寧顯賓，趙長福，朱 斌，王 雷，張忠杰，逄錦峰

(北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011)

三叉神經(jīng)痛(TN)是一種神經(jīng)病理性疼痛，號稱“天下第一痛”，給患者帶來巨大的疼痛和精神傷害，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1].國際疼痛研究協(xié)會將三叉神經(jīng)痛定義為一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)陣發(fā)性、反復(fù)發(fā)作的劇烈疼痛，多發(fā)生在三叉神經(jīng)的一支或多個分支的電擊樣、燒灼樣、刀割樣、劈裂樣的頑固性劇痛[2-3].依據(jù)數(shù)字分級法(NRS)將三叉神經(jīng)痛為10級，與癌癥晚期疼痛以及分娩時的疼痛級別并列[4].TN 的年發(fā)病率是4/10萬～5/10萬，在大多數(shù)情況下，藥物治療仍然是 TN 的首選治療方法.有研究[5]通過對15種不同藥物的隨機對照試驗，結(jié)果顯示：卡馬西平[6-9]效果最好，陽性反應(yīng)率為58%～100%，其他藥物如苯妥英鈉 、拉莫三嗪、加巴噴丁、奧卡西平[10-14]也被證實有效.然而，大多數(shù)患者因為藥物的嚴(yán)重副作用(如肝臟損傷、腎臟損傷、嗜睡、走路不穩(wěn)、嚴(yán)重的皮膚過敏等)難以應(yīng)用藥物治療，手術(shù)成為唯一可行的治療方案[15].三叉神經(jīng)球囊壓迫術(shù)具有微創(chuàng)、經(jīng)濟、安全的特點，同時能保持高治愈率和長期低復(fù)發(fā)率的臨床效果.

1 材料和方法

1.1 一般資料

選擇2017年5月—2018年6月北華大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)藥物治療失敗的頑固性三叉神經(jīng)痛患者157例，其中，男77例，女80例，患者年齡45～85歲，平均(67.3±8.1)歲，所有患者臨床隨訪時間為2 a.手術(shù)前患者狀態(tài)及三叉神經(jīng)痛的分布部位見表1～2.

納入標(biāo)準(zhǔn)：對藥物治療無效的三叉神經(jīng)痛；繼發(fā)性腫瘤導(dǎo)致的三叉神經(jīng)痛患者；拒絕開顱手術(shù)患者.

禁忌證：患者在三叉神經(jīng)分布上出現(xiàn)嚴(yán)重的感覺障礙；有全身麻醉的醫(yī)學(xué)禁忌證；孕婦；有感染跡象.

表1 患者術(shù)前狀態(tài)

表2 三叉神經(jīng)痛的分布部位

1.2 方 法

手術(shù)操作：患者行全身麻醉，氣管插管或喉罩；準(zhǔn)備一枚帶有內(nèi)芯的穿刺針，一根Fagarty球囊導(dǎo)管，1 mL注射器，1 mL造影劑，C型臂或血管剪影機(DSA).首先向Fagarty 球囊導(dǎo)管內(nèi)注入造影劑，檢查球囊的密閉性.通過C型臂或DSA裝置獲得頭顱的側(cè)面圖像，臉頰的入口位置在嘴角的外側(cè)面2.5 cm處，向上0.5 cm，用14號帶有內(nèi)芯的鈍頭穿刺針穿刺進入卵圓孔，拔出內(nèi)芯.通過穿刺針插入4號Fagarty球囊導(dǎo)管，球囊導(dǎo)管的頭端深入到麥?zhǔn)夏遥瑢?dǎo)管頭端距離針尖17 mm左右.用1 mL注射器緩慢注入0.5～1.0 mL造影劑，充盈球囊導(dǎo)管.術(shù)中球囊的形狀為典型的梨形(見圖1～2)、乒乓球拍形(見圖3)或啞鈴形狀(見圖4).

圖1 球囊在麥?zhǔn)夏覂?nèi)形狀呈現(xiàn)梨形

圖2 典型梨形形狀

圖3 乒乓球拍形狀

圖4 球囊呈啞鈴形狀

球囊的位置位于麥?zhǔn)夏覂?nèi)會出現(xiàn)梨形的影像，如果球囊不在麥?zhǔn)夏覂?nèi)會出現(xiàn)長橢圓形或錐形，需要重新調(diào)整球囊導(dǎo)管的位置.球囊的形狀和體積取決于麥?zhǔn)夏业男螤钆c容積，在頭顱側(cè)位像時，充盈的球囊絕大多數(shù)呈梨形，少數(shù)呈乒乓球拍型或啞鈴型，證實球囊位于麥?zhǔn)夏覂?nèi)[16-17].見圖1.壓迫神經(jīng)結(jié)的持續(xù)時間在2～3 min之間，壓力適中.壓力過小，術(shù)后復(fù)發(fā)的概率較大；壓力過大，術(shù)后患者面部麻木感明顯.最后回抽球囊內(nèi)的造影劑，拔除穿刺針和球囊導(dǎo)管，壓迫臉頰穿刺點3 min.

