霍花 那靜 謝葉琴 王春燕 董慧慧 張鹍 李美佳 顏霞

(北京大學(xué)人民醫(yī)院 北京大學(xué)血液病研究所 國(guó)家血液系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 造血干細(xì)胞移植北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100044)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheter,PICC)是指經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3段，上腔靜脈與右心房連接處[1]。主要應(yīng)用于中長(zhǎng)期靜脈輸注藥液、血制品和營(yíng)養(yǎng)劑。血液腫瘤作為一類特殊的腫瘤，目前其患病率呈逐年上升趨勢(shì)[2]，而其主要的治療方式為階段性、多療程、間歇性的長(zhǎng)期化療給藥[3]。PICC 作為血液腫瘤患者輸注化療藥物、血液制品、營(yíng)養(yǎng)支持的安全、有效、無痛性靜脈通道，已在臨床得到廣泛應(yīng)用[4]。針對(duì)PICC置管而言，穿刺成功不等于置管成功，導(dǎo)管異位是置管后常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率達(dá)6.7%～40.2%[5-7].導(dǎo)管異位可分為原發(fā)性異位和繼發(fā)性異位。原發(fā)性異位是在置管過程中，尖端位于不正確的位置，包括對(duì)側(cè)的無名靜脈和鎖骨下靜脈等。導(dǎo)管異位可增加液體滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致肢體腫脹、靜脈炎、血栓，也可引起患者出現(xiàn)疼痛、頭頸部不適等癥狀[8-9]。臨床上針對(duì)不同部位的原發(fā)性異位采取相應(yīng)的復(fù)位方法，以提高復(fù)位成功率，保障輸液治療的安全。針對(duì)PICC異位至對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈的復(fù)位方法介紹較少。筆者總結(jié)42例PICC原發(fā)性異位至對(duì)側(cè)無名靜脈或鎖骨下靜脈復(fù)位方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2018年1月-2020年10月我科置管925例，其中聚氨酯材質(zhì)導(dǎo)管437例，硅膠材質(zhì)導(dǎo)管488例。PICC置管后，通過胸片定位方法確定原發(fā)性異位至對(duì)側(cè)無名靜脈或鎖骨下靜脈共42例患者。其中，男23例，女19例；平均年齡26歲；行異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)患者24例，白血病化療患者9例，淋巴瘤治療患者7例，多發(fā)性骨髓瘤治療患者2例。

1.2材料與方法

1.2.1材料 42例患者均置入PICC，導(dǎo)管總長(zhǎng)60 cm；耐高壓聚氨酯材質(zhì)39例，其中型號(hào)4Fr 11例，5Fr 28例；三向瓣膜硅膠材質(zhì)3例均為4Fr，B超機(jī)型號(hào)為L(zhǎng)OGIQe 應(yīng)用型便攜式彩色B超儀。

1.2.2方法 均采用超聲引導(dǎo)結(jié)合改良賽丁格技術(shù)置管，操作方法參照美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)有關(guān)PICC的操作規(guī)則。置管流程：患者去枕平臥位，置管側(cè)上肢與軀干成90°，PICC置管預(yù)測(cè)長(zhǎng)度方法：從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)向下到第三肋間的距離。置管過程中如出現(xiàn)送管困難或置入后回血不暢，使用B超探查導(dǎo)管位置、改變患者體位的方法，及時(shí)給予重新送入導(dǎo)管；置管后采用胸片定位確定PICC尖端位置的方法。42例患者在置管過程中均無不適主訴，送管順利無回彈，從PICC內(nèi)可以順利抽出回血，沖管及封管通暢，置管過程中超聲探查未見頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管顯影及若鎖骨下靜脈折返回腋靜脈異位時(shí)鎖骨下靜脈有交叉的強(qiáng)回聲[10]。

1.3結(jié)果 1次復(fù)位成功42例，2次復(fù)位后成功1例；聚氨酯材質(zhì)PICC異位率高于硅膠材質(zhì)PICC；預(yù)估拔出長(zhǎng)度1.5～4 cm,平均長(zhǎng)度(2.61±0.81)cm,復(fù)位后復(fù)查胸片報(bào)告在第6～9后肋水平；均順利完成進(jìn)一步靜脈治療。

2 復(fù)位方法及護(hù)理

由1名具有PICC專科資質(zhì)護(hù)士和責(zé)任護(hù)士進(jìn)行復(fù)位操作。

2.1測(cè)量拔出預(yù)估長(zhǎng)度 在數(shù)字化X成像(DR)電腦上傳圖像上進(jìn)行測(cè)量。第1步：利用工具欄上的標(biāo)尺，從導(dǎo)管尖端開始測(cè)量至預(yù)估拔出的導(dǎo)管長(zhǎng)度并記錄；第2步：從假設(shè)已拔出導(dǎo)管長(zhǎng)度的斷點(diǎn)向下測(cè)量至第7后肋(若測(cè)量結(jié)果不達(dá)標(biāo)則進(jìn)入第3步)；第3步：根據(jù)第2步重新微調(diào)預(yù)估拔出導(dǎo)管的長(zhǎng)度。

2.2更換敷料并拔出預(yù)估長(zhǎng)度 準(zhǔn)備用物至患者床旁；0°或180°揭除敷料；衛(wèi)生手消毒，戴無菌手套，用紗布提起導(dǎo)管，用止血鉗夾取酒精棉球消毒皮膚3遍(避開穿刺點(diǎn))；用止血鉗夾取洗必泰棉球消毒穿刺點(diǎn)皮膚及導(dǎo)管5遍；拔出已經(jīng)確定的預(yù)估長(zhǎng)度，將導(dǎo)管平放于皮膚上，無需U型固定，充分待干，粘貼無菌敷料。

