姜明慧 沈瑩 劉文娟

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221009)

難治性室性心律失常大多為器質(zhì)性的室速，發(fā)作時易影響血流動力學(xué)，并伴隨明顯癥狀，表現(xiàn)有心悸、黑矇和暈厥，乃至心臟性猝死[1]。此類患者使用多種抗心律失常藥物控制作用有限,目前，導(dǎo)管射頻消融術(shù)是治療難治性室性心律失常的有效方法。由于患者在等待射頻消融術(shù)前生命體征平穩(wěn)的前提下，需要停用抗心律失常藥物至少5個半衰期，以利于術(shù)中誘導(dǎo)心律失常發(fā)作，所以術(shù)前是患者最危險的時間窗口；術(shù)中鎖骨下靜脈和股靜脈穿刺是必須的，偶有患者因病變還需穿刺股動脈，而術(shù)后所有并發(fā)癥均與穿刺途徑及手術(shù)過程相關(guān)。所以術(shù)前如何為患者贏得手術(shù)機會；術(shù)后如何早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥先兆及處理，值得思考。鑒此，我們對72例難治性室性心律失常患者實施了圍手術(shù)期針對性及預(yù)判性護理，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2017年1月-2020年7月，患有器質(zhì)性心臟病，并反復(fù)發(fā)作室速，在我院心內(nèi)科住院接受射頻消融術(shù)治療的患者72例。其中男39例，女33例，年齡(57.10±5.90)歲，病史(5±0.56)年，原發(fā)?。喝毖孕募〔?6例，擴張型心肌病23例，致心律失常型右心室心肌病2例，肥厚型心肌病1例。

1.2方法 72例均有臨床發(fā)作的室速心電圖記錄，其中暈厥史22例，心源性猝死8例，均曾運用β受體阻滯劑和胺碘酮等抗心律失常藥物治療，但效果不佳，部分患者接受數(shù)次體外同步直流電復(fù)律治療，其中12例術(shù)前曾植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)。經(jīng)鎖骨下靜脈、股靜脈2處穿刺者40例，股動脈、股靜脈、鎖骨下靜脈3處穿刺者32例；經(jīng)心外膜途徑心包干性穿刺者15例。

1.3結(jié)果 72例患者射頻消融治療，其中9例未成功消融。出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥4例，包括：早發(fā)型心臟壓塞和遲發(fā)型心臟壓塞各1例；血胸和氣胸各1例，經(jīng)搶救治療和積極護理，均治愈或好轉(zhuǎn)。

2 護理

2.1術(shù)前護理 難治性室性心律失常由于患者疾病因素加上為利于術(shù)中誘導(dǎo)其發(fā)作標(biāo)測，停用了所有抗心律失常藥物，故患者術(shù)前發(fā)生惡性心律失常的概率高，甚至發(fā)生心臟性猝死[2]，所以，關(guān)注患者主訴，迅速識別心電圖變化，快速處置和確保安全，方能為患者贏得手術(shù)機會。

2.1.1風(fēng)險評估 難治性室性心律失?；颊呒膊∫蛩丶由闲g(shù)前停藥，常反復(fù)發(fā)作室速，是心內(nèi)科最嚴(yán)重的急危重癥之一。如不及時發(fā)現(xiàn)會造成患者致命性后果，所以在入院后首先做好快速評估，詢問患者發(fā)作前有無誘因及先兆癥狀，了解發(fā)作的體位、伴隨癥狀、持續(xù)時間等。評估如有無冠心病、心力衰竭、心肌病、心肌炎、藥物中毒等，有無電解質(zhì)紊亂，及時避免誘因。心電監(jiān)測，設(shè)置合適報警范圍，觀察心率、心律、生命體征、血氧飽和度變化，及時發(fā)現(xiàn)頻發(fā)(5次/min以上)多源性、成對性的期前收縮等高危情況。鼓勵患者在出現(xiàn)先兆癥狀時立刻告知醫(yī)務(wù)人員。

