楊紅，銀紅梅，趙珺，文靜

(綿陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 綿陽 621000)

風(fēng)險管理是臨床護(hù)理管理的重要措施之一，貫穿患者整個醫(yī)療護(hù)理過程。腦梗死患者因腦部急性缺血缺氧導(dǎo)致彌漫性腦功能缺失，預(yù)后不良患者常伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和運動功能障礙，甚至死亡。早期應(yīng)用血管介入治療是一種較為有效的治療手段，但介入治療也是一種創(chuàng)傷性操作，在臨床護(hù)理過程中存在可能出現(xiàn)的風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥等諸多問題。護(hù)理風(fēng)險管理主要是對在醫(yī)療過程中存在的及潛在的某些風(fēng)險事件進(jìn)行客觀評估，以提出對策進(jìn)行預(yù)防，護(hù)理風(fēng)險管理不到位，常常導(dǎo)致較為嚴(yán)重的結(jié)果，不僅對患者造成損害，也會對護(hù)理人員產(chǎn)生一定的影響[1]。腦梗死患者風(fēng)險管理具有預(yù)測、防范難度大的特點。為避免或盡可能減少在護(hù)理過程各環(huán)節(jié)中出現(xiàn)問題，更好的加強護(hù)理風(fēng)險管理和預(yù)防護(hù)理風(fēng)險事件一直是臨床護(hù)理追求的目標(biāo)[2]。本研究采取回顧性研究方法，應(yīng)用護(hù)理風(fēng)險管理對急性腦梗死早期血管介入治療患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，觀察患者并發(fā)癥、護(hù)理風(fēng)險的發(fā)生率，并評估其對患者預(yù)后狀況的影響，為探討出符合臨床護(hù)理需要、切實可行的護(hù)理管理策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月至2019年6月綿陽市中心醫(yī)院收治的100例急性腦梗死患者為研究對象，按照護(hù)理方式不同分為對照組和干預(yù)組，每組各50例。對照組中，男性27例，女性23例；年齡42～75歲，平均(64.29±11.38)歲；前循環(huán)閉塞24例，后循環(huán)閉塞26例；發(fā)病時間(8.52±0.73)h。干預(yù)組中，男性26例，女性24例；年齡41～76歲，平均(65.01±11.81)歲；前循環(huán)閉塞25例，后循環(huán)閉塞25例；發(fā)病時間(8.64±0.84)h。兩組患者臨床基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)頭顱CT或MRI確診；(2)符合《中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2018》制定的急性腦梗死早期血管介入治療標(biāo)準(zhǔn)[3]；(3)發(fā)病時間：前循環(huán)閉塞6～24 h，后循環(huán)閉塞24 h以內(nèi)；(4)年齡<75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦出血患者、意識障礙及生命體征不穩(wěn)定患者；(2)有精神病史；(3)伴有其他系統(tǒng)疾病無法參與完成研究者。

