醫(yī)學(xué)與溫度

王一方

坊間流傳一句俏皮話：“ 醫(yī)界大佬一退下來就大談人文精神，醫(yī)生只要進(jìn)一回ICU 就是人文大師?！彼坪跞宋脑诩夹g(shù)與管理之外，是一份身份轉(zhuǎn)換之后的頓悟，一份苦難親歷之后的蘇醒。也有例外，至少前半句。最近韓啟德先生出新書，書前書后、書里書外滿是親歷的生命故事，其人文覺悟始于兒時一次溫暖而溫馨的住院經(jīng)歷，于是乎書名就叫《醫(yī)學(xué)的溫度》。這個主旨原是他一次演講的題目，題中之意在于喚起現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的人文性，讓人聯(lián)想到醫(yī)患之間的共情與關(guān)懷，悲憫與仁愛。其實，韓先生的筆底另有波瀾，其意在以溫度為切口，捅破現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的異化之窗。如果說個體溫度可以“外測”，醫(yī)學(xué)的溫度則需要歷史與哲學(xué)的“內(nèi)視”，本質(zhì)上是一份源自批評“內(nèi)意識”覺醒的職業(yè)反思。

醫(yī)學(xué)與溫度的關(guān)系，由來已久，醫(yī)學(xué)史上可以一分為二，即早期的內(nèi)測自評與晚近的外測他評。自從伽利略發(fā)明了溫度計，醫(yī)生就有了精確測量體溫的行為，有了對體溫曲線與疾病規(guī)律的諸多認(rèn)知，典型的是瘧疾、出血熱的熱型圖。這之前，人們只是憑體感去感知，這就產(chǎn)生了生命境遇內(nèi)感知與外感知的分野，內(nèi)外有別，并非高低之差，一些疾病并非都表現(xiàn)在體表溫度的變化上，何況采集點還很有限，存在測不準(zhǔn)與測不全的盲點與盲區(qū)。譬如，結(jié)核病的潮熱，伴盜汗，一種體內(nèi)的烘熱，體表溫度波動并不明顯。溫度計的歷史不長，經(jīng)華氏（華倫海特）、攝氏（攝爾修斯）兩度改良，走進(jìn)臨床生活不過兩百余年。如今，先進(jìn)的電子遙感技術(shù)普遍應(yīng)用，雖然國內(nèi)已進(jìn)入疫情防控的平穩(wěn)期，但各大交通要沖都安裝了體溫遙測裝置，以粗篩往來旅客的體溫，從而預(yù)判感染風(fēng)險，成為一道抗疫風(fēng)景。

凡事都有利弊，溫度計的出現(xiàn)強化了體溫測量的客體化、外在化，卻遮蔽了主體化、內(nèi)在化。于是乎人們遺忘了體內(nèi)熱度乃至內(nèi)心痛苦的內(nèi)在化體驗，不在乎“ 藍(lán)瘦”（ 難受）、“ 香菇”（ 想哭）的感受，逐漸形成了單邊主義的診療觀。無疑，醫(yī)學(xué)現(xiàn)代性的質(zhì)疑點就在于單向度的偏失，過分重視客觀化、外在化，由此導(dǎo)致對主體化、內(nèi)在化的遺忘。早年讀李時珍《奇經(jīng)八脈考》，字里行間蹦出一奇怪的詞“內(nèi)景返觀”，當(dāng)時囫圇而過，并未深究，隨著閱歷的增長，忽然有些回味，什么是生命的“ 內(nèi)景”， 又如何去反觀？它是具象生命，還是抽象意識？是具身體驗，還是反身體驗？醫(yī)學(xué)的溫度就是一道學(xué)科“內(nèi)景”，表面上是不可測的，完全是一份內(nèi)感知，只能揣度，繼而引發(fā)內(nèi)省性反思。由此聯(lián)想到韓先生近年來對敘事醫(yī)學(xué)的鼎力倡導(dǎo)，也就在于要扭住疾苦的“內(nèi)感受”與臨床認(rèn)知的“ 內(nèi)意識” 不放，敘事醫(yī)學(xué)的核心是“共情”與“反思”，在他看來，醫(yī)患共情就是對他者疾苦內(nèi)感受的臨床確認(rèn)與習(xí)得，醫(yī)護(hù)反思不過是學(xué)術(shù)批評內(nèi)意識的覺醒，由此帶來對技術(shù)至善的診療決策與干預(yù)行為的重審和矯正。

