陳白浪 黃志勇 張莉

【摘要】 目的：探討雜交手術(shù)與孫氏手術(shù)治療A型夾層的臨床療效和安全性。方法：計(jì)算機(jī)檢索美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)圖書館（PubMed）、Cochrane圖書館（CL）、生物醫(yī)學(xué)與藥理文摘數(shù)據(jù)庫(kù)（EMBASE數(shù)據(jù)庫(kù)）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，以“雜交手術(shù)、孫氏手術(shù)、A型夾層”為檢索詞，檢索范圍為建庫(kù)至2020年2月，采用STATE軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入11篇文獻(xiàn)報(bào)道，2 363例患者。Meta分析顯示，2種手術(shù)方式在死亡率、ICU住院時(shí)間、腎相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率方面相當(dāng)（P>0.05），雜交手術(shù)組在手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、肺部、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率方面小于孫氏手術(shù)（P<0.05）。結(jié)論：雜交手術(shù)較孫氏手術(shù)能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，更加減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于大部分文獻(xiàn)在患者選擇上存在一定的偏倚（雜交手術(shù)患者年齡更大，合并癥更多），雜交手術(shù)能否提高患者生存率還需要以后更多隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

【關(guān)鍵詞】 雜交手術(shù) Meta分析 孫氏手術(shù)

Meta-analysis of Clinical Efficacy of Hybrid Surgery and Suns Surgery in the Treatment of Type A Dissection/CHEN Bailang， HUANG Zhiyong， ZHANG Li. //Medical Innovation of China， 2021， 18（01）： -132

[Abstract] Objective： To systematically assess the clinical efficacy and safety of hybrid surgery and Suns surgery in the treatment of type A dissection.Method： The PubMed， Embase， Cochrane library， CNKI， Wanfang were retrieved by computer. The valid data was selected and compared using STATE 12.0 software.Result： A total of 11 articles were included， with a total of 2 363 patients. Meta-analysis showed that compared with Suns group， operation time， extracorporeal circulation time， postoperative time， lung， neurological complications were significantly lower in Hybrid group （P<0.05）. There were no significant differences in Mortality rate， ICU time， and renal dialysis rate between the two groups（P>0.05）. Conclusion： Hybrid surgery has many advantages compare with Sun's surgery. Since most of the literature has a certain bias in patient selection （hybrid surgery patients are older and have more comorbidities）， whether hybrid surgery can improve patient survival needs more randomized controlled studies in the future.

[Key words] Hybrid surgery Meta-analysis Suns surgery

First-authors address： The Seventh Affiliated Hospital， Sun Yat-sen University， Shenzhen 518000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.01.032

對(duì)于主動(dòng)脈A型夾層的患者，目前我國(guó)應(yīng)用較多的以孫氏手術(shù)為代表，利用遠(yuǎn)端象鼻支架技術(shù)，能夠更加廣泛的消除遠(yuǎn)端夾層病變。不僅如此，還為二期手術(shù)封閉遠(yuǎn)端夾層提供錨定區(qū)，方便二期手術(shù)的進(jìn)行[1]。然而孫氏手術(shù)仍然不可避免需要深低溫停循環(huán)，手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多。新的技術(shù)，雜交手術(shù)的出現(xiàn)，通過(guò)去分支化，使分支血管轉(zhuǎn)流，再置入人工血管支架，創(chuàng)傷及技術(shù)難度得到了大幅度降低，克服了深低溫停循環(huán)及介入治療近端錨定區(qū)不足的缺陷[2-3]。但在病變血管內(nèi)放支架，易引發(fā)貼壁不牢，遠(yuǎn)期內(nèi)漏的風(fēng)險(xiǎn)。本文收集相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)孫氏手術(shù)及雜交手術(shù)治療A型夾層的療效進(jìn)行Meta分析，來(lái)評(píng)估兩者治療A型夾層的優(yōu)劣，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究文獻(xiàn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型：對(duì)照研究;（2）對(duì)象：所有患者術(shù)前經(jīng)過(guò)主動(dòng)脈CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查診斷為A型夾層;（3）干預(yù)措施：孫氏手術(shù)或去分支雜交手術(shù)治療;（4）提供結(jié)局指標(biāo);（5）對(duì)同一單位或同一作者發(fā)表的僅采用最大樣本量。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表者;（2）研究類型為非對(duì)照研究;（3）提供信息量不足者。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)檢索 （1）文獻(xiàn)均采用計(jì)算機(jī)檢索。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括：美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)圖書館 （PubMed），Cochrane圖書館（CL），生物醫(yī)學(xué)與藥理文摘數(shù)據(jù)庫(kù)（EMBASE數(shù)據(jù)庫(kù)），中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。（2）檢索詞：中文檢索詞為孫氏手術(shù)、雜交手術(shù)、A型夾層。孫氏手術(shù)英文檢索詞為：Suns operation，Suns procedure，Stented Elephant Trunk，F(xiàn)rozen elephant trunk。去分支雜交手術(shù)英文檢索詞為：hybrid aortic arch debraching procedure。A型夾層英文檢索詞為：Stanford type I dissection。夾層主題詞Aneurysm， Dissecting。自由詞為：Dissecting Aneurysm;Aneurysms， Dissecting;Dissecting Aneurysms;Dissection，Blood Vessel;Blood Vessel Dissection;Aortic Dissection;Aortic Dissections;Dissection， Aortic;Dissections， Aortic。（3）檢索年限為建庫(kù)至2020年2月。由2位獨(dú)立研究人員分別篩選、確定納入，如遇分歧通過(guò)討論解決，必要時(shí)征求第三方意見(jiàn)決定文獻(xiàn)是否納入。

