初春，趙麗娜，李晶

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，黑龍江 哈爾濱 150040)

動脈硬化是引起心腦血管疾病的重要原因，它的致病率和致死率也在逐年攀升，導(dǎo)致動脈硬化的原因有很多，其中原發(fā)性高血壓病(Essential Hypertension，EH)是其主要發(fā)病原因之一。動脈硬化(atherosclerosis，AS)的早期彈性功能改變要早于結(jié)構(gòu)變化，所以在血管結(jié)構(gòu)發(fā)生改變前預(yù)測血管彈性變化，將有助于早期動脈硬化的判定及治療。基于EH中醫(yī)證型定量評價頸動脈彈性與PWVES、NLR的相關(guān)性，為早期預(yù)測和中醫(yī)辨證施治提供無創(chuàng)的檢查方法[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月16日—2019年6月23日期間，符合納入條件的高血壓患者均來自我院心內(nèi)科，共計104例(頸動脈208條)，為高血壓組(EH組)104例患者的病歷資料完善。由兩名副主任醫(yī)師進行辨證,其中肝火亢盛證的年齡平均(45.82±8.40)歲，共計17例；陰虛陽亢證年齡平均(53.07±10.70)歲，共計14例；痰濕壅盛證年齡平均(51.14±10.42)歲；共計29例，氣陰兩虛證年齡平均(51.75±9.96)歲，共計44例。本研究來自治未病中心的57位健康人群，其年齡平均(52.05±11.33)歲，設(shè)定為正常組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

所有患者的高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)來自《2018年中國高血壓防治指南》。中醫(yī)分型分為肝火亢盛、氣陰兩虛、痰濕壅盛和陰虛陽亢，中醫(yī)診斷依據(jù)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，納入EH組的患者經(jīng)二維灰階掃查排除頸動脈斑塊及頸動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)>1.0 mm。須排除繼發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病、胰島素抵抗、心功能異常、外周血管疾病和其它嚴(yán)重疾病。

1.3 儀器和方法

1.3.1 儀器

采用Supersonic Airplorer法國聲科的多普勒超聲診斷儀，其內(nèi)置UltraFast極速成像技術(shù)，幀頻20 000 Hz，頻率為6～9 MHz，探頭SL10-2 MHz。

1.3.2 超聲檢查

囑病患呈平臥位，充分暴露出頸部。在二維灰階下進行動態(tài)掃查，先橫向后縱向，觀察雙側(cè)頸總、頸內(nèi)動脈近段至遠(yuǎn)段，頸外動脈主干及分支。

1.4 觀測指標(biāo)

1.4.1 PWV

首先采用二維灰階模式，探頭置于頸動脈長軸最大切面，盡量使探頭長軸與血管最大切面平行，顯示清晰的頸動脈前后壁的內(nèi)-中膜，測得PWV。啟動PWV模式：將探頭放置于感興趣位置，調(diào)節(jié)增益，帶圖像穩(wěn)定后點擊“PWV”鍵，圖像采集需要2 s，該過程中探頭位置保持穩(wěn)定，不可加壓，直到圖像處理完畢，探頭全程不可離開患者，直至采集完成。測BS、ES值：頸動脈收縮期起始時PWV(beginning of the systole，BS)及收縮期結(jié)束時PWV(ending of the systole，ES)數(shù)據(jù)不超過BS和ES的15%用△表示，視作數(shù)據(jù)具有可信性。

1.4.2 檢查者的基本資料

根據(jù)《中國高血壓防治指南2018》測量收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)[2]。測定血常規(guī)，用EDTA-k2抗凝真空管采集靜脈血2 mL采用全自動血細(xì)胞分析儀XE-5000進行測定，取中性粒細(xì)胞計數(shù)(NE)，淋巴細(xì)胞計數(shù)(LY)得出NLR(中性粒/淋巴細(xì)胞比率)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組間SBP及DBP比較

見表1。57例正常組與104例高壓組在收縮壓與舒張壓水平的對比中，表現(xiàn)出了明顯的統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)。

表1 正常組和EH組SBP及DBP的比較

2.2 兩組間BS、ES和NLR水平比較

正常組與高血壓患者頸動脈BS、ES聲像圖如圖2所示。EH組的患者在與正常組的NLR水平、BS、ES速度比較上，三者分別高于正常組，其中BS有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，NLR、ES有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

圖2 正常組與高血壓患者頸動脈BS、ES聲像圖

表2 正常組和EH組NLR、ES、BS水平比較

2.3 正常組與EH組各中醫(yī)證型的BS、ES、NLR水平比較

在104例高血壓患者中，17例肝火亢盛型高血壓病，44例氣陰兩虛型高血壓病，29例痰瘀互結(jié)型高血壓病和14例陰虛陽亢型高血壓病，其中ES水平在肝火亢盛型、氣陰兩虛型、痰濁雍盛型高血壓病中顯著高于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，BS水平在氣陰兩虛型高血壓病中較正常組有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。NLR在四種證型中高于正常組，存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，其余各組間無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 正常組與EH組各中醫(yī)證型的BS、ES、NLR水平比較