2.3復(fù)位手法 患者采取坐位，兩腿平放于床上或下垂于地面，面部朝前雙眼平視前方，兩肩放松，護(hù)士協(xié)助托起患者手臂，使置管側(cè)手臂與肩成90°。復(fù)位過程：(1)打開無菌包布，將8個(gè)20 mL注射器無菌方法置入無菌區(qū)域，抽取生理鹽水備用。(2)用酒精棉片消毒輸液接頭平面及螺口用力擦拭15 s后待干。(3)用7個(gè)20 mL注射器備好的生理鹽水進(jìn)行快速、連續(xù)沖管，患者主訴導(dǎo)管置入同側(cè)部位未聽到汩汩聲或血流聲[11]。(3)回抽血液并脈沖式?jīng)_管和正壓封管。重新拍攝X胸片正側(cè)位，導(dǎo)管尖端位于第6～9后肋。若一次復(fù)位不成功，需要重復(fù)上述步驟，本組42例患者中僅有1例患者出現(xiàn)二次復(fù)位，并復(fù)位成功。

3 討論

3.1異位的隱匿性 戴明紅等[12]發(fā)現(xiàn)，送導(dǎo)管無回彈，到達(dá)預(yù)留長(zhǎng)度回血好，尖端位于上腔靜脈的可能性較大。但本組42例患者的異位均表現(xiàn)在置管過程中送管無回彈，到達(dá)預(yù)留長(zhǎng)度回血好，只有在置管后通過胸片顯示發(fā)生PICC異位至對(duì)側(cè)靜脈，體現(xiàn)了之前戴明紅等研究結(jié)果中的一部分不可能病例。所以這種異位具有隱匿性，置管過程中不易被發(fā)現(xiàn)，與李楠等[13]鎖骨下導(dǎo)管異位較隱匿研究一致。

3.2原發(fā)性異位的發(fā)生機(jī)理 先天性解剖學(xué)變異會(huì)導(dǎo)致置入期間中心血管通路裝置位置不正確。其中獲得性異常包括狹窄、血栓、壓迫靜脈的惡性或良性病變。本組42例患者在置管前均通過影像學(xué)檢查排除腫瘤壓迫靜脈的可能，根據(jù)異位后胸片顯示的圖像是否存在無名靜脈分支的可能有待進(jìn)一步數(shù)據(jù)研究。

3.3復(fù)位方法的優(yōu)勢(shì) 心電定位技術(shù)是指通過轉(zhuǎn)換器將心房?jī)?nèi)心電圖轉(zhuǎn)換為體表心電圖，通過穿刺過程中患者心電圖 P 波的變化來確定導(dǎo)管尖端位置的一種技術(shù)；對(duì) P 波變化明顯的患者，心電定位 PICC 穿刺技術(shù)可替代 X 光片定位技術(shù)[15]。針對(duì)鎖骨下靜脈反折的病人，操作者往往需要反復(fù)調(diào)管，但仍然沒有 P 波，而且 B 超也不容易探測(cè)到，時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)引起患者不適，因此會(huì)先囑患者拍 X 線片[15]。同時(shí)通過超聲探測(cè)初步排除同側(cè)鎖骨下靜脈異位后，針對(duì)異位至對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈情況可以采取我們的復(fù)位方法(預(yù)估長(zhǎng)度設(shè)定為1.5～4 cm)，并結(jié)合心電圖 P 波的變化來確定導(dǎo)管尖端位置。避免需要反復(fù)穿刺及定位給患者帶來費(fèi)用的增加和身體的痛苦[14]。

3.4復(fù)位方法及原理

3.4.1預(yù)估長(zhǎng)度微調(diào)的重要性 通過數(shù)字化X成像(DR)系統(tǒng)測(cè)量PICC體內(nèi)回折長(zhǎng)度[16]，臨床操作中如果預(yù)估拔出長(zhǎng)度過長(zhǎng)，導(dǎo)致導(dǎo)管尖端位置過淺；如果預(yù)估拔出長(zhǎng)度過短，很難成功復(fù)位，需要再次進(jìn)行微調(diào)。

3.4.2導(dǎo)管外露部分正確擺放及正確體位 更換無菌敷料后，只需要把導(dǎo)管平放，無需打彎，同時(shí)采取端坐位，以便沖管時(shí)減少阻力，增加尖端導(dǎo)管的擺動(dòng)幅度。

3.4.3復(fù)位方法中的沖管 INS指出PICC導(dǎo)管位于頸靜脈時(shí)，優(yōu)先使用非侵入性技術(shù)。包括抬高患者的頭部，沖管，讓患者走動(dòng)走動(dòng)，或者聯(lián)合使用。禁止將已經(jīng)與皮膚接觸過的中心血管通路裝置導(dǎo)管的任何外露部位送人穿刺部位內(nèi)。借助重力和血流動(dòng)力學(xué)協(xié)同作用，通過脈沖式?jīng)_管、改變患者體位等是目前使用較為普遍的繼發(fā)性PICC 異位后復(fù)位的方法[17]。對(duì)于年老、兒童及心功能差的特殊患者群體注意快速?zèng)_管的速度并觀察患者的反應(yīng)。

綜上所述，針對(duì)無名靜脈或鎖骨下靜脈反折的患者，置管中心電定位沒有明顯P波變化和置管后胸片定位發(fā)現(xiàn)異位時(shí)，操作者往往需要反復(fù)調(diào)管從而增加置管后并發(fā)癥的發(fā)生。我們針對(duì)前面情況可以在置管中、置管后提早采取針對(duì)性復(fù)位方法，避免了復(fù)位的盲目性和隨意性，保證了患者的安全。