1.2 方法

對照組急性腦梗死早期血管介入患者在積極治療基礎(chǔ)上，給予常規(guī)護(hù)理，術(shù)前向患者家屬告知介入治療的目的、流程及方法等，強調(diào)注意事項，加強患者家屬心理干預(yù)，確保患者家屬對手術(shù)的認(rèn)可和積極配合；術(shù)中進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，術(shù)后做好安全交接工作，插管側(cè)肢體限制活動，避免扭曲，局部繃帶加壓包扎，注意穿刺部位的檢查，有無紅腫、滲出等發(fā)生，進(jìn)行恢復(fù)指導(dǎo)，包括生命體征監(jiān)測、健康教育、認(rèn)知功能訓(xùn)練、康復(fù)運動，注意觀察骨隆突處等好發(fā)部位皮膚情況，防止患者長期臥床引起壓瘡。干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上，應(yīng)用護(hù)理風(fēng)險管理，具體如下：(1)成立由科室護(hù)士長、副主任護(hù)師、主管護(hù)師、責(zé)任護(hù)士等護(hù)理人員組成的護(hù)理風(fēng)險管理小組。(2)組織成員進(jìn)行集體討論、分析介入治療中可能發(fā)生的潛在風(fēng)險，制定介入治療風(fēng)險管理制度和風(fēng)險管理流程，完善高危預(yù)警機制，并做好應(yīng)急處理管理措施；明確護(hù)理人員職責(zé)并進(jìn)行培訓(xùn)。定期開展風(fēng)險排查，強化患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險管理核心點管理。(3)術(shù)前在常規(guī)告知基礎(chǔ)上加強術(shù)前準(zhǔn)備，從護(hù)理準(zhǔn)備、人員隊伍等方面，強化時間風(fēng)險管理和搶救的緊急性，盡可能縮短患者等待治療時間。(4)術(shù)中護(hù)理：進(jìn)一步梳理術(shù)中護(hù)理操作規(guī)程，規(guī)避不安全因素；協(xié)助手術(shù)醫(yī)生、患者選取合適體位，充分暴露穿刺部位，護(hù)理人員、醫(yī)生之間加強配合，盡可能縮短手術(shù)時間，減少機體創(chuàng)傷。(5)術(shù)后強調(diào)術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險管理，建立患者風(fēng)險身份識別管理制度，評估水腫、顱內(nèi)繼發(fā)出血風(fēng)險，制定前瞻性干預(yù)對策；術(shù)后強化對可能出現(xiàn)的意識、吞咽功能、肢體運動等障礙等風(fēng)險因素進(jìn)行個性化評估，注意患者精神狀況的變化。評估并強調(diào)患者認(rèn)知和運動狀況及改善，加強患者早期認(rèn)知、吞咽及肢體功能訓(xùn)練，并做出院指導(dǎo)[4-5]。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)患者神經(jīng)功能缺損程度：采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)進(jìn)行評估。分值為0～42分，評分越高，神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重；(2)患者認(rèn)知功能：應(yīng)用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)進(jìn)行評估。總分為30 分，分?jǐn)?shù)越高，認(rèn)知功能越好；(3)患者術(shù)后殘障程度：應(yīng)用改良Rankin評分量表進(jìn)行評估。0級～6級對應(yīng)分值為0～6分，分?jǐn)?shù)高，殘障程度高；(4)患者運動功能和生活質(zhì)量：應(yīng)用Fugl-Meyer量表(FMA)評分、日常生活能力評定量表(BI)進(jìn)行評價。分值均為0～100分，分值越高，運動功能越強，生活質(zhì)量越高[6-7]；(5)兩組患者并發(fā)癥、死亡、護(hù)理風(fēng)險不良及再住院情況，跟蹤患者3個月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥、死亡、護(hù)理風(fēng)險不良、再住院結(jié)果比較

干預(yù)組患者并發(fā)癥及死亡總發(fā)生率、護(hù)理風(fēng)險不良和再住院總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1 兩組患者并發(fā)癥和死亡結(jié)果比較[n(%)]

表2 兩組患者護(hù)理風(fēng)險不良和再住院結(jié)果比較[n(%)]

2.2 兩組患者NIHSS、MoCA、改良Rankin、FMA和BI評分比較

干預(yù)后，兩組患者護(hù)理NIHSS、MoCA、改良Rankin、FMA和BI評分均優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且干預(yù)組干預(yù)后MoCA 、FMA和BI評分高于對照組，NIHSS評分和改良Rankin評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者NIHSS、MoCA、改良Rankin、FMA和BI評分比較分)