1.2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的文獻(xiàn)均為病例對(duì)照研究，采用兩人獨(dú)立運(yùn)用紐卡斯?fàn)枴滋A量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)[4]，如有分歧由第三方進(jìn)行評(píng)價(jià)后討論決定，納入文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚采用漏斗圖評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)時(shí)間;（2）體外循環(huán)時(shí)間;（3）ICU時(shí)間;（4）術(shù)后住院時(shí)間;（5）死亡率;（6）二次開(kāi)胸手術(shù);（7）肺部相關(guān)并發(fā)癥;（8）腎相關(guān)并發(fā)癥;（9）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用State軟件進(jìn)行Meta分析，二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（odds ratio，OR）及其95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，連續(xù)性變量用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）作為合并統(tǒng)計(jì)量，計(jì)算95%可信區(qū)間。首先評(píng)估納入研究文獻(xiàn)的異質(zhì)性，當(dāng)各研究具有一致性時(shí)（I2<50%）采用固定效應(yīng)模型;當(dāng)各研究存在異質(zhì)性時(shí)（I2>50%）采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并進(jìn)一步采用亞組分析或敏感性分析對(duì)異質(zhì)性的來(lái)源進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索 初篩獲得635篇文獻(xiàn)研究，最終納入11篇文獻(xiàn)[5-15]，均為臨床病例對(duì)照研究，共2 363例患者（雜交手術(shù)組488例，孫氏手術(shù)組1 875例）。文獻(xiàn)檢索過(guò)程見(jiàn)圖1。納入文獻(xiàn)的一般情況及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表1。

2.2 Meta分析

2.2.1 手術(shù)時(shí)間 5篇文獻(xiàn)[5，8-9，12-13]報(bào)道了雜交手術(shù)組（n=229）和孫氏手術(shù)組（n=1064）的手術(shù)時(shí)間，Meta分析森林圖顯示，異質(zhì)性檢驗(yàn)P>0.05，I2=18.1%，結(jié)果顯示各項(xiàng)研究不存在異質(zhì)性。雜交組的手術(shù)時(shí)間短于孫氏手術(shù)組[WMD=-0.42，95%CI（-0.63，-0.21），P<0.05]。見(jiàn)圖2。

2.2.2 體外循環(huán)時(shí)間 8篇文獻(xiàn)[5-6，8-9，11-12，14-15]報(bào)道了雜交手術(shù)組（n=403）和孫氏手術(shù)組（n=1 788）的手術(shù)時(shí)間，Meta分析森林圖顯示，異質(zhì)性檢驗(yàn)P>0.05，I2=38.0%，結(jié)果顯示各項(xiàng)研究不存在顯著異質(zhì)性。采用固定效應(yīng)模型。雜交組的體外循環(huán)時(shí)間短于孫氏手術(shù)組[WMD=-60.2，（95%CI：-65.77，-54.64），P<0.05]。見(jiàn)圖3。