2 結(jié) 果

三叉神經(jīng)節(jié)球囊壓迫術(shù)后有148例(94%)患者疼痛即刻消失，7例(5%)患者在手術(shù)后1周內(nèi)疼痛消失，1例患者在初次術(shù)后1周后疼痛不緩解，再次行PBC手術(shù)后疼痛消失.另1例患者初次術(shù)后1周疼痛緩解50%，口服小劑量卡馬西平即可以止痛.

三叉神經(jīng)痛患者術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的手術(shù)側(cè)面部麻木感，伴有手術(shù)側(cè)咀嚼肌無力癥狀，大多數(shù)在手術(shù)后2～6月消失.12例患者出現(xiàn)三叉神經(jīng)-心臟反射反應(yīng)強烈，其中10例出現(xiàn)短暫的心動過緩，2例出現(xiàn)短暫心臟停搏(6～17 s)，均在暫時停止手術(shù)操作后恢復(fù).術(shù)后隨訪2 a，在隨訪期間，評估患者是否存在疼痛、感覺異常和其他神經(jīng)缺陷.有3例患者在12～18個月內(nèi)復(fù)發(fā)，有3例患者在19～24個月內(nèi)復(fù)發(fā)，有2例患者在24個月后復(fù)發(fā).復(fù)發(fā)的8例患者中有7例患者再次接受了PBC，手術(shù)后疼痛即刻消失.1例患者接受了藥物治療，用藥劑量相比初次球囊壓迫術(shù)前明顯減少.術(shù)后患者的面部疼痛均完全緩解，效果最佳，并且這種技術(shù)創(chuàng)傷小、成本低.

3 討 論

三叉神經(jīng)節(jié)微球囊壓迫技術(shù)最早由MULLAN[16]教授創(chuàng)立，其治療機制為傳導(dǎo)痛覺的神經(jīng)纖維較粗，對壓迫的耐受性較差，當(dāng)三叉神經(jīng)節(jié)受到壓迫之后，傳導(dǎo)痛覺的神經(jīng)纖維首先受損，失去傳導(dǎo)痛覺的功能，從而達到止痛的目的.

三叉神經(jīng)痛手術(shù)的治療方法包括微血管減壓(MVD)、三叉神經(jīng)節(jié)球囊壓迫術(shù)(PBC)、射頻消融熱凝術(shù)(RF-TR)、立體定向放射外科(SRS)和甘油神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)(GR).其中，PBC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率非常低，遠期效果滿意[17].

PBC術(shù)經(jīng)過患者患側(cè)口角穿刺，在X線引導(dǎo)下經(jīng)卵圓孔將微球囊導(dǎo)管精準(zhǔn)置入三叉神經(jīng)節(jié)附近，然后充盈微球囊，壓迫三叉神經(jīng)節(jié)2～3 min，達到阻滯疼痛的目的.該手術(shù)具有療效確切、操作簡單、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小等特點，對各種外科治療方法失敗的患者進行微球囊壓迫技術(shù)治療仍會有效.PBC術(shù)的總體有效率已經(jīng)達到90%以上，獲得疼痛長期緩解的患者可達到70%左右.絕大多數(shù)患者在手術(shù)麻醉清醒后疼痛即完全消失，因此，該技術(shù)是目前所有治療三叉神經(jīng)痛技術(shù)中效果最被肯定的技術(shù)之一.有研究[18]表明：PBC和 MVD的療效和優(yōu)越性與其他方法相似，如果考慮到開顱微血管減壓術(shù)的手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險，PBC微創(chuàng)技術(shù)具有一定優(yōu)勢.有研究[19-20]顯示：MVD的術(shù)后復(fù)發(fā)率為7%～9%，PBC術(shù)后復(fù)發(fā)率為9.6%～12.2%.此外，PBC術(shù)后復(fù)發(fā)可以重復(fù)多次手術(shù)而不會增加手術(shù)風(fēng)險，而MVD再次手術(shù)的并發(fā)癥較高，其中有0.2%～1%的死亡率.射頻消融熱凝術(shù)(RF-TR)術(shù)后會產(chǎn)生不可逆的面部麻痹、角膜感覺減退和角膜炎等風(fēng)險，立體定向放射(SRS)術(shù)后有60%～70%的高復(fù)發(fā)率，甘油神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)亦有60%的高復(fù)發(fā)率[21].PBC術(shù)創(chuàng)傷非常小，相較于顯微血管減壓術(shù)PBC術(shù)無須開顱，手術(shù)僅針對三叉神經(jīng)節(jié)，對患者的總體創(chuàng)傷很小，術(shù)后恢復(fù)快.PBC是治療藥物難治性三叉神經(jīng)痛的一個很好選擇，尤其是老年患者存在較高的開顱手術(shù)風(fēng)險，一般在術(shù)后第2日患者即可自由活動，條件允許的患者甚至可以考慮出院觀察.對于高齡、不能耐受或不愿進行顯微血管減壓術(shù)的患者，微球囊壓迫術(shù)是很好的治療選擇.