宋玲玲 高秀珍 張誠(chéng) 韓麗君 尤詠梅 陳益清 葉靜

(1.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院膽石病微創(chuàng)外科，遼寧 大連 116001；2.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院，上海 200120)

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)已成為膽總管結(jié)石、膽管狹窄、急性化膿性膽管炎等膽道疾病的一線治療方法，而順利的選擇性膽管插管是保證手術(shù)成功的第一步[1-2]。由于膽胰匯合部解剖的異常，如乳頭旁憩室、縮窄性乳頭炎、乳頭結(jié)石嵌頓等，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師也存在10.1%的常規(guī)插管失敗病例[3]。胰管支架占據(jù)法是應(yīng)對(duì)困難性膽管插管最常用的方法之一，不僅能提高膽管插管成功率，同時(shí)能降低術(shù)后胰腺炎(Postoperative pancreatitis,PEP)、出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。單豬尾胰管支架具有自行脫落的特性而被廣泛應(yīng)用于臨床，但是支架早期脫落可再次發(fā)生PEP，晚期未脫落的支架需再次行內(nèi)鏡取出[5]。為了避免二次內(nèi)鏡操作并降低支架移位引起的相關(guān)并發(fā)癥，我們?cè)O(shè)計(jì)了一種帶連接線的鼻膽胰內(nèi)外引流管[6]，用于困難性膽管插管并獲得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2019年1-12月同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病中心ERCP術(shù)中因困難性膽管插管使用帶連接線的鼻膽胰內(nèi)外引流管的47例患者，對(duì)其進(jìn)行回顧性研究。困難性膽管插管判斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)常規(guī)導(dǎo)絲引導(dǎo)插管反復(fù)進(jìn)入胰管≥5次或選擇性插管10 min未成功進(jìn)入膽管[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)膽囊結(jié)石及膽總管診斷明確。(2)先行ERCP再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。(3)困難性膽管插管。(4)使用帶連接線的鼻膽胰內(nèi)外引流管。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)ERCP手術(shù)病史。(2)急慢性胰腺疾病。(3)精神性疾病、妊娠及哺乳期。(4)放置膽道內(nèi)引流管。(5)膽總管結(jié)石未取凈。(6)繼發(fā)性膽總管結(jié)石行二次ERCP取石。47例患者中，男28例，女19例；年齡35～83歲，平均年齡(61.49±10.32)歲。所有患者術(shù)前行血常規(guī)、肝功能、凝血功能、肝炎抗體、梅毒抗體、HIV抗體、心電圖、胸部CT、上腹部CT、胰膽管水成像等檢查，并簽署手術(shù)同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 禁食6 h，禁水2 h，術(shù)前肌肉注射丁溴東莨菪堿20 mg，杜冷丁100 mg，口服達(dá)利多卡因膠漿10 mL進(jìn)行咽喉部黏膜麻醉，不能耐受者采用用丙泊酚3～5 mg/(kg·h)泵入行靜脈復(fù)合麻醉。

1.2.2手術(shù)方法 困難性膽管插管者，胰管插管成功后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入胰管支架，然后進(jìn)行膽管插管、乳頭括約肌切開(kāi)、球囊擴(kuò)張，取石等操作。取凈膽總管結(jié)石后，置入帶連接線的鼻膽管，將線環(huán)套在胰管支架尾部并收緊線環(huán)，最后將鼻膽管置入到膽管內(nèi)。

1.2.3術(shù)后處理：術(shù)后處理同常規(guī)，未出現(xiàn)急性胰腺炎者，次日于全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，膽囊切除術(shù)后第2天行經(jīng)鼻膽管造影，無(wú)結(jié)石殘留者拔除帶連接線的鼻膽胰內(nèi)外引流管。