這樣說來，我總算揣度出韓先生撰寫《醫(yī)學(xué)的溫度》的幾分深意，旨在透過職業(yè)“溫度”的價值剖析，抵達(dá)生物（軀體）與生命（ 全人）、實驗室與真實世界、循證與敘事、理性與經(jīng)驗、高新技術(shù)干預(yù)與溫情照護(hù)、工具理性與價值理性的互洽，意在培育醫(yī)界的批評意識，開啟醫(yī)學(xué)的批評空間，甚至也包含著建構(gòu)醫(yī)學(xué)的批評語匯，呼喚醫(yī)學(xué)的批評學(xué)派。不過，以職業(yè)批評家挑剔的眼光審視，醫(yī)學(xué)批評還是一塊未及深墾的荒原，尤其中國醫(yī)學(xué)界，遠(yuǎn)不及文學(xué)批評、藝術(shù)批評、史學(xué)批評那般有陣仗， 那么有章法。因此，這項工作還需拓荒式的探索，尤其需要有先醒者的鋤起鋤落作為示范和引領(lǐng)。

說起批評，人們會深究批評的角色與權(quán)力，在這里角色不只是身份的掂量，而是基于閱歷的主體意識，權(quán)力則是?？滤缘闹R勢能，誰來批評與批評誰，都很重要，人們更希望聆聽過來人的批評、親歷者的批評，而不睬隔靴搔癢的批評、無病呻吟的批評。雖然案頭攤開的是一本篇幅不大的專輯，但蘊涵的批評主題卻很廣：既有百姓生活中感受真切的體檢迷霧、健康焦慮與過度診療的正本清源，對細(xì)分語境中醫(yī)者臨床決策思維板結(jié)的松解，對生死、痛苦恐懼與不安的剖析與安寧療護(hù)事業(yè)的建構(gòu)，也有對還原論的除魅;有透過思想史的棱鏡對二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)現(xiàn)代性迷失（醫(yī)學(xué)做得越多，社會抱怨越多，以及醫(yī)學(xué)的過度生活化，生命圖景的過度技術(shù)化）的針砭，對技術(shù)—人文斷裂的深深憂慮，對資本驅(qū)動下醫(yī)療公平與可及性滑落的抨擊;有對證據(jù)主義旗幛下循證醫(yī)學(xué)的反思，也有對生命多樣性、醫(yī)學(xué)不確定性前提下精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)訴求的質(zhì)疑;還有對疾苦文學(xué)與現(xiàn)象學(xué)哲學(xué)、人類學(xué)新路徑催生下的敘事醫(yī)學(xué)中國化的建設(shè)性點撥。

基于現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育范式與醫(yī)者學(xué)術(shù)養(yǎng)成，批評能力還不會是一種本能的反射與分泌，而是新的習(xí)得性反芻，需要學(xué)術(shù)養(yǎng)料的重新咀嚼，反思尋味。需要在職業(yè)的學(xué)術(shù)生活中強化一種稱之為批評生活的節(jié)目，訓(xùn)練觀察力，激發(fā)創(chuàng)造力。

細(xì)品韓式批評的哲學(xué)內(nèi)核，貫穿著邏輯實證主義綱領(lǐng)與現(xiàn)象學(xué)（存在主義）綱領(lǐng)的對話與張力。分子生物學(xué)（還原）路徑、人工智能（整合）路徑的互補，一部現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的昌明史，列文虎克是第一功臣，顯微鏡打開了生命與疾病的微觀世界，也開啟了邏輯實證主義的方法之門。作為病理學(xué)家的韓先生深有體會，先是由病原微生物發(fā)現(xiàn)帶來的傳染病精準(zhǔn)防控的成功，如今是人類基因組學(xué)、細(xì)胞組學(xué)、蛋白組學(xué)展示的疾病微觀圖景，為絲絲入扣的病因治療奠定了堅實的基礎(chǔ)。然而，過度的客觀化、外在化也讓醫(yī)學(xué)深深陷入還原論、機(jī)械論、決定論的泥沼，需要一份反面敷粉、反彈琵琶的對沖。于是，哲學(xué)上出現(xiàn)了現(xiàn)象學(xué)的思想異端。在現(xiàn)象學(xué)（從布倫塔諾到胡塞爾）看來，批評即內(nèi)?。ǚ瓷硇缘膶徱暷芰?，向內(nèi)質(zhì)疑的慣性），它源自事件感知、實踐感知（外感知、客體感知）與理性直覺（內(nèi)感知、主體感知）的交互投射，開啟科學(xué)世界與生活（真實）世界，生理（物理）現(xiàn)象與心理現(xiàn)象的對話，繼而萌生歷史與哲學(xué)洞察（內(nèi)觀察）和后反思（內(nèi)意識）。其“燃點”是歷史與哲學(xué)的操練，因此，韓先生十分重視青年教師、醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)史與醫(yī)學(xué)哲學(xué)素養(yǎng)修煉。在韓先生的書里，能深深地體會到哲學(xué)就是一塊磨刀石，磨礪之下出鋒芒。如果說醫(yī)學(xué)科學(xué)是顯微鏡作業(yè)，哲學(xué)就是一面多棱鏡透視（廣角鏡、望遠(yuǎn)鏡與顯微鏡的融合）;如果說科學(xué)是攀巖，哲學(xué)就是穿越中的超越術(shù)，既鉆進(jìn)去，又跳出來，既在山中，亦在山外。