2.4 EH組中BS、ES水平與NLR值的相關(guān)性分析

經(jīng)pearson相關(guān)性分析，在EH組，PWVES與NLR水平成正相關(guān)(P<0.05)。

2.5 NLR、BS、ES在氣陰兩虛型高血壓病的診斷比較

NLR、BS、ES診斷氣陰兩虛性高血壓的價值分析，經(jīng)ROC曲線分析，NLR特異性為71%，敏感度約為73%，BS的特異性為52%，敏感性約為67%， ES值的特異性86%，敏感性82%，見圖1。

圖1 NLR、BS、ES預(yù)測氣陰兩虛型高血壓病的ROC曲線

3 討論

EH是一種高發(fā)的循環(huán)系統(tǒng)疾病，其主要臨床表現(xiàn)是血壓升高。同時EH亦是引起AS以及靶器官結(jié)構(gòu)及功能改變的高危因素,是導(dǎo)致我國心腦血管疾病患者死因之首，威脅著人類健康和生命。動脈硬化早期主要是血管彈性的改變，持續(xù)的高血壓狀態(tài)會損傷動脈血管內(nèi)膜，促使動脈血管內(nèi)膜增厚管腔變窄和血管的順應(yīng)性降低等，進而引起AS的形成，最終致使靶器官損害。因此，在動脈結(jié)構(gòu)發(fā)生改變之前，檢測到動脈彈性功能的異常，對指導(dǎo)臨床早期診斷及干預(yù)有十分重要的意義。AS這一類疾病可累及全身的動脈，是一種慢性、不可控的血管炎性病變[3]。目前臨床大多數(shù)人認(rèn)為誘發(fā)AS的危險因素有：高血壓、高脂血癥、吸煙、飲酒、遺傳等。EH是導(dǎo)致AS的主要發(fā)病因素[4]，同時高血壓也可合并其他誘因?qū)е聞用}硬化。這可能是由于動脈血壓升高時血流沖擊力大，造成動脈壁機械性損傷或增加內(nèi)膜通透性而促進脂蛋白進入動脈壁內(nèi)所致。AS的病理演變過程最初是各種影響動脈血管彈性功能因素的改變最終導(dǎo)致內(nèi)膜結(jié)構(gòu)改變。即是脂紋及脂斑形成，隨著脂紋進一步發(fā)展，表面及周圍膠原纖維增多，纖維深層細(xì)胞變性壞死崩壞形成動脈硬化，最后引起繼發(fā)性改變。但AS的發(fā)病機制尚未明確，所以發(fā)病機制的研究始終是醫(yī)學(xué)界的熱點, 目前主要的理論有血栓形成學(xué)說，脂質(zhì)浸潤學(xué)說，炎癥反應(yīng)學(xué)說，免疫學(xué)說等。其中應(yīng)用研究較多的理論有炎癥反應(yīng)學(xué)說和脂質(zhì)浸潤學(xué)說。炎癥反應(yīng)學(xué)說的基本點是在AS的形成過程中有多種炎癥標(biāo)志物的出現(xiàn)。有研究表明，中性粒細(xì)胞數(shù)目增加常與炎癥反應(yīng)的發(fā)生和進展及嚴(yán)重水平關(guān)系密切;淋巴細(xì)胞作為免疫調(diào)控屏障，其數(shù)目減少與機體應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)。因此中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率(NLR)作為組合型炎癥標(biāo)記物的出現(xiàn)，整合了兩種白細(xì)胞亞型的信息，它很好的免除了在脫水情況下影響絕對值的可能性，同時避免了單一的白細(xì)胞亞型的感染，并且時效快、易獲取、價格便宜，同其他獨立炎性指標(biāo)相比更具有臨床意義[5]。由高血壓病所引起的血管損害包含了早期血管功能和結(jié)構(gòu)的變化，其所引起的血管損傷主要在于降低了血管的順應(yīng)性。當(dāng)今，人們越來越關(guān)注疾病預(yù)防，對于早期動脈硬化的無創(chuàng)檢查，PWV作為其中重要一環(huán)，被稱為檢測早期動脈硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]近年來開展的UFPWV，其圖像采集頻率高達20 000幀/s，它可以保證在每個心動周期的瞬間獲取收縮早期脈搏波速度和收縮末期脈搏波速度，并能結(jié)合平面波呈像得到每一個心動周期的運動軌跡圖[7]，應(yīng)用BS、ES值來預(yù)測早期血管彈性，可以評價血管硬化程度，還具備了費用低、無創(chuàng)、安全、無距離誤差的優(yōu)勢[6]。在動脈硬化的過程中，慢性炎癥反應(yīng)始終參與其中，這種炎性反應(yīng)使得單核巨噬細(xì)胞進入動脈內(nèi)膜，從而加快了動脈硬化的形成[8]，有研究顯示脈搏波的加速與炎癥反應(yīng)關(guān)系甚密[9]。

