王曉榮，梁榕，馬翠，李宏，黃巧娟，磨燕

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530007)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是心血管疾病發(fā)展到終末期的結(jié)果，是一種全球性的危害公眾健康、高花費的臨床綜合征[1]。隨著我國人口老齡化的劇增，CHF的發(fā)病率和死亡率也不斷攀升[2]。此外，CHF患者的病程大多較長，病灶短時間內(nèi)難以愈合。隨著醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率管理的不斷規(guī)范化，病人長期住院存在一定的困難，且不現(xiàn)實，出院后的患者需要社區(qū)和家庭的持續(xù)治療和護理[3]。研究顯示，20%的慢性病病人在出院后30 d內(nèi)會重新入院[4]。因此，加強慢性病患者出院后的延續(xù)性護理對患者及其家庭甚至減輕醫(yī)療資源負擔(dān)具有重要的價值和意義。醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理模式在一定程度彌補病人在不同環(huán)境中的護理空缺，有助于避免慢性病病人再入院的風(fēng)險。目前，醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化的管理模式主要運用在糖尿病[5]、腫瘤[6]、腹膜透析[7]、造口[8]患者的管理中，取得較好的效果。然而針對CHF患者研究較少，據(jù)此，本研究通過對CHF患者進行醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化的管理，觀察患者實施一體化管理模式后生活質(zhì)量的狀況，現(xiàn)將結(jié)果報告如下：

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 選取2019年1月—2019 年12 月于廣西某三級甲等綜合性醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療的90例CHF患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各45例，所有患者均在住院期間完成藥物治療及相關(guān)的出院指導(dǎo)后回到社區(qū)，所屬4個社區(qū)均在南寧市。納入標準：①根據(jù)超聲心動圖檢查以及改良的Framingham[9]標準明確診斷為CHF；②年齡>18歲；③心功能分級Ⅰ～Ⅲ級；④小學(xué)及以上文化程度。排除標準：①合并嚴重呼吸衰竭、惡性腫瘤、自身免疫性疾病者；②存在精神或語言溝通障礙者。符合以上一項即排除，所有患者均已簽署知情同意書，本研究中的倫理問題已獲得廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)健康教育模式，于患者出院后1、3、6個月由責(zé)任護士采用電話進行常規(guī)的健康教育，內(nèi)容包括患者飲食、運動、心理、用藥情況等方面的指導(dǎo)，對患者提出的疑問進行詳細的解答，鼓勵患者積極參與到健康教育中，如有不適及時來院復(fù)查。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上，采用醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化的管理模式，具體步驟如下：

1.2.2.1 構(gòu)建一體化管理團隊 成員共12人，包括3名醫(yī)師(1名主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師、1名住院醫(yī)師)、1名副主任護師、4名心內(nèi)科專科護士以及4名所屬社區(qū)衛(wèi)生中心負責(zé)人，所有成員均具有5年以上的工作經(jīng)驗，由主任醫(yī)師擔(dān)任組長，副主任護師擔(dān)任副組長。

1.2.2.2 加強團隊成員的培訓(xùn) 由團隊成員共同討論、制定出CHF患者常見的臨床問題并提出解決方案，制定成CHF健康隨訪表。由主任醫(yī)師對一體化管理團隊成員進行培訓(xùn)，在訪問過程中使用統(tǒng)一的指導(dǎo)術(shù)語。

1.2.2.3 建立病人信息檔案 于患者出院時制定患者個人信息檔案，內(nèi)容包括患者一般資料、疾病病程、治療方式、用藥依從性、自我管理情況等。其每例患者確定一位家庭照護者為其責(zé)任家屬，該家屬全程參與患者健康教育管理項目，主要負責(zé)監(jiān)督患者進行知識學(xué)習(xí)、自我行為監(jiān)測與管理以及出院后督促按時用藥及定期復(fù)查。

1.2.2.4 制定患者自我病情監(jiān)測表 由本研究團隊自行設(shè)計，于患者出院時發(fā)放給患者，內(nèi)容包括稱體質(zhì)量；檢查腳踝水腫；進行一些體力活動(舉啞鈴、散步、上/下樓梯鍛煉30 min/d)；低鹽飲食；未忘記服藥；使用一定方法(如藥盒、鬧鐘、家屬等)提醒服藥；定期復(fù)查(明確標注時間)等方面。