2.1.2病情觀察與急救 將血流動力學(xué)不穩(wěn)定的41例患者安置在CCU監(jiān)護病房離護士站最近的床位，錄12導(dǎo)心電圖，接氧氣裝置，將抗心律失常藥物、除顫器、吸痰器、搶救車處于備用狀態(tài)放于床旁，實時監(jiān)測患者動態(tài)心率、心律、血壓變化，并設(shè)置適宜的報警范圍，狀態(tài)平穩(wěn)后改30 min測1次，警惕發(fā)生低血壓、暈厥、室顫、心跳驟停。一名護士在床旁持續(xù)心電和生命體征監(jiān)測至生命體征平穩(wěn)。采用雙監(jiān)護模式，即應(yīng)用心電監(jiān)護儀和除顫儀同時進行心電監(jiān)護，以排除干擾因素，為了保證快速有效的電復(fù)律，同時減少對皮膚的刺激，在患者胸骨右緣第2肋間和心尖部粘貼一次性復(fù)律電極板，隨時做好搶救準(zhǔn)備，根據(jù)氧飽和度情況選擇氧氣吸入，建立2條靜脈通道，遵醫(yī)囑采集血標(biāo)本送檢。護理人員掌握病情觀察要點，始終處于高度警惕狀態(tài)，密切監(jiān)測患者病情，正確判斷心電圖波形，第一時間識別惡性心律失常。其中8例發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室速，5例發(fā)生室顫均在床邊及時復(fù)律、心肺復(fù)蘇。復(fù)律時搶救小組合理分工，醫(yī)生負(fù)責(zé)指揮及電復(fù)律，A護士站在患者左側(cè)負(fù)責(zé)觀察患者的輸液及用藥，B護士站在患者右側(cè)負(fù)責(zé)心電監(jiān)護儀上的心率、心律、血壓、血氧飽和度的觀察，并做好心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備，患者的頭位由C護士進行呼吸道管理，嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、呼吸，觀察患者有無舌后墜的現(xiàn)象。電復(fù)律后，護士密切監(jiān)測患者的神志、血液循環(huán)情況，重視患者的主訴，關(guān)注心悸有無改善，局部皮膚有無灼傷，有無栓塞發(fā)生，注意有無肢體蒼白、水腫、青紫、疼痛和皮膚溫度的變化，同時觀察心電圖的動態(tài)改變及心肌酶譜結(jié)果，監(jiān)測電解質(zhì)?；颊卟∏槲Ｖ?，搶救過程中應(yīng)用藥物品種多，護士掌握配伍禁忌，根據(jù)藥物特征，觀察藥物作用及副作用，采取多方面措施，以達(dá)到全程嚴(yán)密監(jiān)測的目標(biāo)。

2.1.3心理護理 由于患者在院外心律失常反復(fù)發(fā)作、部分輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院、頻繁治療干預(yù)、搶救時的痛苦經(jīng)歷等，使患者產(chǎn)生高度緊張、焦慮、恐懼等一系列心理反應(yīng)，甚至部分患者不敢入睡，擔(dān)心睡眠中疾病發(fā)作醫(yī)護未及時處置而喪命。持續(xù)的應(yīng)激狀態(tài)可使交感神經(jīng)興奮，誘發(fā)電風(fēng)暴發(fā)作，及時穩(wěn)定患者的情緒能降低電風(fēng)暴發(fā)作的可能性[3]。在生命體征平穩(wěn)期間我們運用《焦慮自評量表》給予評分，72例患者中30例標(biāo)準(zhǔn)分≥60分，屬中重度焦慮，及時給予心理安慰，向患者介紹周圍環(huán)境與設(shè)施設(shè)備，科室醫(yī)護領(lǐng)先水平，鼓勵其描述疾病發(fā)作時的不適，傾聽內(nèi)心感受，用同理心體會患者的痛苦。理解安撫患者醫(yī)護人員會多巡視、嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，同時心電監(jiān)護儀設(shè)置報警音隨時能提醒異常情況發(fā)生。經(jīng)心理支持后28例患者焦慮明顯減輕，夜間能夠入睡5～6 h，惡性心律失常發(fā)作頻次大幅下降。

