馮世軍（駐馬店市中心醫(yī)院，河南 駐馬店463000）

心臟搭橋術(shù)是國(guó)際公認(rèn)對(duì)冠心病患者治療最有效方式，是指患者一條或多條冠狀動(dòng)脈血供不足或受到嚴(yán)重堵塞時(shí)，進(jìn)行的一種心臟旁路手術(shù)［1］。常規(guī)心臟搭橋術(shù)需切斷心臟對(duì)身體的血液供應(yīng)，于體外循環(huán)條件下進(jìn)行，無(wú)法避免會(huì)受到心肌缺血再灌注損傷，引起心肌指標(biāo)異常。此外，體外循環(huán)對(duì)加速炎性介質(zhì)釋放，誘發(fā)機(jī)體炎性反應(yīng)，對(duì)器官與組織帶來(lái)傷害，不利于術(shù)后恢復(fù)［2］。文獻(xiàn)報(bào)道［3］，非體外循環(huán)可減少體外循環(huán)對(duì)各系統(tǒng)造成的損傷，可靠性、安全性較高，可促使患者圍術(shù)期生理狀態(tài)更加平穩(wěn)，但目前該結(jié)論尚存異議?；诖耍狙芯恐荚谔接懛求w外循環(huán)下心臟搭橋術(shù)對(duì)患者心肌指標(biāo)的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2017年10月～2020年9月收治的63例冠心病行心臟搭橋術(shù)患者臨床資料，根據(jù)心臟搭橋術(shù)循環(huán)方式不同，將行體外循環(huán)的31例患者設(shè)為對(duì)照組，將行非體外循環(huán)的32例患者設(shè)為觀察組。對(duì)照組中男17例、女14例；年齡41～63（52.14±6.73）歲；合并癥：糖尿病5例，高血壓9例。觀察組中男17例、女15例；年齡42～62（52.09±6.71）歲；合并癥：糖尿病6例，高血壓8例。兩組患者性別、年齡、合并癥等一般資料比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05），有可對(duì)比性。本研究符合我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)心血管病預(yù)防指南（2017）》［3］中冠心病相關(guān)疾病標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診；（2）臨床資料完整者；（3）心臟射血分?jǐn)?shù)＜50%，冠狀動(dòng)脈狹窄程度＞70%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）自身免疫性疾??；（2）合并慢性感染；（3）存在外周血管病變史。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用體外循環(huán)下心臟搭橋術(shù)：麻醉氣管插管后，患者取仰臥位，切口作于胸骨正中位置，注意維持患者血壓、心率等，并保障術(shù)中溫度26℃～28℃下進(jìn)行。全量肝素化后，將主動(dòng)脈阻斷后灌注含血停跳液（濃度4:1）。隨后行遠(yuǎn)心端吻合，待心臟恢復(fù)跳動(dòng)后，吻合主動(dòng)脈及血管橋近心端；縫合胸腔，術(shù)畢送至ICU。

1.3.2 觀察組 采用非體外循環(huán)下心臟搭橋術(shù)：麻醉氣管插管后，注意維持患者血壓、心率等，隨后行股動(dòng)脈穿刺，將主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)置入；確定導(dǎo)管位置后，使用肝素抗凝，對(duì)全血凝固激活時(shí)間進(jìn)行監(jiān)測(cè)，維持160s～200s，觀察患者循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定后，將IABP撤除。最后壓迫穿刺點(diǎn)20min，進(jìn)行加壓包扎。術(shù)畢送至ICU。

1.4 臨床觀察指標(biāo) （1）臨床指標(biāo)：對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、氣管插管、住院及ICU觀察時(shí)間。（2）心肌指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后6h采集患者空腹靜脈血4ml，3 000r/min離心10min后取上清液，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者血清肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）含量。（3）腎功能：分別于術(shù)前及術(shù)后6h留取患者晨起尿液，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）水平。上述儀器購(gòu)自南京頤蘭貝生物科技有限責(zé)任公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、氣管插管、住院及ICU觀察時(shí)間均較對(duì)照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）

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2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后心肌指標(biāo)及腎功能水平比較 術(shù)前，兩組cTnI、CK-MB、SCr、BUN水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6h，兩組cTnI、CK-MB、SCr、BUN水平均有不同程度升高，但觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2、3。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后腎功能水平比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后腎功能水平比較（±s）

