柯曉琴 熊英 程麗 曹曉林

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科,新疆 烏魯木齊 830011)

冠心病，即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(Coronary atherosclerotic heart disease，CHD)，是由多因素作用引起冠狀動脈粥樣硬化，導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞而誘發(fā)心肌缺血、缺氧而導(dǎo)致的心臟疾病，有較高的發(fā)病率與病死率[1]。規(guī)范化二級預(yù)防能夠延緩或逆轉(zhuǎn)CHD患者的冠狀動脈粥樣硬化進(jìn)程，降低遠(yuǎn)期不良心血管事件發(fā)生率及死亡風(fēng)險，但國內(nèi)CHD的二級預(yù)防現(xiàn)狀并不樂觀。調(diào)查[2]顯示，CHD患者的二級預(yù)防用藥依從性較高，且隨著時間推移逐步下降，患者對疾病危險因素的知曉率及疾病自我管理能力普遍較低。因此，加強(qiáng)CHD患者的二級預(yù)防干預(yù)刻不容緩。衛(wèi)生部《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-202年)》[3]指出，建立和完善大型醫(yī)院為支持的護(hù)理聯(lián)合團(tuán)隊，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為依托，發(fā)展家庭病房與居家護(hù)理的長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系，為慢性病、老年患者提供長期優(yōu)質(zhì)護(hù)理、健康管理、康復(fù)促進(jìn)等服務(wù)。作為一種常見、高發(fā)慢性疾病，CHD具有治療終生性與康復(fù)長期性，強(qiáng)化院外管理至關(guān)重要。本研究通過建立以醫(yī)院護(hù)士為主導(dǎo)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托，以居家為基礎(chǔ)的慢性病團(tuán)隊管理模式，并將其應(yīng)用于CHD患者中，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究時間為2018年1月-2020年1月，選擇在我院建檔管理并與醫(yī)院合作的符合要求的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，選取2個就診數(shù)量、環(huán)境設(shè)施、醫(yī)療條件等基本相當(dāng)?shù)纳鐓^(qū)服務(wù)中心作為研究服務(wù)中心，2個社區(qū)隨機(jī)抽樣分為觀察組與對照組。對應(yīng)社區(qū)內(nèi)分別整群抽取符合入選標(biāo)準(zhǔn)的冠心病患者各60例作為研究對象。觀察組脫落1例，對照組脫落4例，最終完成研究共計115例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合CHD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)冠狀動脈造影、多層螺旋CT冠狀動脈成像等檢查確診。(2)經(jīng)正規(guī)治療病情穩(wěn)定后出院居家康復(fù)者。(3)文化程度為小學(xué)及以上。(4)美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級為Ⅰ～Ⅲ級。(5)在轄區(qū)內(nèi)固定居住滿6個月以上，且愿意配合定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)處于心血管事件急性發(fā)作期。(2)合并嚴(yán)重肝、肺、腎等臟器功能障礙、肢體障礙者。(3)合并急性并發(fā)癥或合并癥者，如糖尿病酮癥酸中毒、腦梗死、高血壓急癥等。(4)合并惡性腫瘤中晚期及其他影響生活質(zhì)量的疾病者。(5)合并精神性疾病、認(rèn)知功能障礙及意識障礙者。研究設(shè)計獲得我院倫理學(xué)委員會審批，患者及其家屬簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 患者給予常規(guī)隨訪護(hù)理服務(wù)，即出院時建立健康檔案，發(fā)放健康知識手冊，包括科室簡介、CHD知識、門診時間表、復(fù)診時間表、服藥卡、血糖及血壓自測表、飲食與運(yùn)動注意事項(xiàng)等。出院后患者居家自我管理和家屬護(hù)理，護(hù)士每月進(jìn)行1次電話隨訪，隨訪時予以一般健康指導(dǎo)及CHD防治知識指導(dǎo)

1.2.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，實(shí)施以醫(yī)院護(hù)士為主導(dǎo)的慢性病團(tuán)隊管理模式，具體方法如下。