2.1.4安全轉(zhuǎn)運護理 轉(zhuǎn)運前醫(yī)護再次評估病情，與患者及家屬溝通、知情同意后，填寫轉(zhuǎn)科交接記錄單。建立轉(zhuǎn)運電梯和導(dǎo)管室綠色通道，確保無縫隙交接。整床轉(zhuǎn)運，患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，拉起雙側(cè)床欄，攜帶心電監(jiān)護儀、除顫儀等。安排1名主診醫(yī)師和N3及N2護士各1名。其中有1例患者轉(zhuǎn)運途中到達(dá)電梯口時，N3護士監(jiān)測到患者突發(fā)神志不清，呼之不應(yīng)，心電監(jiān)護示室顫，立即就地胸外心臟按壓，同時予非同步200J電除顫，隨即恢復(fù)Ⅲ°AVB心律，心率40次/min，N2護士負(fù)責(zé)管路和用藥護理；1 min進入電梯內(nèi)，N3護士監(jiān)護到患者再一次出現(xiàn)神志不清，伴四肢抽搐，再次予以心臟按壓，簡易呼吸器輔助呼吸，N2護士遵醫(yī)囑予以阿托品1 mg靜脈注射，經(jīng)搶救后心率55次/min；總計轉(zhuǎn)運5 min達(dá)導(dǎo)管室，順利完成患者術(shù)前交接。

2.2術(shù)后護理 難治性室性心律失常消融手術(shù)復(fù)雜，術(shù)程偏長，至少有鎖骨下靜脈、股靜脈2處穿刺，少數(shù)患者左心室病變甚至還需穿刺股動脈，尤其是經(jīng)心外膜行干性心包穿刺途徑時風(fēng)險更大。術(shù)后除常見的局部出血、血腫，還包括迷走反射、全身性出血以及假性動脈瘤、動靜脈瘺等，另外少數(shù)患者會發(fā)生心臟壓塞、血氣胸、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。所以建立預(yù)警機制，嚴(yán)密監(jiān)測并發(fā)癥，早發(fā)現(xiàn)、早處置，對于整個圍術(shù)期護理安全意義重大。

2.2.1一般護理 患者回室后，應(yīng)用“三清”交接班模式[4]進行詳細(xì)交接，一為對患者整體狀況看清，二為與導(dǎo)管室護士按照射頻消融手術(shù)交接單逐項交接清，三為理清術(shù)后風(fēng)險點，為術(shù)后護理明確方向。

2.2.2術(shù)后心電監(jiān)護 嚴(yán)密觀察心律、心率、血壓、呼吸、氧飽和度、穿刺部位出血、穿刺側(cè)肢體皮膚溫度及顏色、足背動脈搏動情況，對于不同穿刺途徑執(zhí)行常規(guī)制動與壓迫措施，協(xié)助術(shù)側(cè)肢體被動和主動活動。嚴(yán)密觀察有無血栓與栓塞、血氣胸、迷走反射、心臟壓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。對于射頻手術(shù)不成功患者繼續(xù)做好無縫隙管理與護理。

2.2.3心臟壓塞早期鑒別與護理 遲發(fā)型心臟壓塞常發(fā)生在介入性治療后數(shù)小時，病情隱匿，容易誤診[5]。故術(shù)后啟動并發(fā)癥監(jiān)測護理流程，給予心電監(jiān)護，嚴(yán)密觀察患者神志、心律、心率、血壓、呼吸、氧飽和度變化；對比術(shù)前血壓水平，如較術(shù)前波動大，則提高警惕，1 h內(nèi)每10～15 min監(jiān)測血壓1次，之后每30 min監(jiān)測血壓，重視患者的主訴。1例患者術(shù)后1 h內(nèi)訴突發(fā)胸悶，煩躁、面色蒼白、出冷汗、心動過緩、血壓低等，一方面立即匯報醫(yī)生，同步遵醫(yī)囑給予擴容、升壓、提高心室率等治療，快速排除有無包扎過緊、高度緊張、空腹等迷走反射誘發(fā)因素。另一方面，動態(tài)監(jiān)測到低血壓難以糾正，心率進行性增快，及時向手術(shù)醫(yī)生反饋，了解術(shù)中情況，予以急診床邊心臟彩超鑒別與確診此患者發(fā)生了心臟壓塞，做到了早期識別。確認(rèn)發(fā)生心臟壓塞后，進入心臟壓塞搶救流程。一名護士配合醫(yī)生在床邊監(jiān)測，開通2條靜脈通路，迅速補液、給藥，立即進行交叉配血，同時監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)；另一名護士第一時間獲取固定位置存放的心包穿刺引流急救箱(中心靜脈穿刺包、引流袋、碘伏、利多卡因等)，配合醫(yī)生無菌操作下實施心包穿刺引流術(shù)，此患者心包穿刺抽吸140 mL不凝血，心臟壓塞癥狀迅速緩解，血流動力學(xué)改善。同時，搶救中注重患者感受，全程給予心理安慰。心包穿刺引流管屬于高危導(dǎo)管，床頭懸掛“預(yù)防脫管”醒目標(biāo)識，進入高危導(dǎo)管護理流程。管道穿刺處縫針固定，無菌透明敷料覆蓋，3M膠布對引流管進行妥善“二次固定”，記錄置管深度，連接引流袋，引流袋放置低于穿刺處70 cm，保持管路通暢，防止受壓、打折、阻塞或脫落，定時擠壓引流管。遵醫(yī)囑不定期的開放引流，觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。在心包引流量突然增加或減少時高度警惕，及時排除有無血管再次滲漏及引流管堵塞。落實高危導(dǎo)管有效引流，此患者心包引流第3日，引流液顯著減少，復(fù)查心臟彩超確認(rèn)無心包積液后，予以拔管，穿刺處無感染。

