基于真實(shí)世界研究益腎止衰顆粒對CKD 3～4期患者蛋白尿及尿足細(xì)胞的作用

蘭天鷹，姚東升，王駱冰，黃迪，高建東，王琛，葉朝陽，吳鋒

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 201203)

慢性腎功能衰竭(CRF)是各種慢性腎臟疾病(CKD)持續(xù)進(jìn)展的必然結(jié)果，終末期腎病(ESRD)是CRF發(fā)展的最終結(jié)局，其發(fā)病率逐年增長，腎臟替代治療費(fèi)用昂貴。蛋白尿不僅是大多數(shù)CKD的主要臨床表現(xiàn)，也是促進(jìn)CKD腎功能持續(xù)惡化進(jìn)展的重要獨(dú)立危險因素。因此，緩解蛋白尿是臨床上治療早、中期CRF重要的治療目標(biāo)之一。

益腎止衰顆粒(原名:腎衰沖劑)是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院的院內(nèi)制劑，已有的臨床及實(shí)驗(yàn)研究均證實(shí)，益腎止衰顆粒具有延緩慢性腎衰進(jìn)展的作用[1-4]。近幾年的研究發(fā)現(xiàn)，益腎止衰顆?？赡軐β阅I衰的蛋白尿有一定的緩解作用。周圓等應(yīng)用隨機(jī)對照研究的方法，觀察腎衰Ⅱ號方(益腎止衰顆粒+川芎、桃仁)治療CKD 3～4期的患者，發(fā)現(xiàn)腎衰Ⅱ號方組24 h尿蛋白定量較治療前有下降，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；與對照組(西醫(yī)一體化治療)比較24 h尿蛋白定量有顯著降低(P<0．05)[5]。謝婷婷等用益腎止衰顆粒治療單側(cè)輸尿管結(jié)扎(UUO)慢性腎衰模型大鼠，發(fā)現(xiàn)與模型組相比，益腎止衰顆粒組大鼠24 h尿蛋白定量有所下降，但差異無顯著意義(P>0.05)[6]。周圓等應(yīng)用單中心的開放性隨機(jī)對照研究方法觀察益腎止衰顆粒對局灶節(jié)段硬化性腎炎CKD4期患者的作用，證實(shí)在延緩腎衰進(jìn)展的同時，明顯降低了24 h尿蛋白定量(P<0．05)，無論是治療組治療前后比較還是與對照組(尿毒清組)相比[7]。

足細(xì)胞功能障礙是多種CKD蛋白尿發(fā)生和腎臟病惡化進(jìn)展的重要病理學(xué)改變，包括微小病變(MCD)、局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)、膜性腎病(MN)和塌陷性腎小球病[8]。足細(xì)胞損傷導(dǎo)致足細(xì)胞從腎小球基底膜上脫落，足細(xì)胞數(shù)量和密度減少。當(dāng)足細(xì)胞丟失達(dá)到一定程度時，引起腎小球基底膜裸露，毛細(xì)血管袢塌陷，破壞腎小球?yàn)V過屏障，導(dǎo)致大量的蛋白從濾過膜漏出，從而形成蛋白尿。本次試驗(yàn)我們基于真實(shí)世界的研究，采用自身對照設(shè)計，進(jìn)一步觀察益腎止衰顆粒對慢性腎衰CKD3～4期患者蛋白尿及尿足細(xì)胞的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為來自上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腎內(nèi)科診斷為CKD3～4期的病人。自2018年1月—2019年12月，共收集到隨訪資料完整的納入觀察患者163例。其中男性86例，女性77例；平均年齡(56±15)歲；病程(60±58)月。CKD3期患者84例，CKD4期患者79例，平均腎小球?yàn)V過率(eGFR)(33.83±15.16)mL/min。引起慢性腎衰的原發(fā)病中，慢性腎炎62例，糖尿病30例，高血壓病45例，其它(痛風(fēng)、慢性小管間質(zhì)性腎炎、過敏性紫癜、結(jié)締組織病等)26例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

CKD的診斷及分期按照美國2002年NKF-K/DOQ指南。

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①診斷為CKD3～4期的患者；②24 h尿蛋白定量0.5～3.0 g；③中醫(yī)辨證為脾腎兩虛、濁毒內(nèi)蘊(yùn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠婦女；②重度水腫；③血鉀>5.1 mmol/L。