2.2.3 ICU住院時(shí)間 10篇文獻(xiàn)[5-6，8-15]報(bào)道了雜交手術(shù)組（n=443）和孫氏手術(shù)組（n=1825）的手術(shù)時(shí)間，Meta分析森林圖顯示，異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.05，I2=99.5% ，結(jié)果顯示各項(xiàng)研究存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。雜交組的ICU住院時(shí)間與孫氏手術(shù)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-1.35，95%CI（-2.85，0.16），P>0.05]。見(jiàn)圖4。

2.2.4 術(shù)后住院時(shí)間 2篇文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道了雜交手術(shù)組（n=41）和孫氏手術(shù)組（n=90）的住院時(shí)間，Meta分析森林圖顯示，異質(zhì)性檢驗(yàn)P>0.05，I2=14.0%，結(jié)果顯示各項(xiàng)研究無(wú)明顯異質(zhì)性。采用固定效應(yīng)模型。雜交組的體外循環(huán)時(shí)間短于孫氏手術(shù)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-6.90，95%CI（-10.42，-3.39），P<0.05]。見(jiàn)圖5。

2.2.5 死亡率 11篇文獻(xiàn)[5-15]報(bào)道了兩種手術(shù)后死亡率的情況，各研究結(jié)果有異質(zhì)性（I2=68.4%，P<0.05），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。雜交手術(shù)組的二次手術(shù)與孫氏組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.17，95%CI（0.81，1.69），P>0.05]，見(jiàn)圖6a。敏感性分析發(fā)現(xiàn)林浩等[11]文獻(xiàn)差異較大，去掉該文獻(xiàn)后，結(jié)果無(wú)異質(zhì)性（I2=0%，P>0.05），雜交手術(shù)組的二次手術(shù)與孫氏組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.66，95%CI（0.41，1.06），P>0.05]，見(jiàn)圖6b。雜交手術(shù)與孫氏手術(shù)患者選擇上是否有差異分為兩亞組進(jìn)行分析，A組：孫氏手術(shù)組與雜交手術(shù)組患者選擇無(wú)差異（圖6c），敏感性分析結(jié)果無(wú)異質(zhì)性（I2=0%，P>0.05），雜交手術(shù)組的二次手術(shù)與孫氏組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.44，95%CI（0.08，2.32），P>0.05]。B組：孫氏手術(shù)組與雜交手術(shù)組患者年齡更大（圖6d），敏感性分析結(jié)果有異質(zhì)性（I2=76.4%，P<0.05），比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.24，95%CI（0.85，1.82），P>0.05]。

2.2.6 二次開(kāi)胸手術(shù) 8篇文獻(xiàn)[5-9，11-13]報(bào)道了兩種手術(shù)后二次開(kāi)胸手術(shù)的情況。各研究結(jié)果無(wú)異質(zhì)性（I2=0%，P>0.05），采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)。雜交手術(shù)組的二次開(kāi)胸手術(shù)率與孫氏組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[OR=1.28，95%CI（0.77，2.13），P>0.05]。見(jiàn)圖7。

2.2.7 肺部相關(guān)并發(fā)癥 8篇文獻(xiàn)[5-10，13，15]報(bào)道了兩種手術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥的情況。各研究結(jié)果無(wú)異質(zhì)性（I2=0%，P>0.05），采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)。雜交手術(shù)組的肺部并發(fā)癥情況較孫氏組少，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.56，95%CI（0.40，0.81），P<0.05]。見(jiàn)圖8。

2.2.8 腎相關(guān)并發(fā)癥 7篇文獻(xiàn)[5，7，9，11-13，15]報(bào)道了兩種手術(shù)后腎需要透析的情況，各研究結(jié)果無(wú)異質(zhì)性（I2=0%，P>0.05），采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)，雜交手術(shù)組的腎透析情況較孫氏組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.03，95%CI（0.70，1.51），P>0.05]，見(jiàn)圖9a。對(duì)于腎功能不全患者有3篇文獻(xiàn)[5，9，11]報(bào)道，各研究結(jié)果無(wú)異質(zhì)性（I2=0%，P>0.05），比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.89，95%CI（0.51，1.54），P>0.05]，見(jiàn)圖9b。