3 討論

護(hù)理風(fēng)險管理策略是醫(yī)院醫(yī)護(hù)管理系統(tǒng)中的重要組成部分，在醫(yī)療救治過程，盡早發(fā)現(xiàn)患者潛在的風(fēng)險事件，并及時有效的處理，對減少患者醫(yī)療風(fēng)險事件的發(fā)生，改善患者預(yù)后有積極作用。腦梗塞患者屬于危重患者，病情復(fù)雜、死亡率和致殘率高，血管介入治療及護(hù)理過程存在諸多風(fēng)險因素，若護(hù)理不當(dāng)，極易導(dǎo)致不良事件的發(fā)生，影響患者手術(shù)治療、術(shù)后恢復(fù)和遠(yuǎn)期預(yù)后[8]。

研究結(jié)果顯示，應(yīng)用護(hù)理風(fēng)險管理干預(yù)，患者并發(fā)癥及死亡總發(fā)生率、護(hù)理風(fēng)險不良和再住院總發(fā)生率降低(P<0.05)。應(yīng)用風(fēng)險護(hù)理管理，首先能夠強化護(hù)理人員風(fēng)險護(hù)理管理意識，提升全體人員風(fēng)險評估能力，有助于進(jìn)一步提高責(zé)任意識和護(hù)理質(zhì)量。風(fēng)險護(hù)理管理模式強調(diào)制度和流程建設(shè)，強調(diào)在護(hù)理程序上，提前對護(hù)理工作中存在的各種潛在風(fēng)險事件識別，分析發(fā)生風(fēng)險事故的原因，以加強風(fēng)險防范防控、探尋更加科學(xué)的護(hù)理管理模式。風(fēng)險護(hù)理管理通過早整理、歸納風(fēng)險事件，細(xì)化風(fēng)險防范流程，提高護(hù)士的重視程度和風(fēng)險意識，在腦梗死患者早期血管介入治療中保證了護(hù)理人員在面對突發(fā)事件時能有效地應(yīng)對。腦梗塞病情危急，危險因素多、發(fā)病機制復(fù)雜，病情發(fā)生后救治急、時間緊，需要在較短時間內(nèi)進(jìn)行搶救，對護(hù)理工作提出了更高的要求，要求護(hù)理迅速，提前做好搶救準(zhǔn)備，盡早實施血管介入治療[9-10]。腦梗死患者應(yīng)用血管介入治療臨床療效確切，但也具有較高的風(fēng)險，血管內(nèi)介入治療由于嚴(yán)重再灌注損傷和梗死區(qū)血管通透性增加等因素，血液外滲，存在梗死區(qū)出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險，也可發(fā)生栓塞、過度灌注綜合征等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者致殘率和致死率的增加。因此，術(shù)中應(yīng)加強風(fēng)險管理，以縮短手術(shù)治療時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。

結(jié)果顯示，干預(yù)組干預(yù)后NIHSS、MoCA、改良Rankin、FMA和BI評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。患者術(shù)后也存在不同程度上的意識、吞咽功能、肢體運動等障礙等風(fēng)險因素及長期臥床，增加吸入性肺炎、壓力性損傷、跌倒等風(fēng)險。護(hù)理風(fēng)險評估優(yōu)化了護(hù)理內(nèi)容和干預(yù)措施，護(hù)理風(fēng)險管理更系統(tǒng)、更全面，加強對風(fēng)險的控制，對可發(fā)生的并發(fā)癥提前做出預(yù)防措施，最大程度降低了患者的風(fēng)險，促進(jìn)患者預(yù)后改善[13]。早期血管內(nèi)介入治療及時開通了閉塞的血管，缺血半暗帶，術(shù)后依然需要加強護(hù)理以改善患者神經(jīng)功能和預(yù)后。護(hù)理風(fēng)險管理提高了護(hù)理人員的預(yù)見性、敏銳的觀察能力，對患者術(shù)后神經(jīng)功能、吞咽功能、肢體運動功能的護(hù)理管理，不斷持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)其恢復(fù)[14-15]。

綜上所述，應(yīng)用護(hù)理風(fēng)險管理干預(yù)急性腦梗死早期血管介入患者，能有效降低患者并發(fā)癥和護(hù)理風(fēng)險的發(fā)生率，并改善患者預(yù)后。