周晶晶，崔蕾，劉婷婷

(海安市人民醫(yī)院兒科，江蘇 海安 226600)

小兒重癥肺炎是臨床常見的危重病癥，病情復(fù)雜、進(jìn)展快，常出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧和呼吸功能障礙，嚴(yán)重威脅患兒生命健康。在臨床藥物治療的同時，應(yīng)用胸部物理護(hù)理也是早期肺康復(fù)的重要組成部分。應(yīng)用胸部物理護(hù)理是通過合理運(yùn)用機(jī)體生理特點(diǎn)和物理原理，以簡單手法或以改變患者體位、訓(xùn)練患者調(diào)整呼吸或咳嗽的技巧，或采用器械以達(dá)到預(yù)防或減輕氣道分泌物阻塞、清理氣道分泌物，增加呼吸肌功效和協(xié)調(diào)性，促進(jìn)患者呼吸效能提高，改善機(jī)體通氣[1]。小兒重癥肺炎患兒病情危重，護(hù)理難度大，且兒童氣道解剖特點(diǎn)不同于成年人，肺發(fā)育不完善，痰液粘稠不易排出。因此，患兒的護(hù)理管理直接影響到其治療效果及預(yù)后，給臨床護(hù)理提出了更高要求。目前臨床上胸部物理管理方法尚未規(guī)范化，研究結(jié)論不一。本研究對重癥肺炎患兒應(yīng)用綜合胸部物理護(hù)理管理，觀察對患兒呼吸狀況的改善作用和治療時間的影響，為臨床護(hù)理管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月至2019年3月海安市人民醫(yī)院收治的100例重癥肺炎患兒。入選標(biāo)準(zhǔn)：均符合小兒重癥肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；年齡6～12歲。排除病例：先天性心臟病、哮喘、結(jié)核病史、支氣管擴(kuò)張者；胸部物理治療禁忌證，生命體征不穩(wěn)定、膈肌功能障礙。剔除病例：轉(zhuǎn)院治療、退出研究、臨床資料不全或觀察終點(diǎn)不明確者。根據(jù)護(hù)理方法不同，將100例患者分為干預(yù)組和對照組，每組各50例。對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理；干預(yù)組進(jìn)行綜合胸部護(hù)理管理。兩組患兒性別、年齡等基本臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒基本臨床資料比較

1.2 方法和指標(biāo)

1.2.1 干預(yù)方法 兩組患兒均給予吸氧、抗生素、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。對照組患兒進(jìn)行常規(guī)護(hù)理；干預(yù)組實(shí)施綜合胸部物理護(hù)理管理，于飯前1 h或飯后2 h進(jìn)行。胸部物理治療前先給予蒸氣吸入稀釋痰液。咳嗽訓(xùn)練：取站位或坐位，緩慢深吸氣、屏氣，爆發(fā)式短促有力咳嗽，2～3 次后正常呼吸，2～4次/d。呼吸訓(xùn)練：用力呼氣動作與呼吸交替進(jìn)行，用力呼氣時不關(guān)閉聲門，然后進(jìn)行咳嗽、咳痰，用力呼氣時雙上臂快速內(nèi)收壓迫側(cè)胸壁輔助用力呼氣，2～6 次/d。胸背部叩擊：護(hù)理人員并攏、微曲五指，五指的方向平行于肋間，借助腕部力量對病變位置均勻叩擊。震顫：張開雙手，放置在患兒胸廓表面，手指沿肋間、與肋骨走行一致，緊貼胸廓，患兒吸氣時隨著胸廓擴(kuò)張，于吸氣末，雙手掌和患兒胸壁緊貼，開展抖動動作，抖動3～5次/s，2～4次/d。體位引流：評估痰液位置，痰液于雙肺上葉、右(左)肺中葉、雙肺下葉，分別取坐姿勢或半臥位、左(右)側(cè)臥姿勢、頭比腳低俯臥位，執(zhí)行時間需視機(jī)體狀況及忍受度，40～60 次/min， 2～3次/d。體位引流時，鼓勵患者適當(dāng)咳嗽，可同時進(jìn)行背部叩擊，綜合胸部物理護(hù)理管理需隨時觀察病兒狀況[3-4]。

1.2.2 主要指標(biāo) 分別于干預(yù)前、干預(yù)48 h、96 h后，應(yīng)用改良式早期預(yù)警系統(tǒng)評分(PEWS)[5](體溫、心率、收縮壓、呼吸和意識5個指標(biāo)，0～14分)；應(yīng)用氣道分級評分表[6]評估患兒氣道狀況，包括咳嗽反射、分泌物黏滯度、分泌物量，總分15分，兩項評分越高則表示病情越重。評估兩組干預(yù)前后氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)水平；記錄患兒體溫恢復(fù)正常時間、氣促、咳嗽消失時間和住院時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒改良MEWS評分和氣道評分比較

干預(yù)48 h、96 h后，兩組患兒改良MEWS評分、氣道評分均低于干預(yù)前，干預(yù)96 h后低于48 h，且干預(yù)組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒改良MEWS評分和氣道評分比較分)