2.2.9 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 10篇文獻(xiàn)[5-13，15]報(bào)道了兩種手術(shù)后腎需要透析的情況。各研究結(jié)果無(wú)異質(zhì)性（I2=0%，P>0.05），采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)。雜交手術(shù)組的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥較孫氏組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.57，95%CI（0.40，0.83），P<0.05]。見(jiàn)圖10。

2.3 偏倚分析 對(duì)納入文獻(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥繪制漏斗圖，未發(fā)現(xiàn)明顯偏倚，見(jiàn)圖11。

3 討論

目前治療主動(dòng)脈A型夾層主要以孫氏手術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，全弓置換加遠(yuǎn)端支架象鼻的方式，因再次手術(shù)率低等優(yōu)勢(shì)[16]，被廣泛用于臨床，已成為治療累及弓部的主動(dòng)脈夾層的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。由于其手術(shù)當(dāng)中需要深低溫停循環(huán)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量大等缺點(diǎn)，使得患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。為了進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)時(shí)間，隨著介入支架的發(fā)展，開(kāi)始將開(kāi)放手術(shù)與介入手術(shù)相結(jié)合，因此雜交手術(shù)得以出現(xiàn)。弓部去分支的方式聯(lián)合介入腔內(nèi)支架，大大縮短了手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)傷。因此目前逐漸開(kāi)始應(yīng)用于A型夾層患者，由于此手術(shù)需要雜交手術(shù)室進(jìn)行，因此限制了其發(fā)展。目前對(duì)于A型夾層患者，筆者選擇雜交手術(shù)方式，還是繼續(xù)應(yīng)用較成熟的孫氏手術(shù)方式仍然存在很大的爭(zhēng)議。

以往有研究認(rèn)為孫氏手術(shù)死亡率較高，結(jié)果不理想，且孫氏手術(shù)排除了20%～40%的高齡或高?；颊遊17]。一項(xiàng)納入了1279例行孫氏手術(shù)患者的研究顯示，患者早期死亡率為9.2%，總體死亡率（≥1年）為13.0%[18]，明顯高于朱俊明等[19]研究結(jié)果。本研究收集的資料，大部分文獻(xiàn)當(dāng)中行雜交手術(shù)的患者，年齡較孫氏手術(shù)大，及術(shù)前合并癥也較孫氏多，考慮到雜交手術(shù)危險(xiǎn)因素較孫氏手術(shù)多，死亡率并沒(méi)有明顯差異，側(cè)面反映出雜交手術(shù)的安全性。當(dāng)然未來(lái)需要兩者之間更多的隨機(jī)對(duì)照研究，納入同樣的患者進(jìn)行比較。

本研究表明，雜交手術(shù)的手術(shù)時(shí)間，體外循環(huán)時(shí)間均較孫氏手術(shù)少，提示雖然雜交手術(shù)需要先行去分支再介入兩個(gè)步驟進(jìn)行，對(duì)于有雜交手術(shù)室的大型醫(yī)院，兩個(gè)階段可以同個(gè)手術(shù)室進(jìn)行，且由于不需要全弓置換，不僅減少了過(guò)多的組織分離，還減少了縫合時(shí)間及止血時(shí)間，第二步支架的放置相對(duì)簡(jiǎn)單，因而可以大大縮短手術(shù)及體外循環(huán)時(shí)間。研究表明，體外循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)是心臟手術(shù)后ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)及肺部感染率升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]。本研究?jī)烧逫CU住院時(shí)間納入的文獻(xiàn)異質(zhì)性較大，結(jié)論不可靠，敏感性分析發(fā)現(xiàn)各個(gè)研究相互之間也存在較大異質(zhì)性?？紤]與不同醫(yī)院之間的ICU及術(shù)后管理團(tuán)隊(duì)技術(shù)參差不齊有關(guān)，導(dǎo)致患者在術(shù)后出現(xiàn)較大差別的ICU住院時(shí)間。但在肺部并發(fā)癥方面，雜交手術(shù)肺部相關(guān)并發(fā)癥較孫氏手術(shù)少，可能與住院時(shí)間及體循環(huán)時(shí)間的減少降低了炎癥因子釋放有關(guān)。