1.2.2.1慢性病管理團(tuán)隊的構(gòu)建 團(tuán)隊由臨床專家(心內(nèi)科醫(yī)生1名、藥劑師1名、營養(yǎng)師1名、心理咨詢師1名)、心內(nèi)科?？谱o(hù)士(5名，護(hù)齡>3年)、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員(醫(yī)生1名、護(hù)士4名)、患者主要照顧者(1名)組成。在社區(qū)開設(shè)CHD咨詢門診，建立CHD疾病管理微信公眾號，包括延伸護(hù)理項(xiàng)目、健康教育與?？谱o(hù)理3個模塊。建立醫(yī)院-社區(qū)CHD管理網(wǎng)絡(luò)互動平臺，主要用于院后醫(yī)療服務(wù)的評估、健康檔案的建立、工作任務(wù)記錄等。在獲得患者知情同意后建立共享的健康檔案，開展連續(xù)性健康管理及網(wǎng)上預(yù)約等管理模式。醫(yī)院護(hù)士發(fā)揮主導(dǎo)作用，負(fù)責(zé)遵醫(yī)囑聯(lián)系門診復(fù)檢取藥、出入院辦理聯(lián)系、院后居家護(hù)理指導(dǎo)、與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對接等日常工作的統(tǒng)籌，整理患者的病歷資料并上傳給臨床專家，在臨床專家建議下遵醫(yī)囑進(jìn)行分級處理。在臨床專家、社區(qū)醫(yī)生等的協(xié)助下，結(jié)合患者的健康檔案制定針對CHD的慢性病團(tuán)隊管理方案，并負(fù)責(zé)指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士完成護(hù)理服務(wù)。

1.2.2.2CHD二級預(yù)防知識培訓(xùn) 由醫(yī)院護(hù)士主導(dǎo)，協(xié)調(diào)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員接受心血管專科知識與技能培訓(xùn)和考核，由臨床專家及專科護(hù)士主講，采用多媒體教學(xué)、分組討論、典型案例分析、情境訓(xùn)練及操作演示等多形式培訓(xùn)，2 h/次，2次/月；協(xié)調(diào)心理咨詢師及營養(yǎng)師等開展心理護(hù)理、營養(yǎng)指導(dǎo)知識培訓(xùn)，2 h/次，1次/月。均每月考核1次，提高社區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員的慢性病防治知識與技能。