高血壓病是西醫(yī)病名，在中醫(yī)范疇里可以歸納到為“眩暈”“頭痛”等病證[10]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)關(guān)于EH中醫(yī)證型與AS的關(guān)系的論述中，張景岳強調(diào)因虛致眩之說，指出“無虛不作眩”“虛者居其八九”。朱丹溪更是力倡“無痰不作”之說，指出“肥人頭痛是濕痰”，“濕痰生熱”可致中風(fēng)。將痰作為主線，體現(xiàn)了痰濕這一病因與AS的關(guān)系。王肯堂在論頭痛時也指出:“瘀塞其經(jīng)絡(luò)，……郁而生熱則脈滿，滿則痛”；王清任也認(rèn)識到“氣虛血瘀”可致中風(fēng)。點明了血瘀脈滿氣逆，絡(luò)脈瘀阻不暢是發(fā)病的一個不可忽視的環(huán)節(jié)。葉天士認(rèn)為在情志過極情況下，又可隨火竄而有中風(fēng)暈仆之虞，引起肝陽偏亢。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展進益，當(dāng)今的研究中醫(yī)學(xué)的學(xué)者對EH合并頸動脈硬化已做了大量深入細(xì)致的研究工作。汪鐵錚[11]等學(xué)者認(rèn)為在EH合并頸動脈硬化的疾病中，證型特征多出現(xiàn)虛實夾雜和本虛標(biāo)實；痰證是其基本病理基礎(chǔ)之一。段開俊[12]等學(xué)者證實不同中醫(yī)分型的EH患者常伴有不同水平的血流速異常和頸部脈管重塑，該研究成果中陰陽兩虛以及痰濕壅盛的證型多見。張官霖[13]等得出結(jié)論：EH歸并頸動脈硬化的中醫(yī)證型不是單純一種證型，而多以2種以上證型并存，以氣虛痰瘀、氣虛血瘀為居多，血瘀氣阻、痰濁氣虛、痰熱證、陰虛證為其次。伍倩[14]等提出bapwv可早期發(fā)現(xiàn)伴有動脈彈性下降的高血壓及其他伴有大動脈病變的患者，bapwv與中醫(yī)證型有一定的相關(guān)性等此類的研究報道。沈玉嬌[15]等提出NLR可以作為ACI部分中醫(yī)證型的分型依據(jù)，但不能區(qū)分風(fēng)痰瘀阻和痰熱腹實證。目前本研究采用UFPWV技術(shù)及NLR探討早期頸動脈硬化與高血壓中醫(yī)證候特點的相關(guān)性分析鮮見報道。

本研究成果發(fā)現(xiàn)在組間對比中，NLR、PWVES、PWVBS存在統(tǒng)計學(xué)差別。EH組內(nèi)NLR與四種證型、BS與氣陰兩虛型、ES與氣陰兩虛及痰瘀互結(jié)型均存在統(tǒng)計學(xué)差異。這是由于EH屬于本虛標(biāo)實，早期可因情志失調(diào)，氣逆上沖；飲食不調(diào)，脾虛致使水濕不得良好的運化；肝陰不足，腎陰虧虛引起陰虛陽亢，上述諸多原因最終會導(dǎo)致氣血運不暢引起脈絡(luò)病變，對血管壁造成輕微損傷，使血管的順應(yīng)性有所減低，與本研究結(jié)果相一致。有研究認(rèn)為，隨著病程的推進，AS也是一種持續(xù)的慢性炎癥反應(yīng)過程，該炎癥的基礎(chǔ)是氣虛。氣在中醫(yī)領(lǐng)域被視為精微物質(zhì)，它可以激發(fā)和促進機體發(fā)育和維系臟器生理功能，氣虛則脈動軟弱，陰虛則脈虧而弱，導(dǎo)致氣血運行不暢，使得脈絡(luò)病變加重。本研究中動脈硬化氣陰兩虛證患者年齡均值約為50歲，隨著年齡的增大，機體生理功能下降，造成管壁損傷較其他證型略微嚴(yán)重，血管的順應(yīng)性減低。這與NLR、BS、ES與氣陰兩虛型差異顯著的結(jié)果相一致。

在上述研究的基礎(chǔ)上，我們又將氣陰兩虛組中具有顯著差別的NLR、ES、BS進一步通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)：NLR特異性和敏感度分別為71%、73%，BS的特異性和敏感性分別為52%、67%，ES值的特異性和敏感性分別為86%、82%。因此,NLR、ES可早期對氣陰兩虛型EH引起的動脈彈性減低進行預(yù)測。結(jié)合國際多中心CAR-PWV Study結(jié)果得到的正常參考值(PWVES：總體7.02±1.79；其中50～59歲男性7.94±1.59；50～59歲女性7.96±1.76)，本研究同等狀態(tài)下我們所得出結(jié)果PWVES為8.57±1.72，對臨床有一定的應(yīng)用價值。

綜上所述，通過本次研究可以得出PWVES、NLR在早期高血壓動脈硬化中醫(yī)辨證中具有臨床應(yīng)用價值，尤其對氣陰兩虛引起的高血壓動脈硬化的早期預(yù)測提供量化指標(biāo)。