人們慣用的一個批評策略是“深刻的片面”，攻其一點，不及其余，韓先生似乎不很贊成，他的一個筆名叫“容之”，寓意是批評者的胸襟要寬闊，要厚道，要實事求是，就事論事，不可預(yù)設(shè)批評對手、對象的失陷、失落，然后再去鞭撻。披覽《醫(yī)學(xué)的溫度》， 不難發(fā)現(xiàn)韓式批評的文風(fēng)是質(zhì)樸沖和，透出理性與詩性的統(tǒng)一，文章意象中既有縱橫馳騁、宏大敘事，也有小橋流水、曲徑通幽，乍一讀風(fēng)輕云淡，細(xì)細(xì)琢磨則氣象萬千;在信息時代做一只“井底之蛙”太拙，做一只“井外之猴”又太虛，要更多地培育“虎氣”，虎踞龍盤，鐘靈毓秀。平時他對事嚴(yán)謹(jǐn)， 對人卻厚道寬容，一方面是學(xué)術(shù)研討環(huán)節(jié)不留情面的犀利批評，直擊靶心，從不含糊;一方面是育人環(huán)節(jié)的溫暖關(guān)懷。書中則彰顯出不凡見識與洞察，一方面是鑒定真問題的能力;另一方面是分析與批評、論證的能力，從而撥云見日。批評通過解構(gòu)、反思來抵達(dá)更大格局，更高品質(zhì)，更優(yōu)品質(zhì)，更合理方向的建構(gòu)，是更高層次的學(xué)術(shù)忠誠與奉獻(xiàn)。他的批評文字如同他的書法作品，柔中見剛，透出一份外圓內(nèi)方的人格風(fēng)范，既力透紙背，切中要害，又?jǐn)⑹抡f理，娓娓道來，沒有厲聲呵斥，沒有尖刻嘲諷，如同超級劍客，眼中有劍，心中有劍，唯獨手中無劍。

去除片面，深刻仍然還是批評的真諦，它的另一種表述是“出格”，跳出廬山看廬山，這一跳，卻是脫胎換骨，乾坤翻轉(zhuǎn)，譬如韓先生在書中呼吁別把危險因素當(dāng)作必然病因，不可把醫(yī)療干預(yù)作為人類健康的決定因素。他顛覆了腫瘤診療一律“三早”的軍規(guī)，應(yīng)該因人而異，因病而異，著力研究“懶癌”，爭取找到理想的鑒別惰性癌的診斷指標(biāo)，避免過度剿殺，提出“以病灶為中心追求癌癥的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療缺乏意義”。他還質(zhì)疑了當(dāng)下多如牛毛的臨床指征與臨床指南的合理性，如庖丁解牛般深入剖析了當(dāng)下諸多醫(yī)學(xué)前沿風(fēng)景中技術(shù)正確性、必然性與道德正當(dāng)性、倫理或然性之間的分歧，揭示應(yīng)然（能做）與必然（必須做）的分離。努力彌合技術(shù)的“冷”（冷靜、冷漠、冷酷）思維與醫(yī)患之間的“熱”（熱情、共情）期待的鴻溝。

韓先生書中反復(fù)提及醫(yī)學(xué)的“初心”，關(guān)于初心的根脈，很少有人去做修辭分析，何為初心？它既是一份原本，是歷史積淀，是使命感，也是一種本原，是真理之上的真諦，是終極價值。對此，韓先生進(jìn)行了雙向闡釋，原本的意義通過歷史的回溯與回望可以尋覓，本原的意義卻需要重新發(fā)現(xiàn)，在《內(nèi)在體驗》作者巴塔耶看來，生命終極價值的認(rèn)知常常是疾苦、生死內(nèi)在體驗的一種衍射，一種延伸，一種抵達(dá)，如果說痛苦尚有一定的共感特征，而死亡的感知本質(zhì)上是一種陌生的“內(nèi)感知”，大多數(shù)人的生命經(jīng)驗譜系中闕如。中國文化的認(rèn)知境界是開悟，徹悟生死與苦難，何謂開悟？那就是獲得一份身心的豁達(dá)，為謀豁達(dá)，人們需要踏勘醫(yī)學(xué)的邊界，重新丈量宿命與誘惑、青春與衰老、健康與疾病、快樂與痛苦、生存與死亡之間的距離，去捕捉純?nèi)慌c相對的張力，醫(yī)者也需要重新定義客體與主體，證據(jù)與故事，觀察與體驗，理性與經(jīng)驗，因果必然性與因果偶然性，外在時間（單位時間）與內(nèi)在時間（度日如年），精準(zhǔn)決策與混沌駕馭，似乎也應(yīng)該收放自如，而不必固守執(zhí)念，要回歸“以病人為中心”的價值醫(yī)療。

醫(yī)學(xué)終歸是人學(xué)，醫(yī)道必然重溫情。