1.2.2.3聯(lián)動健康管理實(shí)施 (1)出院指導(dǎo)：患者出院時，醫(yī)院護(hù)士發(fā)放健康知識手冊并給予詳細(xì)的服藥指導(dǎo)、復(fù)查指導(dǎo)、日常生活行為習(xí)慣指導(dǎo)等，在慢性病管理網(wǎng)絡(luò)平臺填寫患者的住院或就診信息，同時通知社區(qū)做好后續(xù)工作。邀請患者本人和(或)其主要照顧者加入慢性病聯(lián)動管理微信群并關(guān)注慢性病管理微信公眾號，以便定期或不定期推送相關(guān)知識及健康教育課堂信息等。(2)社區(qū)宣教：醫(yī)院護(hù)士協(xié)調(diào)臨床醫(yī)生每月開展1次社區(qū)坐診，協(xié)助社區(qū)醫(yī)生每月開展1次社區(qū)義診。醫(yī)院護(hù)士與臨床專家每月前往社區(qū)開展1次社區(qū)慢性病管理健康知識講座。講座內(nèi)容主要包括CHD知識、治療方法、用藥方法、主要心血管不良事件(Major adverse cardiovascular events，MACE)種類、臨床表現(xiàn)、自我急救方法、自我護(hù)理方法、血糖及血壓自測方法及時間、日常生活方式改變、營養(yǎng)膳食及居家照護(hù)方法等，并現(xiàn)場發(fā)放免費(fèi)的圖文并茂的知識手冊，指導(dǎo)患者及其家屬自我記錄方法與注意事項(xiàng)。(3)雙向轉(zhuǎn)診：建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，患者日常到社區(qū)復(fù)查或就診，1次/月，對于病情穩(wěn)定者僅由社區(qū)護(hù)士告知其下次復(fù)診時間，醫(yī)院護(hù)士每月電話隨訪1次；如病情控制不理想或發(fā)生并發(fā)癥者，社區(qū)醫(yī)護(hù)協(xié)助聯(lián)系醫(yī)院護(hù)士，及時將患者轉(zhuǎn)診至醫(yī)院接受后續(xù)治療，待病情穩(wěn)定后再由醫(yī)院護(hù)士通知社區(qū)接受患者的電子檔案，將其轉(zhuǎn)診至社區(qū)，每2個月到醫(yī)院門診復(fù)查1次。所有隨訪及復(fù)查數(shù)據(jù)均錄入患者的健康檔案，便于醫(yī)護(hù)人員隨時查看與核對，必要時隨時通知患者盡快到院復(fù)查，及時預(yù)防和控制并發(fā)癥或MACE。(4)心理健康：醫(yī)院護(hù)士及心理咨詢師評估患者的心理狀態(tài)，具有心理問題高風(fēng)險者，由心理咨詢師開展心理治療，其余患者由護(hù)士主導(dǎo)心理干預(yù)，指導(dǎo)患者掌握情緒調(diào)節(jié)方法，通過深呼吸、腹式呼吸、音樂療法等控制情緒，每月進(jìn)行1次復(fù)評。(5)營養(yǎng)評估：醫(yī)院護(hù)士及營養(yǎng)師完成患者的營養(yǎng)評估，并針對消瘦或超重/肥胖者、合并糖尿病、高脂血癥者，建立個性化的食譜，并指導(dǎo)飲食注意事項(xiàng)及烹飪方法等。(6)建立社區(qū)俱樂部：由醫(yī)院護(hù)士主導(dǎo)，社區(qū)護(hù)士協(xié)助，每2個月開展1次社區(qū)CHD病友俱樂部活動，主要分享疾病自我管理心得或經(jīng)驗(yàn)選擇廣場舞、太極、健身操等適宜CHD患者的鍛煉方式，邀請志愿者現(xiàn)場教學(xué)。(7)居家護(hù)理及宣教：家屬或主要照顧者負(fù)責(zé)患者的居家護(hù)理，嚴(yán)格按照護(hù)士指導(dǎo)的服藥、鍛煉、飲食及生活方式等督促患者養(yǎng)成健康生活行為習(xí)慣。醫(yī)院護(hù)士每月向患者家屬或照顧者反饋隨訪記錄，并將隨訪結(jié)果聯(lián)動社區(qū)，共同指導(dǎo)和督促患者維持健康生活行為習(xí)慣。患者或家屬有疑問可通過微信公眾號平臺向醫(yī)護(hù)人員咨詢，由醫(yī)院護(hù)士在線解答。

1.2.2.4質(zhì)量控制 整個團(tuán)隊由心內(nèi)科?？谱o(hù)士主導(dǎo)，選派1名高年資護(hù)士擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)與臨床醫(yī)生、社區(qū)中心負(fù)責(zé)人協(xié)調(diào)，建立并動態(tài)調(diào)整團(tuán)隊管理制度、工作流程、人員調(diào)動，并建立團(tuán)隊成員微信群，便于工作協(xié)調(diào)與資源共享。定期開展慢性病團(tuán)隊管理例會，主要討論工作中遇到的問題，例如患者的健康檔案信息缺失或錯誤、社區(qū)服務(wù)中心資源不足、社區(qū)服務(wù)中心人員知識與技能不足、患者不信任或不配合等，討論并尋找原因后，制定改進(jìn)措施，例如增加社會服務(wù)中心人員培訓(xùn)、隨訪護(hù)士上門訪視等。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1疾病管理能力評價 采用冠心病自我管理量表(Coronary heart disease self-management scale，CSMS)[5]評價患者的疾病管理能力，包括不良嗜好管理(4項(xiàng))、癥狀管理(4項(xiàng))、情緒認(rèn)知管理(4項(xiàng))、急救管理(3項(xiàng))、疾病知識管理(5項(xiàng))、日常生活管理(4項(xiàng))、治療依從性管理(3項(xiàng))共7個維度27個條目，單項(xiàng)按“從來不”至“總是”以1～5分，Likert 5級評價，得分越高表示疾病管理能力越高。量表信效度良好，Cronbach′s α為0.913，重測信度(ICC)為0.910。