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是主動(dòng)脈夾層術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，致使術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)及死亡率增高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。多項(xiàng)研究顯示，雜交手術(shù)、孫氏手術(shù)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[21-22]。本研究顯示雜交手術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥較孫氏手術(shù)更少，僅有2篇文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道了術(shù)后住院時(shí)間，提示雜交手術(shù)患者較孫氏手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)更快。與雜交手術(shù)患者創(chuàng)傷更小有很大的關(guān)系。在死亡率及二次手術(shù)開(kāi)胸上無(wú)明顯差異，考慮到孫氏手術(shù)雖然創(chuàng)傷大，但目前應(yīng)用較雜交手術(shù)更為成熟，且孫氏手術(shù)較雜交手術(shù)能夠更完全的解決病變血管問(wèn)題，雜交手術(shù)雖然較孫氏手術(shù)減少創(chuàng)傷，但不可避免地存在殘留病變血管，且存在支架、移位內(nèi)漏等風(fēng)險(xiǎn)，各文獻(xiàn)報(bào)道孫氏手術(shù)二次手術(shù)原因主要為出血，胸骨愈合延遲。提示孫氏手術(shù)雖然創(chuàng)傷大，但是在細(xì)心止血，術(shù)中包裹人工血管等操作下，術(shù)后大出血風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有較雜交手術(shù)高。因此兩者在術(shù)后死亡率及二次手術(shù)開(kāi)胸率上無(wú)明顯差異。腎功能異常及腎透析方面兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示腎功能的損害主要因素可能與原發(fā)病有關(guān)，與手術(shù)風(fēng)方式關(guān)系不大。

本篇Meta分析有一定局限性，首先，筆者納入的文獻(xiàn)以中國(guó)人發(fā)表的為主，地域及人群方面存在一定的偏倚。選擇患者方面，雜交手術(shù)組選擇患者年齡更大，合并癥更多，存在選擇偏倚，未來(lái)需要更多隨機(jī)對(duì)照研究使結(jié)論更加可靠。納入的病例對(duì)照試驗(yàn)為回顧性試驗(yàn)，相關(guān)數(shù)據(jù)不排除有重疊的可能，可能影響分析結(jié)果。另外，文獻(xiàn)的研究年限有些年限較早，對(duì)手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)方面等都可能不一樣，不同外科醫(yī)生所做的手術(shù)療效有可能也不一樣，這些都會(huì)導(dǎo)致文獻(xiàn)有異質(zhì)性。

綜上所述，筆者認(rèn)為雜交技術(shù)治療A型夾層在減少手術(shù)時(shí)間，減輕炎癥因子釋放及術(shù)后并發(fā)癥等方面較孫氏手術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)，從而能夠減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但雜交手術(shù)并沒(méi)有降低患者死亡率。雖然雜交技術(shù)具有很多優(yōu)勢(shì)，但是該手術(shù)方式有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，從臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，雜交技術(shù)有其局限性：（1）雜交手術(shù)需要健康的錨定區(qū)，對(duì)于廣泛病變的患者不適用;（2）對(duì)于遺傳性疾病，如馬凡綜合征，存在主動(dòng)脈廣泛病變可能，雜交手術(shù)往往也不適用。為了徹底解決患者病變血管，因此目前還是以孫氏手術(shù)應(yīng)用較多，對(duì)于雜交手術(shù)主要用于年齡較大，合并癥較多患者。雜交手術(shù)條件要求較高，需要雜交手術(shù)室，很多醫(yī)院不具備，因此不利于推廣。關(guān)于該方面的研究比較少，國(guó)內(nèi)也只有少數(shù)心臟中心、大型三甲醫(yī)院開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，故仍有許多需要提高的地方。隨著支架的不斷改進(jìn)，新技術(shù)、新方法的出現(xiàn)，設(shè)備的日益更新，相信雜交技術(shù)的應(yīng)用會(huì)越來(lái)越廣。

參考文獻(xiàn)

[1] Shrestha M，F(xiàn)leissner F，Ius F，et al.Total aortic arch replacement with frozen elephant trunk in acute type A aortic dissections： are we pushing the limits too far？[J].Eur J Cardiothorac Surg， 2015， 47（2）：361-366.

[2] Chung C，F(xiàn)remed D，Han D，et al. Update on the use of abdominal and thoracic endografts for treating aortic aneurysms[J]. Expert Review of Medical Devices， 2016.

[3] Total aortic arch replacement： A comparative study of zone 0 hybrid arch exclusion versus traditional open repair[J]. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery， 2015， 150（6）：1591-1600.

