李乾，魯華鵬

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061)

糖尿病(diabetes mellitus，DM)的患病率逐年升高，已經(jīng)成為了一個(gè)嚴(yán)重的全球公共衛(wèi)生問(wèn)題。2010年Yang WY等[1]研究報(bào)道我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化糖尿病患病率為9.7%，已有糖尿病患者9460萬(wàn)，其中2型糖尿病占90%以上。國(guó)內(nèi)外的有關(guān)研究[2-3]表明糖尿病患者的自我管理行為會(huì)直接或間接地影響患者的血糖控制水平，糖尿病又是一種終生性慢性疾病，所以在很大程度上依賴患者的自我管理。國(guó)內(nèi)外的許多研究都表明糖尿病患者的自我效能是自我管理行為的重要影響因素[4-5]，自我效能水平越高的患者自我管理行為水平越高。一般來(lái)說(shuō)健康素養(yǎng)高的患者自我效能水平也比較高，而健康素養(yǎng)和自我管理行為的關(guān)系還不太清楚。有的研究[6]表明糖尿病患者的健康素養(yǎng)很可能通過(guò)一個(gè)中介變量作用于自我管理行為，這個(gè)中介變量很可能就是自我效能。所以本研究旨在調(diào)查2型糖尿病患者健康素養(yǎng)、自我效能和自我管理行為的現(xiàn)狀，并探討這三個(gè)變量間具體的關(guān)系，為制定提高糖尿病患者自我管理行為水平的措施提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采取便利抽樣的方法，選取2019年9～12月在西安市某醫(yī)院住院的2型糖尿病患者360例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO有關(guān)2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>18周歲；③確診時(shí)間≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙或不能進(jìn)行言語(yǔ)溝通者；②合并嚴(yán)重急慢性疾病，如嚴(yán)重心功能衰竭、肺功能衰竭、腫瘤等；③妊娠期糖尿病患者；④不愿意參加本研究。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷 由研究者自行設(shè)計(jì)，包括社會(huì)人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料。社會(huì)人口學(xué)資料：年齡、性別、文化程度和家庭月收入。疾病相關(guān)資料：糖尿病治療方式、并發(fā)癥種類、病程。

1.2.2 慢性病患者健康素養(yǎng)量表 該量表以澳大利亞墨爾本大學(xué)Jordan JE教授等[7]編制的Health Literacy Management Scale(HeLMS)量表為基礎(chǔ)，孫浩林[8]對(duì)其翻譯后進(jìn)行了修訂，最后形成了慢性病患者健康素養(yǎng)量表。該量表共24個(gè)條目，4個(gè)維度，包括信息獲取能力9個(gè)條目，交流互動(dòng)能力9個(gè)條目，改善健康意愿4個(gè)條目，經(jīng)濟(jì)支付意愿2個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分為24～120分，得分越高表示健康素養(yǎng)水平越高。孫浩林[8]測(cè)得該量表的Cronbach’s α為0.894，本研究測(cè)得該量表的Cronbach’s α為0.928。本研究采用得分指標(biāo)進(jìn)行分析，得分指標(biāo)=(實(shí)際得分/最高可能得分)×100%，得分指標(biāo)≥80%，表示患者具備健康素養(yǎng)；得分指標(biāo)≤80%，表示患者不具備健康素養(yǎng)。

1.2.3 糖尿病自我效能量表 該量表是美國(guó)斯坦福大學(xué)的Lorig K等[9]在對(duì)糖尿病病人自我管理的研究過(guò)程中設(shè)計(jì)的，共包括8個(gè)項(xiàng)目，反映了糖尿病病人在多個(gè)方面的自我效能，包括飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、血糖管理和病情控制等內(nèi)容。每個(gè)項(xiàng)目均采用1～10級(jí)評(píng)分法，1表示完全沒(méi)有信心，10表示絕對(duì)有信心，8個(gè)項(xiàng)目的平均分反映了自我效能水平，得分越高說(shuō)明自我效能水平越高，量表最終得分范圍為1～10分。孫勝男等[5]測(cè)得該量表的Cronbach’s α為0.75，本研究測(cè)得該量表的Cronbach’s α為0.879。本研究將得分指標(biāo)≤60%定義為差，60%～80%定義為中等，≥80%定義為良好。

1.2.4 糖尿病自我管理行為量表(Diabetes Self-Care Scale，DSCS) 此量表由王璟璇等[10]于1998年對(duì)Hurley AC及Shea CA[11]所開(kāi)發(fā)的DSCS進(jìn)行翻譯修訂而成，在國(guó)內(nèi)使用廣泛。量表共有26個(gè)條目，反映了糖尿病自我管理的6個(gè)方面，量表的6個(gè)維度分別是飲食管理、運(yùn)動(dòng)、用藥管理、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、高低血糖的處理。量表采用李克特5點(diǎn)計(jì)分法，選項(xiàng)從“完全沒(méi)做到”(1分)至“完全做到”(5分)，分?jǐn)?shù)越高表示受試者的糖尿病自我管理行為水平越高。王君俏等[12]的相關(guān)研究測(cè)得該量表的Cronbach’s α為0.88，本研究測(cè)得該量表的Cronbach’s α為0.93。得分指標(biāo)同上。