1.3.2生活質(zhì)量評價 采用西雅圖心絞痛問卷(Seattle angina questionnaire，SAQ)[6]評價生活質(zhì)量，量表包括軀體活動受限程度(1項(xiàng))、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(1項(xiàng))、心絞痛發(fā)作情況(2項(xiàng))、治療滿意程度(4項(xiàng))、疾病認(rèn)知程度(3項(xiàng))共5個維度共計11個項(xiàng)目，單項(xiàng)按1～6分，Likert 6級評價，各項(xiàng)總分表示SAQ總評分。各個維度評分及SAQ總評分均按公式轉(zhuǎn)化成為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分=(實(shí)際得分-該維度最低分)/(該維度最高分-該維度最低分)×100%，評分越高則表示生活質(zhì)量、身體機(jī)能狀態(tài)越好。

1.3.3主要心血管不良事件(MACE) 統(tǒng)計兩組6個月內(nèi)MACE發(fā)生情況，包括心絞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭等，并統(tǒng)計患者再入院情況。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后CSMS評分比較 見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后CSMS評分比較 分

2.2兩組患者干預(yù)前后SAQ評分比較 見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后SAQ評分比較 分

2.3兩組患者M(jìn)ACE及再入院率比較 見表4。

表4 兩組患者M(jìn)ACE及再入院率比較 例(%)

3 討論

3.1CHD疾病管理現(xiàn)狀 CHD的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸均與生活行為方式關(guān)系密切，CHD的二級預(yù)防主要是通過綜合性干預(yù)手段減少或控制疾病危險因素，從而降低或預(yù)防MACE、并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生存質(zhì)量[7]。由于患者對疾病知識認(rèn)知不足，或受家庭經(jīng)濟(jì)條件的限制，隨著時間的推移，患者對堅持口服藥物、定期復(fù)查等遵醫(yī)行為的依從性較差，遠(yuǎn)期疾病控制效果不理想，出現(xiàn)多種并發(fā)癥甚至病情惡化。疾病管理是預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展、維持健康而采取的行為，通過獲取、理解和運(yùn)用一系列醫(yī)療信息、服務(wù)等而獲得與疾病共存狀態(tài)下的最佳身心健康狀況，主要包括對疾病知識的管理、疾病癥狀與急救管理、治療依從性管理及疾病相關(guān)因素(不良嗜好、情緒認(rèn)知、日常生活)等的管理[8]。研究[9]表明，提高患者的自我疾病管理能力有助于預(yù)防并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量。因此，培養(yǎng)或提高患者的疾病管理能力在CHD二級預(yù)防中的作用不可忽視。

3.2慢性病團(tuán)隊管理的特點(diǎn)及對患者疾病管理能力的影響 研究[10]顯示，約25%的內(nèi)科疾病患者在出院后1個月內(nèi)再次遭受疾病相關(guān)負(fù)性事件，其中6%～12%的負(fù)性事件具有可預(yù)防性。近年來，慢性病的延續(xù)性診療服務(wù)已逐步應(yīng)用于慢性病的防控中，如電話隨訪、專科門診、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等，但仍存在缺乏團(tuán)隊合作、人力資源不足、業(yè)務(wù)能力有限、患者信任度與配合度不足等問題，醫(yī)院護(hù)理與社區(qū)護(hù)理及居家護(hù)理之間的互動聯(lián)系仍較少，大部分慢性病患者仍維持發(fā)病后主動求助的習(xí)慣。多項(xiàng)研究[11-12]表明，規(guī)范化慢性病管理模式有利于慢性病患者如高血壓、糖尿病等的病情控制，并幫助其養(yǎng)成健康的生活方式，降低病情惡化或再住院風(fēng)險，同時也減少了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本及患者的痛苦。王日香等[13]研究亦顯示，基于慢性病管理的社區(qū)護(hù)理有助于提高CHD患者的自我效能及服藥依從性。本研究中，建立以醫(yī)院護(hù)士主導(dǎo)下的新型慢性病團(tuán)隊管理模式，將院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)工作延伸至社區(qū)及家庭，由醫(yī)院護(hù)士輔助社區(qū)醫(yī)護(hù)人員為慢性病居家患者提供多元化的醫(yī)療護(hù)理指導(dǎo)。結(jié)果顯示，干預(yù)6個月后，CSMS量表各維度評分均獲得提高，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析原因，以醫(yī)院護(hù)士主導(dǎo)的慢性病團(tuán)隊管理模式可實(shí)現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭三聯(lián)動管理，確保患者院后能夠獲得連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，幫助患者建立健康認(rèn)知與健康生活行為習(xí)慣，并督促患者長期維持自我管理。同時，干預(yù)6個月后觀察組的MACE發(fā)生率及再住院率較對照組降低(P<0.05)。提示以醫(yī)院護(hù)士主導(dǎo)的新型慢性病團(tuán)隊管理模式有利于降低MACE發(fā)生風(fēng)險及再住院率。實(shí)施慢性病團(tuán)隊管理模式，以醫(yī)院護(hù)士為主導(dǎo)，以社區(qū)為載體，以家庭為單位，實(shí)現(xiàn)三方互動交互適應(yīng)系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)資源互補(bǔ)與服務(wù)連續(xù)性，便于醫(yī)護(hù)人員客觀、動態(tài)、全面地了解患者的健康狀態(tài)及行為習(xí)慣，及時調(diào)整干預(yù)及治療方案。在慢性病團(tuán)隊管理模式下，護(hù)士被賦予了多元化角色，承擔(dān)并履行多重職能，轉(zhuǎn)變了患者及家屬對護(hù)士的刻板印象，提高其對護(hù)士的信任度，也有助于調(diào)動患者的配合度、主觀能動性與依從性[14]。同時，通過深入社區(qū)坐診、義診、健康教育講座及俱樂部活動等，充分調(diào)動患者的積極性與主動性，在患者自愿的前提下為其提供個性化、連續(xù)性健康管理服務(wù)，充分整合了醫(yī)院的優(yōu)勢資源，并滿足其院后醫(yī)療服務(wù)需求，充分體現(xiàn)了“以人為本”的新型服務(wù)理念[15]。

