李曉蕊 李巧慧 黃祝疆 肖虹 危早梅

與傳統(tǒng)手術(shù)比較，宮腔鏡操作可清晰查看病灶表面組織結(jié)構(gòu)、病灶部位，定位精準(zhǔn)，利于臨床診療，具備操作便捷、術(shù)后出血及醫(yī)源性損傷少、疼痛減輕、恢復(fù)迅速等特點(diǎn)[1]。但宮腔鏡手術(shù)步驟偏復(fù)雜、手術(shù)空間狹小、縫合困難，注入膨?qū)m介質(zhì)，宮內(nèi)壓力增高，進(jìn)而導(dǎo)致反復(fù)不規(guī)則陰道出血、非切口疼痛或者感染等癥狀[2]。納入護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)，將其作為個(gè)體、家庭或社區(qū)感知、行為或狀況測(cè)定線索，并以其為依據(jù),識(shí)別、評(píng)估護(hù)理及干預(yù)模式更加高效、準(zhǔn)確，有效改善核心護(hù)理問題的護(hù)理結(jié)局[3-5]。宮腔鏡手術(shù)起步相對(duì)較晚，專科護(hù)理敏感指標(biāo)的研究多集中于ICU、兒科、產(chǎn)科、呼吸等領(lǐng)域，尚無系統(tǒng)性、全面性宮腔鏡手術(shù)?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)。鑒于此，本研究為量化護(hù)理服務(wù),以改善術(shù)后結(jié)局和生存質(zhì)量，利用實(shí)踐調(diào)研、文獻(xiàn)查閱等多種形式，擬構(gòu)建適用于我院宮腔鏡手術(shù)?？苹颊咦o(hù)理敏感指標(biāo)評(píng)價(jià)體系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究小組的建立

本課題研究成員包括主任護(hù)師1 名、主管護(hù)師2 名、護(hù)士長(zhǎng)1 名、?？谱o(hù)士2 名共6 人。前期負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查閱、函詢問卷制定、咨詢專家遴選、德爾菲專家函詢法施行等，之后負(fù)責(zé)整理統(tǒng)計(jì)和分析專家所提意見和評(píng)分結(jié)果等。

1.2 德爾菲專家函詢

1.2.1 專家遴選 以研究目的性、權(quán)威性、代表性三項(xiàng)為出發(fā)點(diǎn)，選擇我院12 名宮腔鏡手術(shù)相關(guān)領(lǐng)域婦科醫(yī)護(hù)專家，要求本科及以上學(xué)歷，副高及以上職稱，從事臨床醫(yī)護(hù)、醫(yī)學(xué)教育、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理、營養(yǎng)管理、康復(fù)治療和科研工作者至少各1 名；宮腔鏡手術(shù)相關(guān)領(lǐng)域超過10 年照護(hù)經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師及以上職稱護(hù)士、積極性高，可在自身領(lǐng)域范圍內(nèi)提出實(shí)用性、全面性、合理性建議與意見。

1.2.2 確定函詢問卷 研究小組系統(tǒng)性查閱回顧國內(nèi)外權(quán)威文獻(xiàn)，在宮腔鏡手術(shù)病區(qū)實(shí)踐考察、調(diào)研，參照《護(hù)理結(jié)局分類》中奧馬哈系統(tǒng)問題分類方法，形成以患者結(jié)局為指導(dǎo)的宮腔鏡手術(shù)?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)問卷，共劃分為①生理、心理、健康相關(guān)行為領(lǐng)域3 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)；②呼吸、子宮穿孔、感染、疼痛、皮膚、體溫維持、睡眠與休息型態(tài)、營養(yǎng)、外陰清潔、精神健康、情感職能11 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo) ；③44 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。

函詢問卷內(nèi)容包含致專家信、專家基本資料調(diào)查表和護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)重要性評(píng)分問卷共3 個(gè)部分，依次對(duì)應(yīng)簡(jiǎn)要條目為：①本調(diào)查研究背景、填表說明、主要聯(lián)系人電話信息等、致謝；②專家名字、職稱、性別、年齡、工作年限、最高學(xué)歷、工作性質(zhì)、對(duì)指標(biāo)熟悉度、判斷依據(jù)；③評(píng)估護(hù)理敏感指標(biāo)重要程度，采取Likert 1～5 級(jí)評(píng)分法，依次對(duì)應(yīng)“很不重要”到“很重要”，專家修改意見填寫于專門設(shè)置的備注欄。