1.3結(jié)果 47患者置入胰管支架后膽管直接插管成功率89.4%(42/47)，余下5例采取針刀行乳頭前切開(kāi)后插管成功。成功將47例鼻膽管前段線環(huán)系到胰管支架尾部，并完成鼻膽引流術(shù)，無(wú)胰管支架脫出。術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率10.6%(5/47)，經(jīng)藥物保守治療后緩解，未出現(xiàn)急性胰腺炎、急性膽管炎及支架移位等并發(fā)癥。47例患者術(shù)后2～3 d均成功拔除帶連接線的鼻膽胰內(nèi)外引流管，無(wú)支架移位病例，未出胰管支架未能拔出、消化道出血、急性胰腺炎等并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1ERCP術(shù)前健康教育 隨著人民群眾健康意識(shí)的日益增強(qiáng)，對(duì)胃鏡、腸鏡、腹腔鏡等內(nèi)鏡技術(shù)多較為熟悉，但是對(duì)ERCP仍較為陌生。目前大多數(shù)ERCP操作采取咽喉部麻醉，術(shù)中知曉和不適會(huì)導(dǎo)致患者緊張、恐懼的心理，甚至導(dǎo)致手術(shù)的終止及穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。因此，在確定ERCP取石方案后，應(yīng)對(duì)ERCP適應(yīng)癥、胃腸道準(zhǔn)備、術(shù)前藥物的使用、術(shù)中配合、手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防、手術(shù)時(shí)間及費(fèi)用等相關(guān)情況進(jìn)行告知，以獲得患者理解和信任，同時(shí)緩解患者及家屬的緊張情緒。在網(wǎng)絡(luò)和人工智能技術(shù)高速發(fā)展的背景下，傳統(tǒng)的文字、圖片已不能滿足患者及家屬的需求，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分利用電視、公眾號(hào)、護(hù)理APP等網(wǎng)絡(luò)介質(zhì)，以科普文章、科普視頻、動(dòng)漫等形式，讓患者快速獲取、理解和記住ERCP手術(shù)相關(guān)的知識(shí)。此外，在常規(guī)進(jìn)行健康教育的同時(shí)，應(yīng)針對(duì)患者的具體情況，提出個(gè)體化護(hù)理方案：如高血壓患者，禁食情況下仍需口服降壓藥物；鼻中隔偏曲患者，注意鼻導(dǎo)管引出鼻孔的選擇，以降低鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換的難度，提高攜帶鼻膽管的舒適度；困難插管患者，術(shù)中可能放置胰管支架，以增加膽管插管成功率，同時(shí)降低PEP的發(fā)生率。

2.2ERCP術(shù)中配合及護(hù)理 術(shù)中的默契配合是成功置入帶連接線鼻膽胰內(nèi)外引流管的關(guān)鍵，本組47例患者均成功置入胰管支架。配合要點(diǎn)：(1)當(dāng)胰管支架尾部側(cè)翼貼近乳頭時(shí)，操作者停止胰管支架的置入，配臺(tái)護(hù)士左手固定推進(jìn)器，右手快速回拉導(dǎo)絲，導(dǎo)絲進(jìn)入推進(jìn)器后胰管支架與推進(jìn)器分離，完成胰管支架置入。(2)取凈膽總管結(jié)石后，經(jīng)鉗道置入帶有連接線的鼻膽管，鼻膽管頭端進(jìn)入十二指腸腔后，內(nèi)鏡醫(yī)師將線環(huán)套在尾部凹槽或側(cè)翼內(nèi)，并將鼻膽管頭端貼在胰管支架尾部管壁上，配臺(tái)護(hù)士左手固定鼻膽管尾部，右手回拉連接線，線環(huán)逐漸縮小至完收緊為止。(3)使十二指腸鏡貼近胰管支架，將鼻膽管回拉至簽到內(nèi)，用十二指腸抬鉗器壓住連接線，將鼻膽管外拉15 cm，此時(shí)胰管支架尾部與鼻膽管頭端的連接線則裸露15 cm，然后將鼻膽管置入到肝內(nèi)膽管。(4)配臺(tái)護(hù)士回拉鼻膽管外的連接線，使胰管支架尾部靠近十二指腸乳頭外的鼻膽管，有連接線的懸吊可防止胰管支架的移位。其次術(shù)中的默契配合也是降低ERCP術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，本組術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率10.6%(5/47)，經(jīng)藥物保守治療后緩解，未出現(xiàn)急性胰腺炎、急性膽管炎及支架移位等并發(fā)癥。分析原因主要有以下幾點(diǎn)：(1)當(dāng)確定為困難性膽管插管后，應(yīng)及時(shí)置入胰管支架并進(jìn)行負(fù)壓吸引，促進(jìn)造影劑、胰液以及導(dǎo)絲或切開(kāi)刀帶入的腸液胰液的排出，以降低胰管內(nèi)高壓。(2)胰管相關(guān)操作過(guò)程中注意置入導(dǎo)絲的速度及深度，避免導(dǎo)絲損傷胰管黏膜或進(jìn)入胰腺實(shí)質(zhì)。(3)注意置入胰管支架的速度，避免將胰管支架完全推入胰管內(nèi)。

