王麗

【摘要】 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）于近年正風(fēng)靡全球，成為引領(lǐng)臨床醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的新標(biāo)桿。ERAS其內(nèi)涵是遵循外科手術(shù)的基本原則基礎(chǔ)，按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行整合圍手術(shù)期的優(yōu)化處理措施，達(dá)到減輕患者心理和生理上的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少能量損耗，從而促進(jìn)術(shù)后早期恢復(fù)的目的。剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科最常見的手術(shù)方式，是處理高危妊娠和異常分娩的重要手段。自近年國家實(shí)施“二孩”政策之后，瘢痕子宮再次懷孕的產(chǎn)婦日益增多。由于瘢痕子宮的手術(shù)難度加大，其手術(shù)安全性及不良妊娠結(jié)局一直引起臨床高度關(guān)注。因此如何選擇科學(xué)的圍手術(shù)期方式成為產(chǎn)科醫(yī)學(xué)工作者的研究熱點(diǎn)。目前ERAS在外科手術(shù)領(lǐng)域中的安全性、可靠性和有效性已是有目共睹。將ERAS應(yīng)用于瘢痕子宮的圍手術(shù)期，通過對相關(guān)措施進(jìn)行創(chuàng)新，確保受術(shù)者享受到目前最先進(jìn)的醫(yī)學(xué)與護(hù)理技術(shù)，從而能舒適且安全地度過圍手術(shù)期。本文結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)就快速康復(fù)外科理念的特點(diǎn)及目前在二次剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行簡要綜述。

【關(guān)鍵詞】 快速康復(fù)外科 再次剖宮產(chǎn)手術(shù) 瘢痕子宮

[Abstract] With the continuous progress of modern medicine， the enhanced recovery after surgery （ERAS） has become a global trend in recent years， which has become a new benchmark for the development of clinical medical technology. ERAS is the connotation of following the basic principles of surgery and integrating the optimal treatment measures in the perioperative period according to evidence-based medical evidence， so as to reduce the psychological and physiological traumatic stress response of patients and reduce energy loss， thus promoting the early postoperative recovery. Cesarean section is the most common operation in obstetrics and is an important means to deal with high-risk pregnancy and abnormal delivery. Since the implementation of the “two-child” policy in recent years， the number of pregnant women with scarred uteruses has been increasing. Due to the difficulty of scar uterus operation， the safety and adverse pregnancy outcomes of scar uterus operation have been highly concerned in clinic. Therefore， how to choose a scientific perioperative mode has become a hot research topic for obstetrics medical workers. ERASsafety， reliability and effectiveness in the field of surgery are now obvious. ERAS is applied to the perioperative period of scar uterus， and relevant measures are innovated to ensure that the recipient can enjoy the most advanced medical and nursing technology so as to comfortably and safely pass the perioperative period. In this paper， the characteristics of the concept of rapid rehabilitation surgery and its application in the second cesarean section were briefly reviewed based on the relevant literature at home and abroad.

[Key words] Enhanced recovery after surgery Secondary cesarean section Scarred uterus

First-authors address： No. 2 Peoples Hospital of Beihai City， Beihai 536000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.09.045