2.2 兩組患兒PaO2與氧合指數(shù)比較

干預(yù)48 h、96 h后，兩組患兒PaO2、氧合指數(shù)均高于干預(yù)前，干預(yù)96 h后高于48 h，且干預(yù)組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒PaO2與氧合指數(shù)結(jié)果比較

2.3 兩組患兒體溫恢復(fù)正常時間、氣促、咳嗽消失時間和住院時間結(jié)果

干預(yù)組患兒體溫恢復(fù)正常時間、氣促、咳嗽消失時間和住院時間分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒體溫恢復(fù)正常時間、氣促、咳嗽消失時間和住院時間結(jié)果

3 討論

小兒呼吸系統(tǒng)生長處于發(fā)育期，解剖特點(diǎn)表現(xiàn)為氣管(支氣管)管腔狹窄、肺泡數(shù)少，肺含氣量少、血管豐富，在外界多種因素作用下，易發(fā)生重癥肺炎，主要病理表現(xiàn)為肺組織水腫、炎癥滲出、肺泡部分陷閉或?qū)嵶?，可?dǎo)致低氧血癥、呼吸衰竭[7]。重癥肺炎患兒的肺部癥狀持續(xù)時間較長，咳嗽、排痰能力也明顯下降，痰咳出難度較大，分泌物堵塞氣道，延長患兒治療時間。綜合胸部物理護(hù)理可預(yù)防或者減少通氣不足，保持呼吸道通暢、減少肺部并發(fā)癥發(fā)生，是預(yù)防和控制感染的重要措施[8]。魏志明等[9]將使用呼吸機(jī)患者分為試驗(yàn)組進(jìn)行綜合胸部物理治療，對照組給予重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)常規(guī)胸部物理治療，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于對照組。綜合胸部物理治療能夠減少氣道分泌物潴留，降低呼吸道阻力，促進(jìn)肺再擴(kuò)張，并能夠改善肺通氣血流分布，可預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

綜合胸部物理護(hù)理管理通過體位引流、叩背、震顫、咳嗽、吸引、呼吸練習(xí)等技術(shù)，能夠使呼吸道內(nèi)痰液松動，降低痰液粘稠度，有效清除氣道內(nèi)分泌物，疏通氣道，改善肺通氣及換氣、減少肺部并發(fā)癥，緩解患兒缺氧癥狀，改善氧合[10]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組干預(yù)48 h、96 h后患兒改良MEWS評分、氣道評分均低于對照組，PaO2、氧合指數(shù)高于對照組，且患兒癥狀體征恢復(fù)時間縮短(P<0.05)。綜合胸部物理護(hù)理能夠預(yù)防肺萎陷，改善肺順應(yīng)性，增強(qiáng)胸廓的活動，協(xié)調(diào)各種呼吸肌的功能，增加肺活量，減少并發(fā)癥。呼吸鍛煉是一種控制性呼吸技術(shù)，通過縮唇呼吸、腹式呼吸、前傾位、控制性深呼吸等，能夠有效減輕呼吸困難，增加呼吸肌的工作效率[11]。胸部叩擊可增強(qiáng)咳嗽力度，將黏附于肺泡壁及細(xì)小支氣管當(dāng)中的分泌物排至支氣管—?dú)夤艿却髿獾乐?，通過吸引或者咳嗽將分泌物排出。患兒在震顫過程中，緩慢地吸氣可增加通氣量，擴(kuò)張小氣道，擴(kuò)張肺泡，增加肺順應(yīng)性，降低氣道阻力，增強(qiáng)患兒自主呼吸能力。體位引流利用重力的作用，使分泌物沿支氣管向氣管引流，促進(jìn)膿痰的排出[12-13]。受病情影響，患兒膈肌收縮力下降，胸部物理治療可促使膈肌功能恢復(fù)，改善患兒肺功能。李艷等[14]將有創(chuàng)機(jī)械通氣患者分為對照組常規(guī)機(jī)械通氣護(hù)理措施及試驗(yàn)組胸部物理治療，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者吸氣末膈肌厚度、膈肌增厚分?jǐn)?shù)改善優(yōu)于對照組，認(rèn)為胸部物理治療可改善患者的膈肌功能和氧合狀態(tài)。

實(shí)施胸部物理護(hù)理管理需在嚴(yán)密監(jiān)測患兒生命體征的變化基礎(chǔ)上進(jìn)行，若出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，需及時停止；物理管理過程中注意各種引流管通暢，避免異位和脫落；患兒年齡較小，注意控制振動排痰時力度、時間；注意觀察患兒是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸困難等癥狀，癥狀嚴(yán)重要停止治療；盡可能使患兒舒適。實(shí)施氣道分泌物引流抽吸操應(yīng)在呼吸道分泌物增多且需要吸痰時進(jìn)行，并經(jīng)聽診確定痰液位置進(jìn)行吸痰操作，避免頻繁吸痰以減輕損傷呼吸道黏膜；嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，減少重復(fù)使用生理鹽水濕化，以減少感染發(fā)生[15-16]。

綜上所述，應(yīng)用綜合胸部物理護(hù)理管理干預(yù)重癥肺炎患兒，能夠顯著改善患兒呼吸狀況、血氧指標(biāo)，促進(jìn)患兒好轉(zhuǎn)。