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      基于流行病學(xué)分析的優(yōu)化護(hù)理安全管理對(duì)老年髖部骨折住院患者的應(yīng)用價(jià)值

      2021-05-07 08:30:00張亞輝閆曉麗魏秀敏鹿青李媛賈一嬌王秋筠
      河北醫(yī)藥 2021年7期
      關(guān)鍵詞:髖部流行病學(xué)骨質(zhì)

      張亞輝 閆曉麗 魏秀敏 鹿青 李媛 賈一嬌 王秋筠

      隨著老齡化社會(huì)的加劇,老年髖部骨折發(fā)病率日益增高,成為我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)所面臨的主要醫(yī)療及社會(huì)問(wèn)題之一[1]。老年人一旦發(fā)生骨折,除嚴(yán)重影響生活質(zhì)量外,還出現(xiàn)高致殘率、高病死率、高手術(shù)費(fèi)用、高社會(huì)負(fù)擔(dān)等各種問(wèn)題,所以老年髖部骨折患者的預(yù)防及圍術(shù)期管理就顯得尤為重要。目前有關(guān)老年髖部骨折的流行病學(xué)、致傷因素分析等相關(guān)研究在國(guó)內(nèi)大中城市及地區(qū)均有開(kāi)展,而有關(guān)合并癥、并發(fā)癥的發(fā)生情況、發(fā)病年齡、季節(jié)分布趨勢(shì)等資料的研究,國(guó)內(nèi)外尚缺乏相關(guān)大數(shù)據(jù)的流行病學(xué)調(diào)查資料。本研究選擇2016年1月至 2019年12月我院收治的所有股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折老年住院患者,進(jìn)行大樣本的回顧性調(diào)查分析,比較其性別、年齡分布、骨折發(fā)生季節(jié)差異,分析其合并癥及并發(fā)癥的流行病學(xué)特征,力爭(zhēng)做到最大限度預(yù)防骨折發(fā)生;而對(duì)于已經(jīng)發(fā)生髖部骨折住院治療的患者,在穩(wěn)定各系統(tǒng)合并癥的基礎(chǔ)上積極采取手術(shù)治療的方法,盡快恢復(fù)老年人行動(dòng)能力,避免長(zhǎng)期臥床所導(dǎo)致的系列并發(fā)癥的發(fā)生,進(jìn)而達(dá)到降低老年髖部骨折患者致殘率和致死率的目的。通過(guò)此次流行病學(xué)資料調(diào)查,分析老年髖部骨折的高發(fā)年齡段及發(fā)病季節(jié),提高社會(huì)、親屬及照護(hù)者對(duì)高危人群及季節(jié)的管控,降低髖部骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);通過(guò)合并癥、并發(fā)癥的研究結(jié)果,結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)并發(fā)癥的研究結(jié)果,再此基礎(chǔ)上提出優(yōu)化的護(hù)理安全管理策略,進(jìn)而指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)老年髖部骨折患者進(jìn)行準(zhǔn)確全面的評(píng)估,對(duì)各系統(tǒng)并發(fā)癥的高危人群給予預(yù)見(jiàn)性、規(guī)范化的預(yù)防措施避免并發(fā)癥的發(fā)生,對(duì)已出現(xiàn)并發(fā)癥的患者通過(guò)護(hù)理干預(yù),降低相關(guān)并發(fā)癥的嚴(yán)重程度,達(dá)到最大限度控制患者并發(fā)癥的目的。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 回顧性收集河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院2016年1月至2019年12月收治的符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者,利用醫(yī)學(xué)影像計(jì)算機(jī)存檔與傳輸系統(tǒng)及病案查詢(xún)系統(tǒng),在病案室以股骨頸骨折(ICD編碼: S72.000)、股骨粗隆間骨折(ICD編碼:S72.101),進(jìn)行病案檢索,收集患者的基本信息,統(tǒng)計(jì)其性別、年齡、發(fā)病季節(jié)、骨折類(lèi)型、術(shù)前合并內(nèi)科疾病、住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況等資料。將5 046例病例根據(jù)住院時(shí)間按年度進(jìn)行發(fā)病情況統(tǒng)計(jì);按照性別分組分析發(fā)病的性別因素;將患者年齡以5歲間距制成頻數(shù)表分析各年齡段的發(fā)病情況;以季節(jié)為單位分析各季節(jié)發(fā)病情況;統(tǒng)計(jì)合并各系統(tǒng)疾病的發(fā)病情況及并發(fā)癥發(fā)生情況等。本研究已獲得河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(W2020-012-1)及所有患者的知情同意。

