李芬 張慧 李毛毛

肝膽手術(shù)時間長、操作復雜，為便于術(shù)后觀察尿量和尿液顏色，及時評估患者病情，預防全麻手術(shù)后尿潴留，術(shù)后通常需要留置導尿管。導尿管留置時間長不僅引發(fā)患者下腹墜脹、疼痛，而且有統(tǒng)計顯示，導尿管留置延長1 d，導管相關(guān)性尿路感染(CAUTI)增加2%～5%。應盡早拔除導尿管，尤其是對于肝癌、膽管癌等惡性腫瘤患者，以降低留置導管帶來的額外健康風險[1]。既往常規(guī)拔管前間歇夾閉導尿管以及導管選擇、管理等缺乏可靠、明確的證據(jù)支持，本研究旨在通過查閱文獻、綜合評估，將早期拔除的最佳證據(jù)應用于肝膽外科的臨床護理實踐中，以期建立短期導尿管留置適應證及促進早期拔除的護理措施，減少非必要的置管，縮短留置時間，有效落實加速康復外科理論中的早期拔管策略，提升肝膽外科護理質(zhì)量 。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入條件：于我院肝膽外科接受手術(shù)治療的肝膽疾病患者；年齡18～60 歲；全麻手術(shù)，術(shù)后留置導尿管；患者或家屬對研究方案知情同意。排除條件：術(shù)前合并泌尿系統(tǒng)疾??；術(shù)前膀胱功能異常；合并嚴重心腦血管疾病、凝血功能異常等。選擇2018 年1 月—2020 年1 月我院190 例肝膽外科手術(shù)患者為研究對象，按照組間基本特征均衡的原則分為對照組和觀察組，每組95 例。 觀察組中男55例，女40 例；年齡27～58 歲，平均46.22±7.02 歲；疾病類型：肝細胞癌38 例，膽管癌31 例，肝膿腫8 例，胰腺疾病7 例，其他11 例。對照組中男58 例，女37 例；年齡23～55 歲，平均46.02±7.65 歲；疾病類型：肝細胞癌44 例，膽管癌26 例，肝膿腫7 例，胰腺疾病8 例，其他10 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

對照組進行常規(guī)護理。妥善固定導尿管，保持引流持續(xù)通暢，定時觀察并記錄引流液的性狀、顏色、量等，護士嚴格遵守無菌操作原則，家屬、患者注意手衛(wèi)生，及時更換引流袋，如有異常及時報告醫(yī)師給予處置。

1.2.2 觀察組

在對照組的基礎(chǔ)上，采用循證護理的思路開展護理，具體實施方法如下：

1.2.2.1 證據(jù)檢索 觀察組應用肝膽外科導尿管早期拔除的最佳證據(jù)。英文關(guān)鍵詞“Hepatobiliary surgery” “urinary catheter”“short-term indwelling”“early removal / removal /extubation”“urinary tract infection / catheter-related infection” “urinary retention”，中文關(guān)鍵詞 “肝膽外科”“導尿管”“短期留置”“早期拔除/移除/拔管”“尿路感染/導管相關(guān)感染”“尿潴留”。

1.2.2.2 文獻納入及排除條件 納入條件[2]：關(guān)于肝膽外科成年患者導尿管早期拔除的系統(tǒng)評價、臨床實踐指南、隨機對照試驗以及基于原始文獻研究的證據(jù)總結(jié)；文獻內(nèi)容完整。排除標準：無法追溯至原文獻；文獻內(nèi)容、頁碼缺失。

1.2.2.3 文獻一般情況及證據(jù)評價方法 共納入指南3 篇，系統(tǒng)評價2 篇，隨機對照試驗2 篇，證據(jù)總結(jié)1 篇。指南采用指南研究與評價工具II(AGREE II)評價[3]；系統(tǒng)評價采用系統(tǒng)評價的測評工具(AMSTAR)評價[4]，包括有無前期方案設(shè)計、是否具有可重復性等方面；隨機對照試驗采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心相關(guān)評價標準進評價[5]，包括是否隨機、是否運用盲法、是否采用分配隱藏等方面；證據(jù)總結(jié)追溯至原文獻進行評價。

1.2.2.4 證據(jù)匯總與運用

①A 級推薦，嚴格落實肝膽外科導尿管留置適應證：預計手術(shù)時間≥4 h，術(shù)中使用利尿劑且大量輸液，術(shù)中、術(shù)后需對尿量進行密切監(jiān)測，手術(shù)涉及泌尿系統(tǒng)或鄰近結(jié)構(gòu)[5]；②B 級推薦，選擇規(guī)格適宜的銀涂層全硅膠超滑抗菌導尿管[6]；③B 級推薦，篩查非計劃性導尿管拔管潛在危險因素[7]。④A 級推薦，監(jiān)測尿液pH 值，確保處于≤6.8 的安全范圍[8]；⑤B 級推薦，早期開展凱格爾運動進行膀胱功能鍛煉[9]；⑥B 級推薦，拔除尿管前給予α 受體阻滯劑[10]；⑦A 級推薦，獲得拔管指征，在膀胱自然充盈后拔除導尿管[11]。⑧B 級推薦，設(shè)立以護士為主導的拔管評估機制，直接授權(quán)分管病房的病區(qū)責任組長及責任護士，評估適應證后可將導尿管拔除[12]。