注：與本組術(shù)前對(duì)比，*：P＜0.05

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表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后心肌指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后心肌指標(biāo)比較（±s）

注：與本組術(shù)前對(duì)比，*：P＜0.05

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3 討論

心臟搭橋術(shù)是在狹窄的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)（近）端建立通道，促使血液可繞過(guò)狹窄部位到達(dá)遠(yuǎn)端，改善心肌缺血缺氧，是冠心病公認(rèn)有效手段。目前，臨床對(duì)于心臟搭橋術(shù)有體外循環(huán)、非體外循環(huán)兩種方式，其中體外循環(huán)下行心臟搭橋術(shù)是以往常規(guī)方式，技術(shù)已十分成熟，術(shù)后可使患者生活質(zhì)量得到顯著提升［5］。但目前體外循環(huán)方式仍存在缺陷，如會(huì)對(duì)患者腎、心等臟器帶來(lái)不同程度損傷，影響術(shù)后恢復(fù)。

非體外循環(huán)是近年來(lái)心臟搭橋術(shù)新型手段，已有報(bào)道證實(shí)非體外循環(huán)下心臟搭橋術(shù)可減少體外循環(huán)的有創(chuàng)操作，更有助于保護(hù)心肌功能，降低心肌細(xì)胞損傷，使病死率下降［6］。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、氣管插管、住院及ICU觀察時(shí)間均較對(duì)照組短（P＜0.05），表明非體外循環(huán)下心臟搭橋術(shù)有助于降低機(jī)體器官損害程度，縮短術(shù)后ICU住院時(shí)間，優(yōu)勢(shì)更為明顯。心臟搭橋術(shù)最為常見的并發(fā)癥為心肌受損，cTnI、CK-MB是對(duì)心肌受損評(píng)估的重要指標(biāo)，其中cTnI屬于心肌細(xì)胞中一種結(jié)構(gòu)性蛋白，具有較高特異度，可在心肌受損3h后產(chǎn)生進(jìn)入血液，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)含量增加，可對(duì)心肌細(xì)胞受損做出準(zhǔn)確反映；CK-MB屬于心肌酶的一項(xiàng)，主要存在于心肌內(nèi)，當(dāng)心肌受損后，CK-MB會(huì)進(jìn)入血液當(dāng)中，3h后開始逐漸升高，是反映心肌受損價(jià)值較高的生化指標(biāo)。SCr、BUN同為腎功能重要指標(biāo)，其中SCr屬于小分子物質(zhì)，BUN是一種含氮化合物，兩者均經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)排出體外，當(dāng)腎功能不全時(shí)，SCr、BUN水平在體內(nèi)蓄積，成為有害毒素，是臨床上常用評(píng)估腎功能的主要方式之一［7，8］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6h，觀察組cTnI、CK-MB、SCr、BUN水平低于對(duì)照組（P＜0.05），表明非體外循環(huán)下心臟搭橋術(shù)可降低對(duì)機(jī)體心肌細(xì)胞及腎功能的損害程度，有利于術(shù)后恢復(fù)。分析其原因在于，心臟搭橋術(shù)后，患者血流量下降、血管收縮是致使心肌細(xì)胞及腎功能受損的主要原因，而體外循環(huán)術(shù)中需對(duì)心臟停搏，致使心肌缺血缺氧，對(duì)心肌指標(biāo)出現(xiàn)異常；加之術(shù)中時(shí)間越長(zhǎng)，血紅蛋白含量也會(huì)隨之升高，造成腎小管出現(xiàn)阻塞，損傷腎功能。而非體外循環(huán)術(shù)中不需心臟停止跳動(dòng)，繼而心臟血流分布、冠脈灌注壓與術(shù)前相似，使心肌受損、腎功能受損程度降低，同時(shí)還可減少體外循環(huán)中低溫對(duì)心肌細(xì)胞帶來(lái)的損傷。

綜上所述，非體外循環(huán)下心臟搭橋術(shù)能夠降低體外循環(huán)對(duì)各臟器帶來(lái)的損傷，改善心肌指標(biāo)及腎功能，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。