      1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

      1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥ 65歲,影像學(xué)檢查由骨科或放射科醫(yī)師診斷為股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折的住院患者,包括合并其他部位骨折、軟組織損傷者。

      1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①陳舊性骨折、開(kāi)放性骨折、病理性骨折(骨腫瘤、代謝性骨病等原因?qū)е?的患者;②病例資料缺失不全患者;③各種原因?qū)е碌亩喂钦刍颊?,包括傷口愈合不良和假體周?chē)钦鄣取?/p>

      1.3 質(zhì)量控制 本研究為本院3名骨科醫(yī)師、3名骨科專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員、1名影像學(xué)醫(yī)師組成數(shù)據(jù)調(diào)查小組,于調(diào)查前對(duì)參加本研究的人員進(jìn)行影像學(xué)、納入排除標(biāo)準(zhǔn)、表格錄入等內(nèi)容的培訓(xùn),要求熟練掌握調(diào)查表的填寫(xiě)及注意事項(xiàng)。首先由3名骨科醫(yī)師進(jìn)行影像學(xué)判斷,另有3名護(hù)理人員及1名影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行質(zhì)量控制,定期對(duì)閱片結(jié)果進(jìn)行抽樣檢查,以50例為1組,從中隨機(jī)抽取10例,再次進(jìn)行閱片檢查,并對(duì)錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)控檢查,將誤判、誤錄控制在1%以下,保證數(shù)據(jù)正確有效。

      2 結(jié)果

      2.1 一般情況 老年髖部骨折患者性別、年齡分布情況:本研究收集7 207例髖部骨折患者,年齡2~106歲,平均69.8歲;其中≥65歲年齡段的患者即老年患者最多,占所有患者的70.0%(5 046例)。5 046例老年髖部骨折患者,年齡65~106歲,平均年齡77.9歲。其中男性患者中65~70歲居多,為346例,占21.6%;女性患者中81~85歲患者居多,為744例,占21.6%。老年髖部患者中男性1 603例(31.8%),女性3 443例(68.2%),男性與女性患者之比為0.47∶1。不同年齡段及不同年限的男女比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.967,P=0.102;χ2=0.794,P=0.851)。見(jiàn)表1,圖1。

      表1 老年髖部骨折患者年齡及性別總體分布 例(%)

      圖1 老年髖部骨折患者性別年份分布曲線圖

      2.2 損傷相關(guān)因素分布特征

      2.2.1 骨折類(lèi)型分布:5 046例老年髖部骨折患者中股骨頸骨折2 531例(50.1%),股骨粗隆骨折2 515例(49.9%)。不同年限骨折類(lèi)型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.725,P=0.867)。見(jiàn)表2。

      表2 不同年度髖部骨折類(lèi)型比較 例(%)

      2.2.2 發(fā)病季節(jié)流行病學(xué)分布:按照中國(guó)傳統(tǒng)的天文季節(jié)與氣象學(xué)相結(jié)合的分季方法(3~5月為春季,6~8月為夏季,9~11月為秋季,12~次年2月為冬季)進(jìn)行劃分。春季發(fā)病1 160例,占23.0%,夏季發(fā)病1 267例,占25.1%。秋季發(fā)病1 361例,占27.0%,冬季發(fā)病1 258例,占24.9%。見(jiàn)表3。

      表3 不同季節(jié)流行病學(xué)分布

      2.2.3 合并慢性疾病情況:5 046例老年髖部骨折患者中,88.8%合并慢性基礎(chǔ)疾病,患病率>10%的疾病由高到低依次為:高血壓2 513例(49.8%),營(yíng)養(yǎng)不良2 059例(40.8%),腦血管疾病2 008例(39.8%),心血管疾病1 953例(38.7%),糖尿病1 156例(22.9%),電解質(zhì)紊亂954例(18.9%),骨質(zhì)疏松590例(11.7%),呼吸系統(tǒng)疾病540例(10.7%)。見(jiàn)表4。