1.3 資料收集方法 本研究采用訪談和問(wèn)卷調(diào)查法收集資料。調(diào)查前，研究者向符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者說(shuō)明此研究的目的和意義，獲得患者的知情同意后，由患者獨(dú)立完成問(wèn)卷的填寫(xiě)。對(duì)于嚴(yán)重的糖尿病視網(wǎng)膜病變，書(shū)寫(xiě)困難，文化程度太低而不具備閱讀能力的患者，由研究者逐條閱讀解釋，根據(jù)患者的實(shí)際情況填寫(xiě)問(wèn)卷?？偣舶l(fā)出360份問(wèn)卷，回收的有效問(wèn)卷350份，有效回收率為97.22%。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料 350例糖尿病患者中：男性213例(60.86%)，女性137例(39.14%)；年齡(58.86±11.61)歲；文化程度主要是高中及以上221例(63.14%)；月收入3000元以下的151例(43.14%)，3000～5000元的140例(40.00%)，5000元以上59例(16.86%)；糖尿病的主要治療方式：口服降糖藥131例(37.43%)，單純胰島素75例(21.43%)，口服降糖藥+胰島素126例(36.00)，僅生活方式18例(5.14%)；糖尿病的并發(fā)癥：無(wú)并發(fā)癥141例(40.29%)，一種并發(fā)癥73例(20.86%)，兩種并發(fā)癥110例(31.43%)，三種及以上占26例(7.42%)；糖尿病病程(11.16±6.59)年。

2.2 2型糖尿病患者健康素養(yǎng)水平 350例糖尿病患者健康素養(yǎng)得分(105.18±13.54)分，具備健康素養(yǎng)286例，占81.71%；不具備健康素養(yǎng)64例，占18.29%。各維度得分見(jiàn)表1。

表1 2型糖尿病患者健康素養(yǎng)總分及各維度得分 (n=350)

2.3 2型糖尿病患者的自我效能水平 350例糖尿病患者的自我效能得分(6.53±1.15)分，其中水平良好38例，占10.86%；水平中等190例，占54.29%；水平差122例，占34.85%。

2.4 2型糖尿病患者的自我管理行為水平 350例糖尿病患者的自我管理行為得分(88.40±14.07)分，其中水平良好45例，占12.86%；水平中等219例，占62.57%；水平差86例，占24.57%。各維度得分見(jiàn)表2。

表2 2型糖尿病患者自我管理行為總分及各維度得分 (n=350)

2.5 2型糖尿病患者健康素養(yǎng)、自我效能和自我管理行為間的相關(guān)性分析 2型糖尿病患者的健康素養(yǎng)和自我效能呈中度正相關(guān)(r=0.653)，和自我管理行為呈中度正相關(guān)(r=0.602)，自我效能和自我管理行為呈高度正相關(guān)(r=0.807)，相關(guān)系數(shù)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 2型糖尿病患者健康素養(yǎng)、自我效能和自我管理行為間的相關(guān)性 (n=350)

2.6 自我效能在2型糖尿病患者健康素養(yǎng)和自我管理行為間的中介效應(yīng)分析 設(shè)自變量健康素養(yǎng)為X，中介變量自我效能為M，因變量自我管理行為為Y。依據(jù)溫忠麟等[13]提出的中介效應(yīng)檢驗(yàn)流程，列出以下三個(gè)回歸方程，并檢驗(yàn)各自的回歸系數(shù)。第一步，回歸系數(shù)c=0.625，檢驗(yàn)顯著(P<0.01)，則X對(duì)Y的總效應(yīng)為0.625；第二步，回歸系數(shù)a=0.056，b=8.821，檢驗(yàn)顯著(P<0.01)，則表明中介變量M在X對(duì)Y的影響中體現(xiàn)出中介效應(yīng)的作用，中介效應(yīng)ab=0.056×8.821=0.49；第三步，回歸系數(shù)c′=0.135，檢驗(yàn)顯著(P<0.01)，在控制了中介變量M后，X對(duì)Y的影響依然顯著，則M起部分中介效應(yīng)的作用，其中X對(duì)Y的直接效應(yīng)為0.135。由此可見(jiàn)，自我效能在2型糖尿病患者健康素養(yǎng)對(duì)自我管理行為的影響中起部分中介效應(yīng)的作用，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比例為0.056×8.821/0.625×100%=79.04%。具體結(jié)果見(jiàn)表4。中介效應(yīng)分析示意圖見(jiàn)圖1。

表4 自我效能在2型糖尿病患者健康素養(yǎng)和自我管理行為間的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