1.2.3 實(shí)施德爾菲專家函詢 第1 輪函詢以郵箱、當(dāng)面遞交等形式均可，結(jié)束后整理、分析結(jié)果，依據(jù)專家提出建議，組織多次研究小組內(nèi)討論協(xié)商，進(jìn)行條目增加、修改或刪除，初步形成宮腔鏡手術(shù)?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。第1 輪專家問卷基礎(chǔ)上形成第2 版專家咨詢問卷，并附第1 輪專家重要建議集合。調(diào)查前預(yù)先電話聯(lián)系，每輪咨詢持續(xù)2周，完成后再次整理和統(tǒng)計(jì)分析，最終剔除健康行為相關(guān)領(lǐng)域中“身體活動(dòng)”等不重要模塊，添加“睡眠與休息型態(tài)”、“情感職能”等重要模塊，要求上述改動(dòng)需基于專家的意見趨于一致原則，協(xié)商確定后結(jié)束函詢。

1.2.4 指標(biāo)體系及權(quán)重確定

1.2.4.1 指標(biāo)入選標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)格遵循結(jié)局與指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，要求重要性賦值均數(shù)≥4.0 分、變異系數(shù)≤0.2，研究小組集體協(xié)商依據(jù)2 輪專家咨詢意見納入一二級(jí)指標(biāo)。

1.2.4.2 指標(biāo)權(quán)重確定方法 基于患者結(jié)局的宮腔鏡手術(shù)?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具體權(quán)重確定使用層次分析法，①構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型：將以獲取優(yōu)良結(jié)局為目標(biāo)的宮腔鏡手術(shù)?？谱o(hù)理敏感指標(biāo)體系逐級(jí)劃分為目標(biāo)層Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ層，均涉及核心護(hù)理問題。②判斷矩陣建立：采取Saaty 標(biāo)度評(píng)估同一層級(jí)內(nèi)n 個(gè)指標(biāo)[6]，具體操作是按照九分位比例標(biāo)度，實(shí)施兩兩比對(duì)，最終確定每層次相對(duì)重要性判斷矩陣。根據(jù)Saaty 標(biāo)度獲得評(píng)價(jià)指標(biāo)內(nèi)容重要性賦值均數(shù)。③歸一化處理，最終確定各級(jí)指標(biāo)分權(quán)重與組合權(quán)重值。按照相關(guān)參考文獻(xiàn)詳細(xì)計(jì)算初始權(quán)重系數(shù)→歸一化權(quán)重系數(shù)→組合權(quán)重→檢驗(yàn)判斷矩陣一致性(CR)，最終將CR ≤0.1 設(shè)定為矩陣符合滿意一致性標(biāo)準(zhǔn)，否則需不斷修正。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采 用Epi Data 3.0、SPSS23.0、yaahp 10.0 軟 件錄入數(shù)據(jù)并分析。專家積極度、評(píng)分意見均采用問卷回收率、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)描述，權(quán)威程度 (Cr) 用熟悉程度 (Cs) 和判斷依據(jù) (Ca) 的算術(shù)平均數(shù)描述，意見協(xié)調(diào)程度以肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù) (W)表示。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本資料

性別：男2 名，女10 名；年齡：30～39 歲4 名，40～49 歲6 名，≥50 歲2 名；職稱：中級(jí)7 名，副高級(jí)2 名，正高級(jí)3 名；工作年限：10～19 年6 名，20～29 年4 名，≥30 年2 名；領(lǐng)域類別：臨床護(hù)理6 名，臨床醫(yī)學(xué)2 名，護(hù)理管理4 名。

2.2 專家的積極程度

2 輪咨詢的問卷有效回收率均為100%，專家們參與此項(xiàng)研究工作積極性較高。見表1。

表1 專家的積極程度

2.3 專家的權(quán)威程度

2 輪咨詢專家權(quán)威系數(shù)(Cr 均＞0.80)，表明對(duì)此次咨詢內(nèi)容權(quán)威程度可接受，可行度較高。見表2。

表2 專家的權(quán)威程度

2.4 專家的協(xié)調(diào)程度

2 輪咨詢和諧系數(shù)Kendall’s W 顯著性檢驗(yàn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，說明12 名專家協(xié)調(diào)性、可靠性一致。