      表4 合并慢性疾病情況

      2.2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況:5 046例老年髖部骨折住院患者中,發(fā)生各系統(tǒng)并發(fā)癥由高到低依次為:便秘(患者住院期間連續(xù)3 d未排便者視為存在便秘)2 877例(57%);雙下肢深靜脈血栓1 576例(31.2%);肺部感染 427例(8.5%);泌尿系感染101例(2%);皮膚壓力性損傷35例(0.7%)。見(jiàn)表5。

      表5 老年患者并發(fā)癥情況

      3 討論

      65周歲以上老年人群發(fā)生的髖部骨折稱(chēng)為老年髖部骨折[2],其發(fā)生率隨年齡的增加而增加,全球老年骨折病例數(shù)以每年約900萬(wàn)的數(shù)量增長(zhǎng)[3]。老年患者往往多病共存手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加,圍術(shù)期及術(shù)后病死率及致殘率較高。目前關(guān)于老年髖部骨折的流行病學(xué)、致傷因素分析等在國(guó)內(nèi)部分城市及地區(qū)略開(kāi)展,但是國(guó)內(nèi)尚缺乏大樣本的有關(guān)合并癥、并發(fā)癥發(fā)生情況、發(fā)病高危年齡、季節(jié)分布趨勢(shì)的研究數(shù)據(jù)。本文回顧性研究了近4年來(lái)老年髖部骨折住院患者的流行病學(xué)資料,并進(jìn)行了對(duì)比分析,旨在通過(guò)此次流行病學(xué)資料調(diào)查,明確老年髖部骨折的高發(fā)年齡時(shí)段及發(fā)病高危季節(jié),提高社會(huì)、親屬及照護(hù)者對(duì)高危人群的管控,降低髖部骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);通過(guò)合并癥、并發(fā)癥的研究結(jié)果,警示臨床醫(yī)務(wù)人員尤其應(yīng)該關(guān)注老年髖部骨折患者的動(dòng)態(tài)、綜合評(píng)估,提出優(yōu)化的護(hù)理安全管理策略,達(dá)到有效控制合并癥,降低并發(fā)癥的發(fā)生,最終實(shí)現(xiàn)有效降低老年髖部骨折發(fā)生率,減輕社會(huì)、家庭經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療負(fù)擔(dān)的目的。

      3.1 老年髖部骨折性別、年齡及流行病學(xué)分布特征 根據(jù)本研究發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折占所有髖部骨折患者的70.0%,老年髖部患者男性與女性患者之比為0.47∶1,女性明顯多于男性[3]。這可能是一方面男性多數(shù)長(zhǎng)期從事較多體力勞動(dòng),髖關(guān)節(jié)骨密度較同齡女性高,且骨量丟失速度較同齡女性緩慢,一般情況下不易發(fā)生髖部脆性骨折;另一方面女性絕經(jīng)后雌激素水平明顯降低,影響骨代謝,減弱了對(duì)破骨細(xì)胞的抑制作用,導(dǎo)致骨量大量丟失、骨小梁稀疏、骨強(qiáng)度減低、骨脆性增加更容易發(fā)生骨折有關(guān)。

      3.2 發(fā)病高危季節(jié)特點(diǎn) 本研究顯示秋季為老年髖部骨折發(fā)病的高危季節(jié)。劉澤民等[4]提出的髖部骨折冬季相對(duì)多發(fā),但其提出的季節(jié)分布方法與本文有差異,結(jié)果并不相悖。一方面,秋季氣溫驟然下降,容易引發(fā)原有呼吸系統(tǒng)疾患發(fā)作,有報(bào)道大約68%的慢性阻塞性肺疾病患者合并有骨質(zhì)疏松[5],而骨質(zhì)疏松往往是導(dǎo)致老年髖部骨折發(fā)生的重要原因;加之氣候變化罹患呼吸系統(tǒng)疾病患者增加,患者咳嗽、喘息等均可增加發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。而冬季天氣寒冷,老年人外出減少,雨雪天氣路面濕滑時(shí)老年人已悉知其所穿衣物較多,行動(dòng)不便且平衡控制能力下降遂減少外出,避免增加發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)。