近年來，社會的發(fā)展讓醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)也得到飛速的發(fā)展與進(jìn)步，產(chǎn)科技術(shù)的安全性正日益提高，使妊娠婦女在分娩方式上有了更多的選擇。但剖宮產(chǎn)手術(shù)仍是婦產(chǎn)科臨床處理異常分娩、搶救母兒生命的有效方式[1]。據(jù)相關(guān)資料報(bào)道，目前剖宮產(chǎn)率在我國已達(dá)34.9%[2]。特別是國家實(shí)施“二孩”生育政策之后，二次妊娠特別是瘢痕子宮行二次剖宮產(chǎn)手術(shù)率不斷上升。對于瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦而言，因有過剖宮產(chǎn)手術(shù)史，為此其圍術(shù)期管理難度與危險(xiǎn)性均有所加大。有研究報(bào)道圍術(shù)期患者管理及并發(fā)癥的處理是決定手術(shù)患者預(yù)后的要素之一[3]，剖宮產(chǎn)手術(shù)也不例外。為了提高母嬰安全系數(shù)，如何讓分娩更安全、更科學(xué)成為了產(chǎn)科醫(yī)學(xué)工作者研究與關(guān)注的熱點(diǎn)。ERAS是指在圍術(shù)期通過外科、麻醉、護(hù)理等多模式、多學(xué)科協(xié)作（multidisciplinary team，MDT）的方式[4]，采取具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，達(dá)到減少手術(shù)造成的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)患者快速康復(fù)的目的[5]。有學(xué)者認(rèn)為，盡管ERAS不屬于手術(shù)方式，只屬于新型的圍手術(shù)期處理程序[6]。然而ERAS以其創(chuàng)新的手術(shù)模式，改變了以往傳統(tǒng)的圍手術(shù)期方式，讓產(chǎn)婦享受到國際上較為先進(jìn)的醫(yī)學(xué)與護(hù)理服務(wù)，并能舒適快速地度過整個(gè)剖宮產(chǎn)的圍手術(shù)期。至今ERAS在外科手術(shù)領(lǐng)域中所顯示出的安全性、可靠性和有效性已是有目共睹，成為了引領(lǐng)臨床醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的新標(biāo)桿。本院將ERAS應(yīng)用于瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦中，通過制定成嚴(yán)格有序、科學(xué)合理的干預(yù)措施，發(fā)現(xiàn)該模式確是能加快產(chǎn)婦術(shù)后的恢復(fù)，效果相當(dāng)顯著。目前雖然ERAS在我國產(chǎn)科領(lǐng)域尚未得到廣泛應(yīng)用，但筆者相信隨著國內(nèi)外對ERAS理念在臨床的應(yīng)用研究不斷深入，其在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的廣泛推廣也將勢在必行。本文結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)就ERAS理念的特點(diǎn)以及目前在二次剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行簡要綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ERAS理念的內(nèi)涵與特點(diǎn)

1.1 ERAS理念的內(nèi)涵 ERAS理念是1997年由丹麥大學(xué)的Kehlet教授提出[7]。當(dāng)時(shí)主要目的是希望通過加強(qiáng)患者的圍手術(shù)期管理，而減少手術(shù)對患者的創(chuàng)傷性刺激。在不斷的研究與應(yīng)用中，人們發(fā)現(xiàn)ERAS理念的真正內(nèi)涵就是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并能結(jié)合疾病的特點(diǎn)制定相關(guān)的圍手術(shù)期管理措施加以落實(shí)，確保達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)的效果[8]。自ERAS理念在醫(yī)學(xué)界提出之后，迅速世界上引起了轟動。使臨床不少傳統(tǒng)的圍手術(shù)期治療方案和措施得以創(chuàng)新。而我國醫(yī)學(xué)工作者也不甘示弱紛紛仿效，從黎介壽院士于2007年首次在國內(nèi)提出并引入ERAS的理念到2015年國內(nèi)成立了第一個(gè)ERAS協(xié)作組和中國ERAS第一屆學(xué)術(shù)會議舉辦[9]，標(biāo)志著我國進(jìn)入一個(gè)ERAS理念的快速推廣上升期。

1.2 ERAS的特點(diǎn) 多項(xiàng)研究證實(shí)ERAS是一種“多學(xué)科、集成化”的外科手術(shù)康復(fù)管理方法，其本身是通過集成化實(shí)施來加速患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[10]。而在這一實(shí)施過程中需要外科、護(hù)理、麻醉、營養(yǎng)、心理學(xué)等多學(xué)科之間協(xié)助共同管理，如：對患者的健康教育、術(shù)中合理的麻醉和術(shù)后的鎮(zhèn)痛、體液控制性輸液、術(shù)后不用常規(guī)放置引流管、早期腸內(nèi)營養(yǎng)和早期下床活動等[11-12]，均能體現(xiàn)出ERAS的多學(xué)科特點(diǎn)。