3 討論

3.1 2型糖尿病患者健康素養(yǎng)、自我效能和自我管理行為的現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示有81.71%的2型糖尿病患者具備健康素養(yǎng)，這比國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究[14-15]的結(jié)果高。這可能與本研究所采用的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)還有研究工具所側(cè)重測(cè)量的健康素養(yǎng)層次不同有關(guān)。依據(jù)Nutbeam D[16]對(duì)健康素養(yǎng)層次的劃分，健康素養(yǎng)分為功能性健康素養(yǎng)、互動(dòng)性健康素養(yǎng)和評(píng)判性健康素養(yǎng)。大多數(shù)研究的研究工具側(cè)重測(cè)量患者的功能性健康素養(yǎng)，即患者的閱讀和計(jì)算能力。本研究的研究工具注重測(cè)量患者的互動(dòng)性健康素養(yǎng)，對(duì)另外兩個(gè)健康素養(yǎng)涉及得少，而且互動(dòng)性健康素養(yǎng)比功能性健康素養(yǎng)易于測(cè)量。此外，本研究患者的文化程度高中及以上占63.14%，總體文化程度比較高，這在一定程度影響了患者的健康素養(yǎng)水平。本研究的結(jié)果顯示患者改善健康意愿和經(jīng)濟(jì)支付意愿維度的健康素養(yǎng)得分偏低，這可能的原因是研究對(duì)象的收入大多處于中低水平，不能很好地負(fù)擔(dān)醫(yī)療支出，病程長(zhǎng)的患者居多，大多數(shù)患者隨著病程的延長(zhǎng)對(duì)疾病的管理采取消極的態(tài)度，所以改善健康的意愿不高。

注：c為健康素養(yǎng)對(duì)自我管理行為影響的總效應(yīng)；a、b為自我效能的中介效應(yīng)；c′為健康素養(yǎng)對(duì)自我管理行為影響的直接效應(yīng)，**P<0.01。

本研究的結(jié)果顯示54.29%的患者自我效能水平中等，這和國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[17-18]結(jié)果相似。

本研究的結(jié)果顯示62.57%的患者自我管理行為水平中等，這和國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究[19-20]結(jié)果相似。自我管理行為各維度中，用藥管理得分最高，血糖監(jiān)測(cè)得分最低，這和國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究[19-20]結(jié)果相似。用藥管理得分高的原因可能是用藥能夠給患者的疾病管理帶來(lái)直接的好處產(chǎn)生實(shí)際的效果，所以患者比較信賴藥物在血糖控制上的作用，服藥依從性相對(duì)來(lái)說(shuō)比較高。血糖監(jiān)測(cè)為有創(chuàng)性的操作，大多患者不能長(zhǎng)期耐受這個(gè)過(guò)程，并且也沒(méi)有認(rèn)識(shí)到血糖監(jiān)測(cè)對(duì)病情控制的重要作用，所以血糖監(jiān)測(cè)的得分最低。

3.2 自我效能在2型糖尿病患者健康素養(yǎng)和自我管理行為間的中介效應(yīng) 本研究的結(jié)果顯示2型糖尿病患者健康素養(yǎng)、自我效能和自我管理行為間兩兩存在著顯著的正相關(guān)性，這和國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究[4，17，21]結(jié)果相似。擁有較高健康素養(yǎng)的人能夠更有效地獲得健康信息，并利用這些健康信息做出正確的健康決策，從而改善自身的健康狀況，獲得的成功經(jīng)驗(yàn)同時(shí)增加了他們對(duì)疾病管理的信心，所以自我效能也就比較高。個(gè)體的行為取決于他對(duì)實(shí)行這個(gè)行為所需要能力的信心而不是個(gè)體實(shí)際具備的能力，因?yàn)樽晕倚芨袥Q定了個(gè)體將用他的知識(shí)和技能做什么[22]，所以自我效能水平高的患者擁有良好的自我管理行為。良好的糖尿病自我管理行為的實(shí)現(xiàn)需要患者具備自我管理行為包含的各個(gè)維度所需的專門(mén)知識(shí)和決策能力，這就需要患者具備良好的健康素養(yǎng)[23]，這在一定程度上解釋了健康素養(yǎng)對(duì)自我管理行為的直接效應(yīng)。本研究的結(jié)果表明健康素養(yǎng)對(duì)自我管理行為的影響大部分是通過(guò)自我效能這個(gè)中介變量的中介效應(yīng)實(shí)現(xiàn)的，這和Paasche-Orlow MK等[24]提出的健康素養(yǎng)和健康結(jié)果間的理論框架相符，即健康素養(yǎng)會(huì)影響患者的自我管理知識(shí)、技能、問(wèn)題解決能力、自我管理的動(dòng)機(jī)和自我管理的自我效能，并最終影響患者的行為。

綜上所述，在本研究的2型糖尿病患者中，81.71%的患者具備健康素養(yǎng)，大多數(shù)患者的自我效能和自我管理行為都處于中等水平，自我效能在健康素養(yǎng)對(duì)自我管理行為的影響中發(fā)揮著部分中介效應(yīng)的作用，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的79.04%。這些結(jié)果提示護(hù)理工作者在制定提高糖尿病患者自我管理行為水平的措施時(shí)，除了注重提高患者的健康素養(yǎng)水平外，應(yīng)特別重視患者自我效能水平的提高。