      3.3 護(hù)理安全管理策略

      3.3.1 重視骨質(zhì)疏松早期診治:骨量丟失導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥是不可逆的生理現(xiàn)象。據(jù)報(bào)道,骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在亞洲國(guó)家,且骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折的發(fā)生率都在逐年上升[6],據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),我國(guó)60歲以上老年人骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率高達(dá)56%[7]。而目前我國(guó)全民對(duì)骨質(zhì)疏松癥的關(guān)注度不足,有些臨床醫(yī)師對(duì)其治療的重要性認(rèn)識(shí)欠缺,臨床上骨質(zhì)疏松的診斷率僅有2/3,抗骨質(zhì)疏松的治療率僅有1/4[8]。基于骨質(zhì)疏松性骨折的巨大危害,且其也是老年患者致殘和致死的主要原因之一[9],呼吁社會(huì)及衛(wèi)生系統(tǒng)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、信息等數(shù)字化平臺(tái)對(duì)全民加強(qiáng)骨質(zhì)疏松癥的宣傳教育,強(qiáng)化骨質(zhì)疏松健康管理,達(dá)到早期診斷及時(shí)治療,降低因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折發(fā)生的目的。

      3.3.2 跌倒的預(yù)防:老年髖部骨折患者中 94.9%為低應(yīng)力骨折,且隨著人口老齡化加劇,老年髖部骨折的發(fā)病率也在逐年增高[10],《中國(guó)死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)集2017》[11]結(jié)果顯示跌倒是我國(guó)老年人非故意傷害的首要死亡原因,所以預(yù)防老年人跌倒發(fā)生是降低老年髖部骨折的重要環(huán)節(jié)。老年人跌倒的發(fā)生并不純粹是一種單純的意外,部分是可以預(yù)防和控制的[12]。跌倒其患者骨質(zhì)疏松、肌力下降、體能退化、相關(guān)合并癥及并發(fā)癥、認(rèn)知異常、服用藥物,暈厥及反應(yīng)能力的降低、周?chē)h(huán)境有關(guān)[13,14],對(duì)相關(guān)因素、重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行把控可有效降低跌倒的發(fā)生。

      3.3.2.1 跌倒高危人群:①老年癡呆、腦梗后遺癥等導(dǎo)致的認(rèn)知障礙;②合并有眼科疾病影響視力;③合并有老年退行性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎;④合并房顫[15],慢阻肺等呼吸系統(tǒng)疾病[16],高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死、阿爾茨海默病和帕金森病等[17];⑤口服降壓藥、利尿藥、降糖藥、鎮(zhèn)靜安眠類(lèi)藥物、作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物等增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的藥物及多重用藥[18];⑥記憶力下降等原因?qū)е滤幬镏委熞缽男圆钫撸陨?類(lèi)患者為跌倒高危管控人群,患者出行、下地活動(dòng)時(shí)須有家人照護(hù)陪伴。

      3.3.2.2 衣著寬松、著舒適平底鞋,保證步態(tài)平穩(wěn)

      3.3.2.3 保證光線與照明充足,地面、室內(nèi)外,尤其是臥室及衛(wèi)生間、浴室[19]安裝扶手等防跌倒設(shè)施、選擇安全的交通工具、適度的肌力訓(xùn)練[20]等方面也是關(guān)注重點(diǎn),不可放松警惕。

      3.3.2.4 術(shù)后疼痛、焦慮、既往跌倒史也將增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[21],臨床應(yīng)重視是否存在這些風(fēng)險(xiǎn)因素,避免跌倒發(fā)生。

      3.3.2.5 鼓勵(lì)老年人使用跌倒風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)量表進(jìn)行自我風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[22],以提高其對(duì)跌倒的認(rèn)識(shí)及預(yù)防的重視,主動(dòng)參與到跌倒的預(yù)防中。