2 ERAS在臨床的實(shí)施效果

2.1 創(chuàng)新了二次剖宮產(chǎn)的圍手術(shù)期處理方法 以往臨床進(jìn)行手術(shù)時(shí)，一般需嚴(yán)格禁食、禁飲8 h以上[13]，這是基于傳統(tǒng)圍手術(shù)期的觀點(diǎn)：這樣是能夠避免或減少術(shù)中出現(xiàn)反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。然而ERAS理念認(rèn)為其實(shí)所有腹部手術(shù)的術(shù)前不需腸道清潔。同眾多擇期手術(shù)一樣，剖宮產(chǎn)手術(shù)也不需要術(shù)前長時(shí)間禁食，且還可于術(shù)前2 h給予產(chǎn)婦飲用特定的碳水化合物。正如樊儉等[14]研究認(rèn)為ERAS理念在剖宮產(chǎn)手術(shù)前通過縮短禁食、禁飲時(shí)間，可降低產(chǎn)婦發(fā)生低血糖和脫水的風(fēng)險(xiǎn)，以確保產(chǎn)婦能耐受麻醉及手術(shù)，并減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥。黃曉靜等[15]多位學(xué)者也證實(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)后3～6 h可飲少量溫水，術(shù)后6～12 h可進(jìn)食少量流質(zhì)，待肛門排氣后可恢復(fù)普通飲食。李艷蘭等[16]提出，剖宮產(chǎn)術(shù)后2 h若產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，吞咽正常，腸鳴音達(dá)4～5次/min，則給予溫開水50～100 mL飲用，6 h后進(jìn)流質(zhì)飲食，通氣后給予半流質(zhì)，逐漸過渡到普食。

2.2 提高患者對剖宮產(chǎn)知識掌握與了解 傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處置觀念只側(cè)重于對各種癥狀的術(shù)后護(hù)理，在一定的程度上卻忽視了患者對疾病相關(guān)知識的認(rèn)識。特別是剖宮產(chǎn)屬于一種創(chuàng)傷性外科手術(shù)，存在著對身體創(chuàng)傷大、出血量多、術(shù)后康復(fù)遲緩等手術(shù)弊端[17]，一旦干預(yù)不當(dāng)，極易發(fā)生并發(fā)癥、切口感染等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重危及產(chǎn)婦的生命健康。如傳統(tǒng)圍手術(shù)期的護(hù)理措施多以執(zhí)行醫(yī)囑內(nèi)容為主，對患者的宣教也僅僅是簡單的介紹本次手術(shù)情況，難以讓患者理解透切與之相關(guān)的健康知識。但ERAS理念非常重視患者的健康教育，在患者入院后便將健康教育內(nèi)容合理、分次、逐步傳授給患者，使患者易于掌握和深入了解，保證健康教育全面性、連續(xù)性和有效性。如向產(chǎn)婦介紹ERAS對二次剖宮產(chǎn)的整體治療方案和過程時(shí)，通過語言、文字和視頻等方式仔細(xì)介紹手術(shù)流程，特別是講解剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的各類風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)以及醫(yī)護(hù)人員對手術(shù)的處置能力，可以消除產(chǎn)婦對再次手術(shù)的恐懼、焦慮等情緒，讓產(chǎn)婦了解術(shù)后傷口、子宮等受損部位的恢復(fù)狀況，能很好地緩解患者焦慮、緊張甚至是恐懼心理。ERAS理念會讓健康宣教內(nèi)容更貼近產(chǎn)婦希望了解的知識，所以更能有效提高家屬和患者認(rèn)知度和依從性和減輕對手術(shù)的心理負(fù)擔(dān)[18]，進(jìn)而可以提高產(chǎn)婦配合度[1]。

2.3 促進(jìn)二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后快速康復(fù) 臨床發(fā)現(xiàn)，首次生產(chǎn)方式以剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束妊娠的產(chǎn)婦，當(dāng)其再次妊娠后，大多需要進(jìn)行二次剖宮產(chǎn)[19]。宋珍珍等[20]研究結(jié)果表明由于二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后感染、產(chǎn)后出血以及宮縮乏力等并發(fā)癥發(fā)生率較高，會影響產(chǎn)婦術(shù)后的康復(fù)速度。趙方等[21]就如何保障二次剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)后的安全、降低并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期病死率，是必須重視的問題。而有效的干預(yù)措施，才可促進(jìn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后早期離床活動，利于產(chǎn)后快速恢復(fù)[22]。ERAS主張術(shù)后當(dāng)日即可下床活動，尿管放置時(shí)間一般不超過24 h。所以作為產(chǎn)科醫(yī)師，在應(yīng)用ERAS時(shí)，應(yīng)鼓勵剖宮產(chǎn)術(shù)后的患者術(shù)后2 h可在床上活動，如翻身、側(cè)身半臥位等，然后再下床活動，下床活動時(shí)即可嘗試拔除尿管以減少留置導(dǎo)尿管的時(shí)間，以利于膀胱功能恢復(fù)，減少泌尿系統(tǒng)感染及尿潴留的發(fā)生。