3.3慢性病團(tuán)隊管理對CHD患者生活質(zhì)量的影響 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個月后，觀察組的生活質(zhì)量SAQ量表各因子評分及總分均較對照組提高(P<0.05)，提示以醫(yī)院護(hù)士主導(dǎo)的慢性病團(tuán)隊管理模式更有利于提高CHD患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。分析其原因：該管理模式充分利用社區(qū)現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)資源，將醫(yī)院護(hù)士基本醫(yī)療服務(wù)工作外的服務(wù)擴(kuò)展至院后健康管理體系中，明確醫(yī)院護(hù)士與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)分工，為患者提供規(guī)范化隨訪及針對性疾病管理，使患者更為全面地了解疾病相關(guān)知識，改變患者的不良生活行為習(xí)慣，更好地控制疾病危險因素，增強(qiáng)自我疾病管理能力，實(shí)現(xiàn)“未病先防”，改善患者的生活質(zhì)量[16]。區(qū)別于社區(qū)醫(yī)護(hù)工作者，醫(yī)院護(hù)士在該團(tuán)隊管理模式中承擔(dān)著醫(yī)院的角色功能，能夠引導(dǎo)患者根據(jù)自身情況在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有序就診，便于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)揮其職能，提高患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信任度，可減少醫(yī)院的住院壓力，避免患者頻繁往返醫(yī)院，在一定程度上緩解了患者看病難的問題，這也是醫(yī)院服務(wù)由院內(nèi)延伸至院外的重要探索[17]。此外，該模式實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院、社會、家庭的緊密聯(lián)系與互動，為患者的疾病防治與康復(fù)建立全方位的防護(hù)體系，更有利于生活質(zhì)量的改善。

綜上所述，以醫(yī)院護(hù)士為主導(dǎo)的慢性病管理團(tuán)隊有助于提高冠心病患者的自我疾病管理能力，更有利于CHD二級預(yù)防措施的落實(shí)并提高二級預(yù)防效果，便于疾病的長效管理，更好地控制疾病危險因素，降低MACE發(fā)生風(fēng)險及再住院率，提高患者的生活質(zhì)量，具有可行性。但受條件限制，本次研究參與到慢性病管理團(tuán)隊的患者數(shù)及社區(qū)數(shù)較少，隨訪時間尚較短，今后還需加強(qiáng)與更多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的合作，慢性病團(tuán)隊管理措施也需更長時間的評估、改進(jìn)，以建立更為科學(xué)、完善、推廣性強(qiáng)的慢性病團(tuán)隊管理模式。