2.2.4血胸的早期識別與護理 射頻消融術(shù)需穿剌鎖骨下靜脈，穿刺過程中極有可能損傷肺及周圍組織[6]，出現(xiàn)血胸、氣胸并發(fā)癥，臨床上不常見，護理人員對其認(rèn)識不足，如不及時早期識別，會危及患者生命。本組1例患者術(shù)后8 h開始訴左側(cè)胸部疼痛、憋悶，錄12導(dǎo)心電圖無動態(tài)改變。通知醫(yī)生，聽診左側(cè)呼吸低，再次詢問，患者訴吸氣疼痛時加重，血壓和血氧飽和度有進行性下降趨勢，血壓86/60 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),緊急床邊胸腔超聲檢查和胸部X片檢查，左肺被壓縮2/3，急查血常規(guī)示血紅蛋白:59 g/L，考慮為進行性血胸。立即采取休克臥位，面罩吸氧5 L/min，呼吸機等急救物品床邊備用。即刻配合醫(yī)生行胸腔穿刺引流，抽出暗紅色不凝液體，置入胸腔閉式引流管?？焖俳?條靜脈通路以擴容升壓、糾正休克，患者血壓逐步回升，病情逐漸穩(wěn)定。做好管道風(fēng)險評估及管理,由于血胸后胸腔內(nèi)大量血液機化，致胸膜腔內(nèi)負(fù)壓減小，造成胸腔引流管水柱的波動變小，因此我們注重指導(dǎo)患者有效咳嗽和深呼吸，同時監(jiān)測水柱波動情況，判斷是否引流通暢。為了避免血液機化物、纖維物質(zhì)堵塞管道，開始引流的第1 h，兩手前后相接，后面的手反折引流管，每30 min快速擠壓引流管1次，之后每60 min 1次。該患者行胸腔閉式引流第1 h內(nèi)引流量達(dá)430 mL,為預(yù)防縱隔移位，實施預(yù)見性夾管，其后定時開放引流。第5 d復(fù)查胸部 CT 示:左肺組織大部分已復(fù)張，夾管24 h后拔除。患者于射頻消融術(shù)后16 d出院。

3 小結(jié)

隨著難治性室性心律失常射頻消融術(shù)的技術(shù)開展，患者對手術(shù)治愈的期望值隨之逐年增高，而對圍手術(shù)期的安全護理也提出了更高的要求與挑戰(zhàn)。術(shù)前無縫隙保障患者贏得手術(shù)時機；術(shù)后早期監(jiān)測并處理并發(fā)癥至關(guān)重要。但一些并發(fā)癥早期臨床表現(xiàn)不典型，所以對術(shù)后患者，尤其是夜間，需重點關(guān)注患者主訴，識別細(xì)微變化，第一時間預(yù)警，確診并發(fā)癥發(fā)生，實施急救護理，提高搶救的時效性，術(shù)前、術(shù)后各項救治措施的有效落實，是難治性室性心律失常射頻消融術(shù)圍手術(shù)期安全的保障。