2.3鼻膽管的口鼻轉(zhuǎn)換及固定 本研究采取“導(dǎo)絲引出法”進(jìn)行鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換，操作方法如下：(1)經(jīng)口腔置入導(dǎo)絲圈至咽后壁。(2)導(dǎo)絲頭端經(jīng)鼻腔置入并進(jìn)入導(dǎo)絲圈內(nèi)。(3)置入導(dǎo)絲并快速回拉導(dǎo)絲圈，將導(dǎo)絲頭端經(jīng)口腔引出。(4)將導(dǎo)絲頭端置入到鼻膽管內(nèi)30 cm，捏緊含有導(dǎo)絲的鼻膽管。(5)向口腔深部送入鼻膽管的同時(shí)，經(jīng)鼻孔回拉導(dǎo)絲，將鼻膽管經(jīng)鼻腔引出。該方法僅適用導(dǎo)絲即可完成鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換，與鼻導(dǎo)管相比，導(dǎo)絲的刺激跟小，尤其適合鼻腔狹窄患者[9]。本研究采取“單反a法”固定鼻膽管，操作方法如下：(1)將鼻膽管鼻腔外50處剪斷，將鼻膽管尾部管壁縱行剖開(kāi)0.5 cm，將連接線經(jīng)管壁切口根部引出。(2)T型貼將鼻腔外鼻膽管固定在鼻翼上。(3)鼻膽管經(jīng)耳后繞耳一圈，使用十字貼將交叉處的鼻膽管固定在面頰處。(4)將鼻膽管連接頭固定鼻膽管尾部，并將連接線卡在管壁上，連接引流袋。(5)用帶橡皮筋系在引流袋接頭下，用別針將橡皮筋固定在右側(cè)胸前衣服上。采取“單反a法”固定鼻膽管可減少體外鼻膽管的活動(dòng)，易于膽汁的流出，同時(shí)能減少護(hù)理工作量。

2.4術(shù)后鼻膽管的舒適護(hù)理 鼻膽管長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械壓迫會(huì)損傷鼻腔及食管黏膜，引起口腔、咽喉部及食管黏膜充血、水腫、潰瘍及糜爛等。因此術(shù)后需注意鼻腔及咽喉部的舒適護(hù)理，以緩解患者不適：(1)每日定期檢查，調(diào)整鼻膽管位置，定期更換膠貼，避免鼻腔持續(xù)壓迫鼻腔某一個(gè)部位。(2)每日進(jìn)行鼻腔護(hù)理，使用液體石蠟潤(rùn)滑鼻黏膜，口服藍(lán)芩口服液緩解咽喉部不適癥狀[10]，采取復(fù)方薄荷油鼻液滴鼻、鹽酸氨溴索霧化及薄荷水氧氣霧化可不同程度改善術(shù)后鼻腔及咽喉部不適。(3)指導(dǎo)飲食，術(shù)后未出現(xiàn)急性胰腺炎患者，以低脂流食或半流食為主，患者早期下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸內(nèi)積氣的排出，減少腹脹、惡心等胃腸道并發(fā)癥。

2.5鼻膽胰內(nèi)外引流管的拔出 鼻膽管拔出前應(yīng)進(jìn)行鼻膽管造影，除外再次發(fā)生繼發(fā)性膽總管的結(jié)石的可能。本研究中所有患者均成功拔除鼻膽管及胰管支架，未發(fā)生胰管支架未能拔出、連接線折斷、消化道出血、急性胰腺炎等并發(fā)癥。因此拔除鼻膽胰內(nèi)外引流管相對(duì)簡(jiǎn)單，但是仍應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)空腹進(jìn)行，一旦發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，拔出鼻膽胰內(nèi)外引流管后即可進(jìn)行二次ERCP取石。(2)造影時(shí)間選擇上午，以避免長(zhǎng)時(shí)間禁食所致低血糖的發(fā)生。(3)鼻膽胰內(nèi)外引流管的拔除應(yīng)在X線監(jiān)視下進(jìn)行，先將鼻膽管頭端拉入十二指腸，收緊連接線，使胰管支架尾部貼近鼻膽管頭端，將胰管從主胰管內(nèi)緩慢拉入十二指腸，最后從鼻孔拔出。(4)拔出鼻膽胰內(nèi)外引流管后，可恢復(fù)飲食，仍建議復(fù)查血淀粉酶。

3 小結(jié)

困難性膽管插管時(shí)，使用帶連接線的鼻膽胰內(nèi)外引流管能提高膽管插管成功率、降低ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率，同時(shí)具有防止胰管支架移位、無(wú)需二次內(nèi)鏡操作即可取出的功能。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)前的健康教育、術(shù)中的默契配合、鼻膽管快速口鼻轉(zhuǎn)換及固定、術(shù)后舒適護(hù)理是降低困難性膽管插管手術(shù)并發(fā)癥、提高護(hù)理滿意度、節(jié)約醫(yī)療資源的關(guān)鍵。鑒于帶連接線的鼻膽胰內(nèi)外引流管的眾多優(yōu)點(diǎn)，我們有理由相信，在今后困難性膽管插管中可讓更多的患者受益。