      總之,隨著我國(guó)人口老齡化的加劇,老年人的跌倒及跌倒后損傷帶來(lái)的負(fù)擔(dān)將會(huì)日益加重。目前我國(guó)尚未有成熟的相關(guān)產(chǎn)業(yè)可以一并解決老年人的居家改造狀況,對(duì)損傷治療后也無(wú)完善的康復(fù)期優(yōu)質(zhì)復(fù)健系統(tǒng),更無(wú)跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群多種形式詳細(xì)的健康教育及培訓(xùn)指導(dǎo),相信隨著人們對(duì)健康的重視,對(duì)生活自理要求的增加,社會(huì)及全民將會(huì)重視,跌倒發(fā)生及相關(guān)損害也將最小化發(fā)生[23]。

      3.4 合并癥的評(píng)估及并發(fā)癥的預(yù)防 老年髖部骨折患者術(shù)前常伴有全身重要臟器的功能障礙,對(duì)手術(shù)、麻醉的耐受性差,所以其術(shù)后圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率均較高。據(jù)報(bào)道,髖部骨折患者30 d和90 d內(nèi)的死亡率為分別為11%和20%,1年死亡率為22%~29%[24],2年的死亡率為47%[25]。充分重視骨折前的預(yù)防工作,是避免因“最后一次骨折”而引起系列并發(fā)癥的前提和關(guān)鍵。老年患者綜合評(píng)估貫穿于患者的整個(gè)圍術(shù)期,需要內(nèi)外科醫(yī)生、護(hù)理人員、麻醉醫(yī)生共同參與管理。另有研究顯示:老年髖部骨折后發(fā)生肺部并發(fā)癥其病死率高達(dá)61.5%,是導(dǎo)致老年髖部骨折后死亡的主要原因[26]。吸煙[27]、肺通氣異常[28]的患者為肺部感染的高危人群。在充分戒煙、控制肺部原發(fā)疾病的同時(shí),結(jié)合患者自身肺功能情況,鼓勵(lì)患者應(yīng)用相關(guān)的儀器設(shè)備進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練,遵循復(fù)合序貫排痰流程[29],可有效降低肺部感染的發(fā)生。此外,疼痛管理及下肢深靜脈血栓、便秘、泌尿系感染、皮膚壓力性損傷、傷口感染等也是威脅老年髖骨骨折患者預(yù)后的重要因素,既往已有學(xué)者進(jìn)行相關(guān)研究報(bào)道形成規(guī)范化的流程供臨床參考使用。

      3.5 營(yíng)養(yǎng)狀況是影響老年髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥及圍術(shù)期病死率重要因素[30]髖部骨折后由于分解代謝增加,飲食攝入量減少,營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化,導(dǎo)致患者體重減輕,肌肉萎縮,骨量下降等一系列問(wèn)題,對(duì)骨折術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不利影響,另外還將增加病死率和并發(fā)癥、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用等。本研究結(jié)果顯示:5 046例患者存在營(yíng)養(yǎng)不良(40.8%),所以對(duì)老年髖部骨折患者應(yīng)常規(guī)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查;對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療,并通過(guò)觀察患者并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、康復(fù)狀況等預(yù)后指標(biāo),對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持治療進(jìn)行評(píng)估和優(yōu)化,從而改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況,提高機(jī)體免疫機(jī)能,促進(jìn)臟器、組織的恢復(fù)[31]。

      中國(guó)毫無(wú)疑問(wèn)是世界上人口最多的國(guó)家, 面臨著人口老齡化逐漸加劇和人均壽命普遍延長(zhǎng)兩方面的問(wèn)題。因此,老年髖部骨折已然成為一個(gè)頭號(hào)的公共健康管理問(wèn)題。社會(huì)及照護(hù)者充分重視骨折發(fā)生前的預(yù)防工作是前提,多學(xué)科醫(yī)護(hù)集中管理診療模式在老年髖部骨折患者綜合診治及康復(fù)護(hù)理方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[32],老年髖部骨折的健康管理任重道遠(yuǎn),需要患者、家屬、廣大醫(yī)務(wù)人員、全社會(huì)的共同努力共同實(shí)現(xiàn)。

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