1.3 觀察指標

記錄兩組尿潴留、導管相關(guān)性尿路感染(CAUTI)發(fā)生率；尿潴留：拔除尿管后殘余尿量＞100 ml ；尿路感染：出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛等刺激癥狀，或有腎區(qū)叩痛、下腹按壓痛、伴或不伴發(fā)熱。記錄兩組導尿管留置時間、下床時間、首次自主排尿時間以及住院時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.00 統(tǒng)計學軟件， 計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗；正態(tài)分布計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，組間中位數(shù)比較進行秩和檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組CAUTI 發(fā)生率低于對照組，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,尿潴留發(fā)生率低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組尿管留置時間、下床時間、首次自主排尿時間比較

觀察組導尿管留置時間、下床時間、首次自主排尿時間均短于對照組，差異具統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表2 兩組尿管留置時間、下床時間、首次自主排尿時間比較

3 討論

留置導尿管是外科手術(shù)患者術(shù)后常規(guī)操作，但隨著加速康復外科理念的逐漸深入推廣，如何在保證安全的條件下縮短導尿管留置時間已成為肝膽外科重點關(guān)注的問題之一。報道稱，對于非泌尿系統(tǒng)手術(shù)或無泌尿疾病的外科手術(shù)患者，明確手術(shù)后如不具備持續(xù)留置導尿管的適應證時，應在術(shù)后24 h內(nèi)拔除導尿管，尤其對于那些易發(fā)生導尿管相關(guān)性感染的人群。本研究結(jié)果顯示，對照組經(jīng)過常規(guī)的術(shù)后護理，導尿管留置時間28.03±3.21 h，而觀察組留置時間僅為（20.23±2.54）h，說明導尿管早期拔除的最佳證據(jù)的應用能夠縮短肝膽外科患者術(shù)后導尿時間。本次證據(jù)總結(jié)以解決臨床實際問題為出發(fā)點，以國內(nèi)外常用數(shù)據(jù)庫的相關(guān)文獻檢索為基礎(chǔ)，重視患者的主觀體驗與感受，為導尿管的早期拔除提供循證支持。

A 級推薦中，通過相關(guān)指南、系統(tǒng)評價嚴格落實了肝膽外科導尿管留置適應證，包括手術(shù)時間、術(shù)中使用利尿劑且大量輸液等，避免了非必要的導尿管留置。監(jiān)測尿液pH 值，確保處于≤6.8 的安全范圍，該條證據(jù)重在預防患者形成尿液晶體、堵塞尿管方面，尿液pH ≤6.8 表明尿液處于弱酸性環(huán)境，相較于中性及弱堿性的尿液環(huán)境，其尿液結(jié)晶形成風險更低，避免導尿管堵塞引起的排尿不暢，影響膀胱功能恢復，進而縮短導尿時間[14]。另一項A 級證據(jù)指出，獲得拔管指征后在膀胱自然充盈后拔除導尿管，替代了既往膀胱沖洗后或膀胱空虛時拔除尿管，該拔管方法能夠有效降低尿路刺激癥狀，減少排尿困難、尿潴留發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組尿潴留發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），該措施在促進一次性拔管成功、減輕患者痛苦的同時避免因發(fā)生排尿困難、尿潴留而再次留置尿管。

B 級證據(jù)中，選擇規(guī)格適宜的銀涂層全硅膠超滑抗菌導尿管，既往抗菌導尿管主要運用于長期導尿患者，但本組納入患者中存在大量的肝細胞癌、膽管癌等惡性腫瘤患者，其術(shù)前多存在不同程度的免疫功能低下，屬于CAUTI 的高危群體。銀涂層全硅膠超滑抗菌導尿管具備強水溶性，無需潤滑劑，強潤滑性對鈣磷沉積具有抑制作用，且其銀化合物涂層具有良好的抗菌作用[15]。本研究觀察組尿潴留發(fā)生率均明顯低于對照組（P＜0.05），不僅與導尿管留置時間更短有關(guān)，本條推薦措施也起到了重要作用。篩查非計劃性導尿管拔管潛在危險因素，如術(shù)后躁動患者、嚴重疼痛者，該類患者進行更加嚴格的管道監(jiān)控及健康教育，減少非計劃性導尿管拔管的發(fā)生，進而避免二次插管，減少患者痛苦的同時也縮短導尿管留置時間[16]。目前關(guān)于短期留置導尿管患者的膀胱功能訓練尚未得到重視，而有指南推薦，在患者耐受的基礎(chǔ)上早期開展盆底肌功能鍛煉能夠促進膀胱功能的恢復，凱格爾訓練以盆底自主鍛煉結(jié)合運動想象干預為主，自主訓練增強盆底肌肉的力量，運動想象促進中樞神經(jīng)對相關(guān)肌肉、神經(jīng)的控制，縮短尿意產(chǎn)生時間，既促進了早期拔管，更有助于術(shù)后自主排尿功能的恢復，即本研究觀察組首次自主排尿時間明顯低于對照組，（P＜0.05）。拔除尿管前給予α 受體阻滯劑有助于舒緩括約肌功能，降低患者交感神經(jīng)興奮性，有利于導尿管的順利拔除[17]。既往導尿管的拔除以醫(yī)師的經(jīng)驗為主導，由于護士上報延遲、醫(yī)師未及時下醫(yī)囑等情況增加了不必要的留置時間，推薦以護士為主導的拔管評估機制，直接授權(quán)分管病房的病區(qū)責任組長及責任護士，確保了及時拔管。

綜上所述，通過總結(jié)尿管早期拔除的最佳證據(jù)為肝膽外科手術(shù)患者導尿管留置、管理提供循證支持，有助于降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，縮短導尿管留置時間，加快術(shù)后恢復。