1.3 方法

1.3.1 治療方法

本研究為單中心的開放性臨床觀察。所有患者接受為期24周的治療觀察，每12周隨訪1次。所有患者在原有治療基礎(chǔ)上加用益腎止衰顆粒(由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院制劑室提供，批準(zhǔn)文號:滬藥制字05100455，10 g/包)，每日3次，每次1包。益腎止衰顆粒由黨參、丹參、制附子、仙靈脾、黃連、制大黃、蟲草菌絲組成。

1.3.2 觀察指標(biāo)及方法

患者于治療前及治療后第12、24周留取血尿標(biāo)本，檢測腎功能、24 h尿蛋白定量(24 UTP)、尿足細(xì)胞標(biāo)志蛋白podocalyxin(PCX)。觀察指標(biāo)由本院檢驗(yàn)科生化室及免疫室檢測，估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)由MDRD研究方程計算。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 益腎止衰顆粒對腎功能的影響

在24周的隨訪期內(nèi)，eGFR有逐步升高的趨勢。與基線相比較，12周時eGFR升高無統(tǒng)計學(xué)意義；在24周時，eGFR從(33.83±15.16)mL/min升高到了(36.84±14.82)mL/min，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。益腎止衰顆粒具有保護(hù)腎功能，延緩慢性腎衰的作用。

2.2 益腎止衰顆粒對蛋白尿的影響

在24周的隨訪期內(nèi)，24 h尿蛋白定量逐漸下降。與基線相比較，12周時24 h尿蛋白定量下降無統(tǒng)計學(xué)意義；在24周時，24 h尿蛋白定量從(1.64±0.89)g下降到了(1.19±0.72)g，下降有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。益腎止衰顆粒具有降低蛋白尿的作用。

2.3 益腎止衰顆粒對足細(xì)胞的影響

在24周的隨訪期內(nèi)，尿PTX逐漸降低。與基線相比較，12周時尿PTX下降無統(tǒng)計學(xué)意義；在24周時，尿PTX從(4.02±0.75)ng/mL下降到了(2.28±0.61)ng/mL，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。益腎止衰顆粒具有減少尿足細(xì)胞丟失，保護(hù)足細(xì)胞的作用。

表1 各隨訪期eGFR、24 UTP、尿PTX的水平

3 討論

蛋白尿是多數(shù)CKD的主要及特征性的臨床表現(xiàn)，同時也是促進(jìn)CKD 1～4期腎功能惡化進(jìn)展的獨(dú)立危險因素。Coresh J等對慢性腎病預(yù)后聯(lián)盟(CKD-PC)中28個隊列數(shù)據(jù)(693 816例)的分析發(fā)現(xiàn)，白蛋白尿的變化始終與終末期腎病的風(fēng)險相關(guān)，尤其在白蛋白尿增加的情況下，白蛋白尿變化作為終末期腎病的替代終點(diǎn)具有流行病學(xué)證據(jù)的強(qiáng)烈支持[9]。即使進(jìn)入慢性腎衰階段腎功能嚴(yán)重受損后，蛋白尿仍具有重要意義。進(jìn)一步對慢性腎衰(CKD4期)患者(185 024例)的分析表明，較高的白蛋白尿?qū)τ谀I移植、心血管事件和死亡來說都是一個獨(dú)立的危險因素和預(yù)測因素[10]。國內(nèi)一項(xiàng)針對IgA腎病(703例，CKD1～4期)患者平均隨訪時間為45個月的觀察研究表明，與以往研究相同，蛋白尿和高血壓依然是目前IgA腎病患者腎功能減退和終末期腎病的主要危險因素；但與以往研究不同的是，由于目前對IgA腎病更積極的治療，包括腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)抑制劑和免疫抑制劑的使用，使得本研究與以往幾個大型研究相比，雖然蛋白尿和腎功能的基線相似，但患者尿蛋白減少更顯著，進(jìn)一步減緩了腎功能的下降速度[11]。但是，一旦CKD進(jìn)入慢性腎衰階段，由于受到腎功能減退和腎臟纖維化的影響，大量蛋白尿的治療受到明顯的限制，并且療效不佳，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)及其受體拮抗劑(ARB)、激素和免疫抑制劑。在上述IgA腎病的研究中，195例伴有腎功能損害或快速腎功能下降的患者中，即使是加用了激素和免疫抑制劑(如來氟米特、環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯)，其中也只有40.5%的患者取得了蛋白尿緩解的效果。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性腎衰可歸屬于“虛勞”“關(guān)格”“溺毒”等病范疇，主要病變部位為腎，同時涉及五臟，并且不斷進(jìn)展，發(fā)展成五臟氣血、陰陽俱損，臟腑功能耗竭，最終導(dǎo)致瘀血溺毒內(nèi)盛、水濕痰濁瘀滯。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為蛋白屬人體精微，藏于腎；體虛失固，再加邪氣內(nèi)侵，擾動精微，虛虛實(shí)實(shí)，故慢性腎衰蛋白尿經(jīng)久難愈。益腎止衰顆粒是我科治療慢性腎衰的常用制劑，具有益腎健脾、扶正泄?jié)岬墓πА７街兄聘阶?、仙靈脾溫補(bǔ)腎陽，冬蟲夏草益精髓、補(bǔ)脾腎，黨參健脾益氣，丹參活血補(bǔ)血，大黃通府泄?jié)?，黃連清熱燥濕。臨床觀察和實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，益腎止衰顆粒其可以從調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫、脂質(zhì)和鈣磷代謝，改善血流動力學(xué)，減少細(xì)胞外基質(zhì)增生、保護(hù)腎小管功能等方面，抑制腎臟纖維化，延緩慢性腎衰的進(jìn)展。以往的隨機(jī)對照臨床和實(shí)驗(yàn)研究提示，益腎止衰顆?？赡芫哂幸欢ǖ慕档偷鞍啄虻淖饔谩?/p>

