要通過靜脈滴注給藥，是造成靜脈滴注相關ADR發(fā)生率較高的主要原因[2]。為確保兒童安全用藥，醫(yī)護人員在靜脈輸注時應注意滴注速度過快、藥液濃度過高、不溶性微粒超標等問題。根據衛(wèi)計委發(fā)布的合理用藥十大核心信息，堅持按“能口服不肌肉注射，能肌肉注射不靜脈注射”原則用藥[9]。

3.4 發(fā)生時間及累及系統(tǒng)/器官與ADR

348例兒童ADR發(fā)生時間主要在用藥后2 d內，臨床醫(yī)護人員在用藥后2 d內，應密切觀察ADR發(fā)生情況。兒童ADR主要累及皮膚及其附件和胃腸系統(tǒng)[6-10]。累及多個系統(tǒng)/器官的ADR易與其原有基礎疾病區(qū)分，表現直觀且不需要醫(yī)學輔助檢查，易被醫(yī)護人員及家屬發(fā)現[11]。對于新的/嚴重的兒童ADR，要加強兒童ADR監(jiān)測，及時上報相關部門；藥品監(jiān)管部門應對兒童ADR進行監(jiān)測與分析，及時發(fā)現用藥中存在的問題，修訂和完善兒童藥品的使用說明書，為兒童安全用藥提供實質性保障[12]。

3.5 藥學部降低ADR的措施

我院藥學部正在擴充臨床藥師隊伍，培養(yǎng)藥師向臨床轉型，實行對住院患者全程化的藥學監(jiān)護，特別是兒童、老年人、肝腎功能不全等特殊用藥群體，實現全覆蓋的藥學服務模式，即從患者入院進行用藥教育，在院進行用藥監(jiān)測，出院進行用藥與生活指導，并針對發(fā)生嚴重ADR的患者進行跟蹤回訪。同時，臨床藥師針對兒童ADR的特點，定期匯總ADR發(fā)生頻次高的藥品，組織藥師和護士學習相關藥學知識、監(jiān)護要點、對患者宣教要點，警惕ADR的發(fā)生，降低ADR的發(fā)生率。

Pareto最優(yōu)分析，是從大量數據中找出主要因素，并分析出主要矛盾的方法[13]。采用Pareto最優(yōu)分析法，找出我院引發(fā)兒童ADR的規(guī)律及特點，為臨床提供參考，從而盡量減少和避免兒童ADR的發(fā)生，為兒童安全用藥提供保障。