1.2.2.5 微信和電話隨訪 ①建立微信群：建立微信群，邀請一體化管理團隊成員入群，在群內(nèi)進行答疑及心理、飲食、運動方面指導(dǎo)，檢查患者各個模塊實施情況，分析和解決受試者在執(zhí)行方案過程中遇到的問題。②電話隨訪：由心內(nèi)科?？谱o士每個月定期進行電話隨訪，用時5～15 min。隨訪受試者飲食、運動、用藥情況，是否嚴格按照方案正確實施以及實施過程中遇到的問題，給予針對性的指導(dǎo)和督促。③上門隨訪：由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)患者心功能分級情況，定期到患者家里進行隨訪。心功能Ⅰ級患者每兩周隨訪1次，心功能Ⅱ～Ⅲ級患者每周隨訪1次。④知識宣講：每個月定期組織1次患者及家庭長期照顧者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聽知識講座，由心內(nèi)科醫(yī)師及衛(wèi)生服務(wù)中心負責(zé)人利用PPT、發(fā)放健康教育手冊等方法讓患者及其家屬了解心力衰竭知識和健康教育管理知識，依從性較好的患者可以給予適當?shù)莫剟詈捅頁P，讓表現(xiàn)優(yōu)秀的患者進行經(jīng)驗分享。

1.3 評價指標 分別于患者入院時(入院24 h內(nèi))及出院后6個月采用以下量表進行資料的收集。①焦慮、抑郁評價。均向患者發(fā)放國際通用的Zung氏量表：包括焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)。SAS及SDS評分標準：量表共20個條目，采用4級評分法，將20個條目的各個得分相加，即得粗分；然后將粗分轉(zhuǎn)化為標準分，即標準分=1.25×粗分，SAS評分標準分≥50為有焦慮狀態(tài)，SDS評分標準分≥50為有抑郁狀態(tài)。標準分越高，焦慮、抑郁程度越嚴重。②生活質(zhì)量評價。采用明尼蘇達州心力衰竭生活質(zhì)量問卷(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ)量表，該量表是目前國際上CHF患者生活質(zhì)量的常用測量工具之一，包括21項與心力衰竭相關(guān)的癥狀和體征，量表的每個選項均采用Likert評分法，按0～5(癥狀從沒有至很明顯)打分，量表滿分是105分，得分越高生活質(zhì)量越差[10]。中文版MLHFQ問卷經(jīng)國內(nèi)相關(guān)專家修訂和論證，具有較好的信度和效度、靈敏度與特異度[11]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究中，共納入90例患者為研究對象。在6個月干預(yù)及隨訪期間，9例患者失訪(對照組5例、觀察組4例)，失訪率為10.00%，最終81例患者完成6個月的隨訪及健康教育管理并對其進行統(tǒng)計分析。其中男性58例(71.60%)，女性23例(28.40%)；年齡26～83歲，平均年齡(55.25±14.42)歲；心功能分級：Ⅰ級24例(29.63%)，Ⅱ級32例(39.51%)，Ⅲ級25例(30.86%)。兩組患者在性別、年齡、病程、文化程度、心功能分級、住院時間、居住地、民族方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者焦慮、抑郁評分以及生活質(zhì)量評分比較 入院時兩組間SAS評分、SDS評分、MLHFQ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。而出院后6個月SAS、SDS、MLHFQ評分觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表3。