2.4 ERAS理念在二次剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)

狀 隨著我國“二孩”政策的開放，選擇再次妊娠的育齡婦女越來越多，其中不少婦女曾有過剖宮產(chǎn)史，導(dǎo)致瘢痕子宮再次妊娠率也明顯上升。由于瘢痕子宮再次妊娠后子宮體被不斷地?fù)未?，加上瘢痕部位的子宮壁較薄且彈性差，一旦引起子宮破裂，會嚴(yán)重危及產(chǎn)婦及新生兒的健康[22]。2018年世界ERAS協(xié)會首次推出了產(chǎn)前、剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期的臨床指南[13]。使ERAS理念在剖宮產(chǎn)手術(shù)，特別是二次剖宮產(chǎn)中應(yīng)用得到了迅速推廣。邵翠華等[23]對300例選擇性二次剖宮產(chǎn)進(jìn)行ERAS組及常規(guī)組的對照研究，結(jié)果顯示ERAS組較常規(guī)組可減少術(shù)中出血量、縮短疼痛時(shí)間、提早排氣時(shí)間及下地活動時(shí)間并降低住院費(fèi)用。李蕾等[24]將ERAS在剖宮手術(shù)中應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦術(shù)后，其子宮底高度以及初次泌乳時(shí)間明顯優(yōu)于同期采用傳統(tǒng)圍術(shù)期方法的對照組，認(rèn)為快速康復(fù)理念，更有利于患者子宮收縮，縮短初次泌乳所需時(shí)間。付雪等[25]研究發(fā)現(xiàn)，ERAS能夠有效促進(jìn)產(chǎn)婦的術(shù)后康復(fù)、減少住院費(fèi)用以及并發(fā)癥發(fā)生率。薛麗麗等[26]證實(shí)ERAS能增強(qiáng)了產(chǎn)婦對治療的信心，提高了產(chǎn)婦對護(hù)理的配合度，進(jìn)而減少了產(chǎn)婦恢復(fù)所需時(shí)間，提高了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。李秤燕等[27]選取790例二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦行ERAS干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)其下床活動時(shí)間、排氣時(shí)間、泌乳時(shí)間，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于同期例采用傳統(tǒng)圍術(shù)期干預(yù)的790例（對照組）產(chǎn)婦。同時(shí)二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在接受ERAS措施后其住院時(shí)間顯著減少ERAS可以加速床位周轉(zhuǎn)，Cattin等[28]和Rousseau等[29]多項(xiàng)研究表明實(shí)施ERAS后，剖宮產(chǎn)術(shù)后第1天出院的產(chǎn)婦比例顯著上升[13]。鄔其瑋等[13]證實(shí)ERAS應(yīng)用于剖官產(chǎn)圍手術(shù)期，不僅能顯著縮短住院時(shí)間，且因早期下地活動可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少肺部并發(fā)癥及靜脈血栓形成。其理由是ERAS能充分利用醫(yī)療資源，在一定的程度上緩解醫(yī)患供需緊張的社會矛盾，其臨床效益顯著，產(chǎn)婦與家人對此滿意度高。

3 展望

ERAS的實(shí)施將傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理措施是包括禁飲禁食、置尿鼻胃管、機(jī)械性腸道準(zhǔn)備等3項(xiàng)措施廢除，取而代之的是術(shù)前口服碳水化合物，并加強(qiáng)術(shù)前心理疏導(dǎo)和健康教育，而每一項(xiàng)措施都經(jīng)過了循證醫(yī)學(xué)的驗(yàn)證。ERAS在臨床各個(gè)專科領(lǐng)域有許多共性的地方，但也有一些特異性的措施。如剖宮產(chǎn)的確有與一般手術(shù)不同之處。因?yàn)槠蕦m產(chǎn)圍手術(shù)期不僅涉及到了產(chǎn)婦本人，還涉及胎兒（新生兒），因此產(chǎn)婦的心理狀況是手術(shù)安全的重要因素之一。由于瘢痕子宮腹腔內(nèi)粘連較重，會增加了手術(shù)的難度和時(shí)間，導(dǎo)致子宮收縮乏力，從而延長產(chǎn)程時(shí)間，影響分娩結(jié)局，并引發(fā)各種產(chǎn)后并發(fā)癥[30]。因此如何確保剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全與母嬰健康一直受到臨床高度的關(guān)注。