[4]吳泰相，劉關(guān)鍵，趙娜，等. 觀察性研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta-分析的方法[J]. 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志， 2004， 4（5）：337-341.

[5]董帥，鄢光華，劉瑞生，等.比較孫氏手術(shù)與去分支化雜交手術(shù)治療急性Ⅰ型主動(dòng)脈夾層的療效[J].國(guó)際心血管病雜志，2019，46（3）：159-163.

[6]趙應(yīng)錄，王瑋璠，王煒等.兩種術(shù)式治療 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層的病例對(duì)照研究[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2019，26（7）：664-669.

[7]程行東.去分支雜交手術(shù)與孫氏手術(shù)治療StanfordA型主動(dòng)脈夾層的療效比較及術(shù)后并發(fā)癥分析[D].鄭州：鄭州大學(xué)，2019.

[8] Mingjia Ma，Xin Feng，Jing Wang，et al.Acute Type I aortic dissection： a propensity-matched comparison of elephant trunk and arch debranching repairs[J].Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery，2018，26（2）：183-189.

[9] Liang Zhang，Cuntao Yu，Xiubin Yang，et al.Hybrid and frozen elephant trunk for total arch replacement in DeBakey type I dissection[J].Thorac Cardiovasc Surg，2019，158（5）：1285-1292.

[10]王晶.Ⅱ型雜交手術(shù)在主動(dòng)脈夾層治療中的應(yīng)用分析（附41例臨床病例分析）[D].武漢：華中科技大學(xué)，2013.

[11]林浩.“一站式”雜交全主動(dòng)脈弓修復(fù)術(shù)與全弓替換+支架象鼻手術(shù)在治療DebakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層中期療效對(duì)比研究[D].北京：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，2018.

[12]王瑋璠，徐旭，王煒，等.Stanford A型主動(dòng)脈夾層復(fù)合手術(shù)與主動(dòng)脈弓置換支架“象鼻”手術(shù)的療效對(duì)比[J].中華胸心血管外科雜志，2019，35（2）：99-101.

[13]龔昆梅，常謙，王昆華，等.全弓置換加支架象鼻術(shù)與復(fù)合全主動(dòng)脈弓置換術(shù)治療Stanford A型夾層的對(duì)照研究[J].中華普通外科雜志，2015，30（12）：941-944.

[14]魏以楨，常謙，于存濤，等.一期“雜交”手術(shù)主動(dòng)脈弓替換及早期隨訪結(jié)果[J].中華胸心血管外科雜志，2011，27（6）：342-344.

[15]劉鵬紅.雜交手術(shù)在主動(dòng)脈弓部疾病中的應(yīng)用以及與傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后及中期比較[D].北京：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，2016.

[16] Shrestha M，F(xiàn)leissner F，Ius F，et al.Total aortic arch replacement with frozen elephant trunk in acute type A aortic dissections： are we pushing the limits too far？[J].Eur J Cardiothorac Surg，2015，47（2）：361-366.

[17] Pérez M A，Coto J M L， Madrazo J A D C，et al.Debranching aortic surgery[J].Journal of Thoracic Disease，2017，9（6）：465-477.

[18] Takagi H，Umemoto T.A Meta-Analysis of Total Arch Replacement With Frozen Elephant Trunk in Acute Type A Aortic Dissection[J].Vascular and Endovascular Surgery，2016，50（1）：33-46.

[19]朱俊明，孫立忠，趙海鵬，等.孫氏手術(shù)在復(fù)雜主動(dòng)脈夾層中的應(yīng)用[J].中華胸心血管外科雜志，2013，29（10）：581-584.

[20]生偉，池一凡，牛兆倬，等.急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2016，23（5）：434-439.

[21] Ma M，F(xiàn)eng X，Wang J，et al.Acute Type I aortic dissection： a propensity-matched comparison of elephant trunk and arch debranching repairs[J].Interactive Cardiovascular & Thoracic Surgery，2017，26（2）：183-189.

[22] Smith H N，Boodhwani M，Ouzounian M， et al. Classification and outcomes of extended arch repair for acute Type A aortic dissection：a systematic review and meta-analysis[J].Canadian Journal of Cardiology，2016，32（10）：189.

（收稿日期：2020-05-12） （本文編輯：周亞杰）