2.5 專家函詢結(jié)果

2.5.1 第1 輪函詢結(jié)果 第1 輪函詢，有5 名專家對(duì)部分指標(biāo)提出了刪減、修改意見，過程如下：①剔除咨詢問卷重要性＜4.0 分、變異系數(shù)＞0.20的39 條三級(jí)指標(biāo)。②將二級(jí)指標(biāo)“感染”中的三級(jí)指標(biāo)“引流不暢”，改為“膨?qū)m液引流液”，研究小組協(xié)商后認(rèn)為引流不暢描述不具?？萍膊≈?jǐn)慎性，故采納修改意見。③在一級(jí)指標(biāo)“心理”中增加二級(jí)指標(biāo)“情感職能”，并設(shè)置“認(rèn)知功能”“社會(huì)功能”“自護(hù)能力”等三級(jí)指標(biāo)，原因在于術(shù)前術(shù)后焦慮抑郁情緒受患者自身認(rèn)知、自護(hù)水平與家屬社會(huì)支持影響較重，經(jīng)討論后采納專家意見。④將二級(jí)指標(biāo)“疼痛”中“報(bào)告疼痛” “疼痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間”納入護(hù)理觀察重點(diǎn)，由于發(fā)作持續(xù)時(shí)間可反映宮腔鏡手術(shù)疼痛狀況，而疼痛報(bào)告折射護(hù)患交流情況，利于護(hù)士持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，經(jīng)課題組討論，采納專家意見。形成含3 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，11 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，44 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的第2 輪咨詢問卷。

2.5.2 第2 輪函詢結(jié)果 第2 輪專家函詢結(jié)果基本一致，認(rèn)可度、協(xié)調(diào)性均很高，因而最終確定構(gòu)建涵蓋三級(jí)指標(biāo)共44 項(xiàng)條目的基于患者結(jié)局的宮腔鏡手術(shù)?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，如表3所示。

2.6 評(píng)價(jià)指標(biāo)的總體一致性檢驗(yàn)

評(píng)價(jià)指標(biāo)總體一致性檢驗(yàn)為0.087，CR＜0.1，證實(shí)本次研究總體判斷矩陣一致性滿意度高，各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重及其一致性檢驗(yàn)。見表3。

表3 基于患者結(jié)局的宮腔鏡手術(shù)專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)分及權(quán)重情況

3 討論

3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建的可靠性和科學(xué)性

檢索國內(nèi)外相關(guān)宮腔鏡手術(shù)?？谱o(hù)理文獻(xiàn)，仍以描述性或經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)居多，而循證支持力度、證據(jù)等級(jí)對(duì)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)量化、效度、實(shí)踐操作指導(dǎo)等探究較淺顯[7-8]；同時(shí)多數(shù)管理者或?qū)？谱o(hù)理人員僅能使用單一的、無針對(duì)性的指標(biāo)體系評(píng)價(jià)?？谱o(hù)理質(zhì)量。本次研究創(chuàng)新性如下：①依據(jù)宮腔鏡手術(shù)患者管理及護(hù)理達(dá)到優(yōu)良結(jié)局文獻(xiàn)成功經(jīng)驗(yàn)，初步擬定評(píng)價(jià)指標(biāo)；再邀請(qǐng)本院2 名醫(yī)護(hù)專家參與研究，具有一定代表性、可行性與規(guī)模。②全面涉及臨床醫(yī)護(hù)、醫(yī)學(xué)教育、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理、營養(yǎng)管理、康復(fù)治療和科研工作等領(lǐng)域，從生理、心理、健康相關(guān)行為不同類型結(jié)局指標(biāo)基礎(chǔ)下，對(duì)咨詢專家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格設(shè)定。③咨詢過程專家權(quán)威性接受度高(Cr 均≥0.8)，對(duì)結(jié)局指標(biāo)內(nèi)容關(guān)心與熟悉度強(qiáng)，結(jié)果數(shù)據(jù)顯示：兩輪問卷有效回收率高達(dá)100%，并且兩輪W 顯著性檢驗(yàn)結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，證實(shí)構(gòu)建過程指標(biāo)內(nèi)容效度良好、結(jié)局可靠，能夠成為篩選指標(biāo)和權(quán)重確定重要參考。

3.2 基于患者結(jié)局的宮腔鏡手術(shù)?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的實(shí)用性

以往少數(shù)研究宮腔鏡手術(shù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系文獻(xiàn)中常僅有指標(biāo)內(nèi)容而無標(biāo)準(zhǔn)值，存在參考無法量化、操作不便等問題[9-10]，本研究結(jié)合德爾菲法與層次分析法，依據(jù)臨床?？铺攸c(diǎn)，對(duì)通過2 輪問卷咨詢納入的共44 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)權(quán)重量化、分配實(shí)施科學(xué)、客觀、合理性計(jì)算與一致性檢驗(yàn)，將專家判斷主觀性降至最低，比較等級(jí)設(shè)計(jì)邏輯性。最終結(jié)果顯示：一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)CR 均≤0.1，表明判斷矩陣一致性高判斷過程的思維與結(jié)果有較強(qiáng)邏輯性和科學(xué)性，同時(shí)指標(biāo)提升實(shí)用且可操作。