ERAS旨在減少患者圍手術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，從而使術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，這完全符合醫(yī)、院、患三方的利益，近年來國內(nèi)不少研究結(jié)果均認(rèn)為二次剖宮產(chǎn)患者應(yīng)用ERAS安全可行，可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，正逐步被更多臨床工作者認(rèn)同。然而可以也清楚地看到，ERAS理念在二次剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期的應(yīng)用起步較晚，目前尚缺乏在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、大樣本量RCT數(shù)據(jù)支持，保障二次剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)后患者安全、降低并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期病死率，是目前臨床上必須重視的問題。雖然ERAS理念提出已達(dá)數(shù)十年，然而在具體實(shí)施過程中，筆者發(fā)現(xiàn)ERAS在二次剖宮產(chǎn)患者中應(yīng)用仍存在推廣的困難。究其原因不難發(fā)現(xiàn)有如下方面因素：（1）按ERAS理念要求，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)前2 h口服碳水化合物飲品、早期拔除尿管、術(shù)后不用肛門排氣便可經(jīng)口進(jìn)食等等措施，而這些均與傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理流程，術(shù)前經(jīng)歷較長時(shí)間的禁食、禁水等方法有所相悖。（2）當(dāng)前在二次剖宮產(chǎn)手術(shù)推廣中缺乏相關(guān)研究病例，隨之也缺乏相關(guān)的支持?jǐn)?shù)據(jù)，一定程度上影響產(chǎn)科領(lǐng)域?qū)?shí)施ERAS效果提供分析的循證證據(jù)。

經(jīng)過本項(xiàng)目的實(shí)踐之后，筆者相當(dāng)清楚要讓原有的傳統(tǒng)方法得以創(chuàng)新確仍需時(shí)日。因此ERAS在推廣實(shí)施過程中，只有當(dāng)產(chǎn)科醫(yī)學(xué)工作者加深對ERAS本質(zhì)理解，才能打破傳統(tǒng)觀念束縛，發(fā)揚(yáng)多學(xué)科協(xié)作精神，循序漸進(jìn)，逐層完善ERAS的各項(xiàng)措施;要改變目前ERAS在二次剖宮產(chǎn)手術(shù)的應(yīng)用實(shí)例少的窘境，必須要讓產(chǎn)婦明白ERAS的效果使之能配合醫(yī)務(wù)人員。只有將ERAS理念貫徹于臨床實(shí)踐當(dāng)中，才能擺脫傳統(tǒng)觀念的桎梏，才能面對困難與挑戰(zhàn)，從根本上實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)的新理念。這樣ERAS在二次剖宮產(chǎn)手術(shù)中發(fā)展前景才會有更大的平臺與空間，才會有良好的臨床效益和推廣前景。

在ERAS理念的指導(dǎo)下，應(yīng)堅(jiān)持以多學(xué)科合作為基礎(chǔ)，針對患者具體情況多模式、個(gè)體化地開展ERAS。因?yàn)閷?shí)施ERAS的目的并不僅僅是減少住院日，而是為了讓患者更加安全地接受手術(shù)，更加舒適地度過圍手術(shù)期，獲得更佳的手術(shù)效果及生活質(zhì)量。而ERAS作為一種多學(xué)科的集成創(chuàng)新技術(shù)，在臨床推廣過程中必然遇到傳統(tǒng)觀念的挑戰(zhàn)，因此需要醫(yī)務(wù)工作者具有臨床實(shí)踐的勇氣與決心，以及對醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展趨勢的敏銳觀察與判斷。減少創(chuàng)傷應(yīng)激，降低術(shù)后并發(fā)癥，才會真正達(dá)到ERAS理念的要求。

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（收稿日期：2021-01-26） （本文編輯：劉蓉艷）