表2 兩組患者入院時SAS、SDS、MLHFQ評分比較

表3 出院后6個月時SAS、SDS、MLHFQ評分比較

3 討論

3.1 醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理模式在慢性病管理中的重要性 《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025 年)》[12]指出，慢性病現(xiàn)已成為嚴重威脅居民健康的重大公共衛(wèi)生問題。慢性病患者因病情的復(fù)雜性、病程的長期性，對延續(xù)護理的需求較高，依靠短期住院不能提高其自我護理能力，出院后若得不到持續(xù)的照護，可能會出現(xiàn)依從性降低、病情不能得到有效控制，甚至增加再住院的風(fēng)險，增加醫(yī)療服務(wù)成本[13]。然而，目前在三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)之間，衛(wèi)生服務(wù)缺乏協(xié)作性與協(xié)調(diào)性，缺少一套三方有效互動的信息化工具來進一步提高實踐效果[14]。因此，迫切需要一種可行、科學(xué)、成本低的方法來降低再入院率和醫(yī)療成本，減少病人負擔(dān)。醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理模式用于慢病患者的管理，可全程參與到患者的院前服務(wù)、院中治療、院后康復(fù)，實現(xiàn)了醫(yī)療信息數(shù)據(jù)高效流轉(zhuǎn)，完成了患者的院外延續(xù)護理，實現(xiàn)信息的共享與對接；在慢病管理中，積極推廣醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化的管理模式可實現(xiàn)“患者得實惠；社區(qū)得發(fā)展；醫(yī)院得效益”一舉三得的舉措[7]。

3.2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理模式可減輕CHF患者負性心理情緒 有研究結(jié)果顯示焦慮、抑郁會顯著增加心力衰竭患者的病死率，是預(yù)測心力衰竭預(yù)后的獨立危險因素之一[15]。一項Meta分析也指出心理障礙會增加心衰患者不良事件[16]。在本研究中，通過成立一體化管理團隊，加強了醫(yī)務(wù)人員與患者及家屬及時有效的溝通，患者有任何疑問，可以在微信群里咨詢，有主管醫(yī)師進行詳細解答。其次，通過醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對患者的管理，與患者保持緊密聯(lián)系，能及時處理患者存在的問題。本研究結(jié)果顯示，在入院時，對照組焦慮、抑郁評分分別為(46.08±3.37)分和(46.88±5.27)分；觀察組為(47.02±3.22)分和(46.24±3.34)分，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；在實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理模式6個月后可發(fā)現(xiàn)觀察組焦慮、抑郁評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理模式較常規(guī)的出院后隨訪可有效緩解CHF患者焦慮、抑郁情況。

3.3 醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理模式可提高CHF患者的生活質(zhì)量 CHF患者由于心血管系統(tǒng)病變出現(xiàn)呼吸困難、勞累和體液潴留等癥狀，因其病程長、遷延反復(fù)、治療花費高、預(yù)后差，給患者、家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)[17]。目前，CHF的治療目的是控制病情惡化和減輕患者病痛，提高生命質(zhì)量。為延緩心功能惡化、提高生活質(zhì)量，罹患心衰的患者需要服用復(fù)雜的藥物并進行一系列的行為管理，如限制入水量、監(jiān)測體重、低鹽飲食、預(yù)防感冒勞累、適當鍛煉、癥狀管理等。多個研究發(fā)現(xiàn)[5-8]，患者的自我管理水平偏低。在本研究中，定期在微信群里發(fā)布心力衰竭患者自我管理相關(guān)知識讓患者及家屬自我學(xué)習(xí)，然后由家庭長期照顧者或患者將自我學(xué)習(xí)能力及行為監(jiān)測管理記錄表上傳，由一體化管理小組人員每日查看并及時反饋，給予針對性健康教育。通過醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化的管理，培訓(xùn)患者及其家庭長期照顧者相關(guān)疾病知識，可督促患者養(yǎng)成良好的健康生活習(xí)慣及提高患者出院后的遵醫(yī)行為。本研究結(jié)果顯示，CHF患者在實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理后可有效提高患者的生活質(zhì)量，減輕家庭負擔(dān)，為CHF患者的延續(xù)性護理管理提供有價值的參考。這與鐘梅艷等[18]報道的在髖關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期中實施醫(yī)護治一體化康復(fù)管理模式能提高患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能及日常生活能力，減少術(shù)后并發(fā)癥相似。

4 小結(jié)

綜上所述，開展醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理的護理干預(yù)網(wǎng)絡(luò)，可以實現(xiàn)對CHF患者的全方位管理，體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)療改革的內(nèi)涵。在今后的工作中將邀請心理咨詢師、臨床營養(yǎng)師及運動康復(fù)師加入團隊，更好地服務(wù)于患者，為慢性病管理、分級診療及延續(xù)護理服務(wù)體系的建立提供實證。然在本研究干預(yù)措施僅持續(xù)至患者出院后6個月，缺乏長期干預(yù)效果觀察，今后將完善干預(yù)方案，進一步探討醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理模式在CHF患者自我管理效能中的作用。