我們從臨床實(shí)際出發(fā)，基于真實(shí)世界研究的理念，為滿足臨床實(shí)踐的需要，為避免臨床研究對象篩選過于苛刻、設(shè)計過于理想化，結(jié)合以往對益腎止衰顆粒的研究成果，采用自身對照設(shè)計的方法。自身對照設(shè)計不干預(yù)研究者的治療行為，組間沒有個體差異，尊重受試者選擇權(quán)利，增加醫(yī)生和患者的積極性、依從性，方案的實(shí)施難度較隨機(jī)對照研究降低。

本研究的觀察顯示，益腎止衰顆粒能夠降低慢性腎衰CKD3～4期患者的蛋白尿，這也可能是益腎止衰顆粒延緩慢性腎衰的作用途徑之一。各種原因?qū)е碌哪I小球?yàn)V過屏障結(jié)構(gòu)及功能的改變是腎小球性蛋白尿產(chǎn)生的病理生理基礎(chǔ)。足細(xì)胞以及血管內(nèi)皮細(xì)胞、腎小球基底膜一起構(gòu)成了腎小球?yàn)V過屏障。健康和一定數(shù)量的足細(xì)胞對保持正常的腎小球?yàn)V過屏障是至關(guān)重要的。早期不被注意的尿中足細(xì)胞丟失就預(yù)示著由腎小球?yàn)V過屏障破壞導(dǎo)致的尿蛋白的流失，以及由于腎單位毀損導(dǎo)致的腎功能降低[12]。足細(xì)胞進(jìn)行細(xì)胞分裂和修復(fù)損傷的能力是有限的,當(dāng)足細(xì)胞損傷丟失超過30%時，持續(xù)的非選擇性蛋白尿，進(jìn)行性的腎小球硬化，持續(xù)性的腎功能下降隨之發(fā)生[13]。我們的觀察發(fā)現(xiàn)，益腎止衰顆粒能夠顯著降低尿液中足細(xì)胞標(biāo)志性蛋白PTX的濃度，提示益腎止衰顆粒可能具有保護(hù)足細(xì)胞，減少腎小球足細(xì)胞的丟失，從而緩解蛋白尿，延緩慢性腎衰。

總之，我們采用基于真實(shí)世界的臨床研究顯示，益腎止衰顆粒對于慢性腎衰CKD3～4期的患者，具有減少尿足細(xì)胞的丟失，降低蛋白尿，保護(hù)腎功能的作用。