3.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系內(nèi)容分析

兩輪專家函詢后，一、二、三級(jí)指標(biāo)均遵循指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過57 條三級(jí)指標(biāo)剔除、3 條指標(biāo)添加、1 條指標(biāo)修改，最終構(gòu)建3 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，11 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)及44 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。的基于患者結(jié)局的宮腔鏡手術(shù)?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，其中一級(jí)指標(biāo)三大領(lǐng)域大致與其他權(quán)威文獻(xiàn)研究?jī)?nèi)容相符。

專家們分析權(quán)重結(jié)果顯示：一級(jí)指標(biāo)重要性從高到低排序?yàn)樯眍I(lǐng)域(0.529)、健康相關(guān)行為領(lǐng)域(0.297)、心理領(lǐng)域(0.174)。其中，“生理領(lǐng)域”的重要性得分(4.94±0.02) 最高，變異系數(shù)(0)最小，證實(shí)其與馬斯洛層次需要理論內(nèi)容吻合[11]，專家意見集中度、協(xié)調(diào)度較高，其中護(hù)理敏感指標(biāo)主要涵蓋了“呼吸”“子宮穿孔”“感染”“疼痛”“皮膚”等5 大方面，這與周靜等[6]設(shè)立圍術(shù)期護(hù)理目標(biāo)為預(yù)防術(shù)中并發(fā)癥，如子宮穿孔、感染，加強(qiáng)生命體征波動(dòng)監(jiān)測(cè)等大致吻合。

二級(jí)指標(biāo)中“子宮穿孔、體溫維持、精神健康”的重要性評(píng)分依次為4.75±0.57、4.67±0.66、4.53±0.57 分，居于最高, 變異系數(shù)(0.08)、(0.089)、(0.107)最小，權(quán)重系數(shù)分別為(0.197)、(0.082)、(0.083)，分別表明一級(jí)指標(biāo)對(duì)應(yīng)二級(jí)指標(biāo)患者的療護(hù)需求。有研究表明，宮腔鏡手術(shù)女性患者由于多方面原因易發(fā)生低體溫、子宮穿孔以及焦慮抑郁等負(fù)面情緒加重。Shilpa K 等研究認(rèn)為[12-13]，護(hù)士健康教育、關(guān)注患者的社會(huì)支持，在維護(hù)圍術(shù)期安全和改善功能狀態(tài)的有效護(hù)理實(shí)踐效果更佳。子宮穿孔發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高(1%～9%)，為最頻繁、專家認(rèn)可率最高的護(hù)理敏感指標(biāo)，專家對(duì)其并發(fā)率、對(duì)圍術(shù)期病情變化影響、觀察護(hù)理過程中的高度關(guān)注和認(rèn)可，該結(jié)論與張恩惠調(diào)查宮頸狹窄、宮頸手術(shù)史均可能導(dǎo)致子宮顯著后傾、后屈，小宮腔(絕經(jīng)后)及擴(kuò)宮力量過強(qiáng)，宮內(nèi)視野不清，缺乏超聲監(jiān)護(hù)等均是導(dǎo)致子宮穿孔的危險(xiǎn)因素的結(jié)論吻合[14]。

三級(jí)指標(biāo)中專家對(duì)生命體征、宮腔粘連、膨?qū)m液引流液、輸液/輸血量等反映宮腔鏡手術(shù)?？谱o(hù)理結(jié)局與預(yù)后的敏感指標(biāo)，認(rèn)可率≥95%，在氧飽和度、呼吸頻率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、認(rèn)識(shí)疼痛的伴隨癥狀、皮膚完整性、睡眠質(zhì)量、吞咽不適、采用放松技巧以減輕焦慮、認(rèn)知功能等生理心理相關(guān)指標(biāo)健康敏感指標(biāo)，認(rèn)可率≥90%，表明維護(hù)患者潛在造成不良結(jié)局的相關(guān)指標(biāo)，對(duì)構(gòu)建維持患者內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定與功能健康全面、系統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)成為護(hù)理專家共同認(rèn)可的重要部分[15]。“體溫、脈率/心率、血壓”指標(biāo)評(píng)分(4.48±0.51)，變異系數(shù)0.171，權(quán)重為0.004，說明專家對(duì)相關(guān)觀察最方便、測(cè)量最簡(jiǎn)單，可反映并反作用患者結(jié)局的生命體征指標(biāo)認(rèn)可度較高，這與國外學(xué)者結(jié)論接近。再加上術(shù)后臥床、疼痛、恐懼、無法有效咳嗽咳痰，還可能導(dǎo)致圍術(shù)期出血、呼吸問題等重要臨床癥狀，降低預(yù)后，因而構(gòu)建?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系意義重大。