聶勇，秦合偉，呂哲，孔艷芳

1.駐馬店市中醫(yī)院，河南 駐馬店 463000； 2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002

乳腺增生(hyperplastic disease of breast，HDB)是由于雌孕激素內(nèi)分泌失調(diào)，導(dǎo)致乳腺組織增殖良性病變；乳腺增生伴纖維瘤是指患者并發(fā)乳腺增生和乳腺纖維瘤這兩種乳腺疾病，乳腺增生患者乳腺組織形態(tài)和乳腺細胞數(shù)目發(fā)生異常增生，遷延不愈形成乳腺纖維瘤，臨床表現(xiàn)為乳房腫塊和輕微乳痛[1]。西醫(yī)認為，乳腺增生伴纖維瘤是由于患者內(nèi)分泌激素失調(diào)，長期雌激素水平增高，引起乳腺上皮和纖維組織過度增生，進而導(dǎo)致乳腺纖維瘤形成[2]。手術(shù)切除療法是目前治療乳腺增生合并乳腺纖維瘤的主要治法，但患者術(shù)后往往具有較高的復(fù)發(fā)率。筆者既往在乳腺增生伴纖維瘤環(huán)乳暈切口手術(shù)后口服消瘤散癖方取得了較好的療效。本研究旨在觀察乳腺增生伴纖維瘤環(huán)乳暈切口手術(shù)后口服消瘤散癖方的復(fù)發(fā)率，以及對內(nèi)分泌激素和免疫功能的影響，從而為乳腺增生伴纖維瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的防治提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2019年5月駐馬店市中醫(yī)院收治的乳腺增生伴纖維瘤患者90例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，觀察組和對照組各45例。觀察組已婚40例，未婚5例；年齡23～50(38.62±9.24)歲；單側(cè)發(fā)病20例，雙側(cè)發(fā)病25例；病程3～24(13.81±8.26)個月。對照組已婚41例，未婚4例；年齡24～50(38.55±5.89)歲；單側(cè)發(fā)病19例，雙側(cè)發(fā)病16例；病程3～23(14.06±8.56)個月。兩組患者在婚姻狀況、年齡、病變部位、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《乳腺增生病診斷、辨證及療效評價標(biāo)準(zhǔn)》[3]和《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為乳腺增生伴纖維瘤。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①23～55歲女性患者；②西醫(yī)確診屬于乳腺增生伴纖維瘤；③符合手術(shù)指征能夠采取手術(shù)治療；④患者知情同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①伴深層組織浸潤或遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②半年內(nèi)服用過避孕藥或激素類制劑；③不能排除惡性病變；④妊娠、哺乳、月經(jīng)紊亂或伴有免疫相關(guān)性疾病。

1.5 治療方法對照組：采用環(huán)乳暈切口手術(shù)?；颊呷⊙雠P位，肩背墊枕，對腫塊位置定位標(biāo)記，局部消毒麻醉后，以患者乳暈邊緣行弧形切口，依次切開皮膚，皮下組織，暴露瘤體，確認位置和大小，分離瘤體及其周圍組織，完全切除相關(guān)病灶，創(chuàng)面止血，抽吸局部積血，分層次縫合，加壓包扎，將標(biāo)本常規(guī)送檢[5]。

觀察組：采用環(huán)乳暈切口手術(shù)聯(lián)合口服消瘤散癖方。消瘤散癖方：仙茅12 g，淫羊藿12 g，當(dāng)歸 15 g，清半夏9 g，僵蠶15 g，皂刺15 g，穿山甲(先煎) 10 g，赤芍12 g，莪術(shù)9 g，夏枯草15 g，延胡索12 g。由醫(yī)院煎藥房熬制成湯劑，每日1劑，每劑煎成2包，每包150 mL，早晚分服，連續(xù)服用2個月。

1.6 觀察指標(biāo)內(nèi)分泌激素：采集患者晨起空腹靜脈血，應(yīng)用化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測雌酮(estrone，E1)、雌二醇(estradiol，E2)、雌三醇(estriol，E3)和孕酮(pregesteronum，PT)表達水平；采用ELISA法檢測雌激素受體(estrogen receptor，ER)水平[6]。

免疫功能：應(yīng)用流式細胞檢測儀檢測血清中T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+水平以及CD4+/CD8+比值。

復(fù)發(fā)情況：根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，術(shù)后3個月、6個月、12個月門診隨訪，觸診乳房手術(shù)部位出現(xiàn)新腫塊或其他部位出現(xiàn)新的腫塊，經(jīng)常規(guī)乳房彩超檢查，發(fā)現(xiàn)有低回聲區(qū)，而無其他疾病即可判定為復(fù)發(fā)[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者內(nèi)分泌激素水平比較治療前，兩組患者E1、E2、E3、PT和ER比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組患者E1、E2、E3、PT和ER等水平均顯著降低(P<0.05)。與對照組治療后比較，觀察組患者E1、E2、E3、PT和ER等水平均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者內(nèi)分泌激素水平比較

2.2 兩組患者免疫功能指標(biāo)水平比較治療前，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+等免疫功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，兩組患者CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平均升高(P<0.05)，CD8+水平均顯著降低(P<0.05)。與對照組治療后比較，觀察組患者E1、E2、E3、PT和ER等水平均低于對照組(P<0.05)；與對照組治療后比較，觀察組患者CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平均升高(P<0.05)，CD8+水平顯著降低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者免疫功能指標(biāo)水平比較

2.3 兩組患者復(fù)發(fā)率比較治療后，觀察組術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月的復(fù)發(fā)率均低于同時期的對照組(P<0.05)，觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者復(fù)發(fā)率比較 例(%)

3 討論

乳腺增生癥的發(fā)病機制尚不明確，其本質(zhì)上是一種良性乳腺細胞過度增殖性疾病，我國婦女的乳腺增生癥囊性病變較少，腺體增生較多，表現(xiàn)為乳房腫塊和乳房疼痛兩大主癥，故稱乳腺增生癥。西醫(yī)認為乳腺增生伴纖維瘤是由于患者內(nèi)分泌激素失調(diào)，長期雌激素水平增高，引起乳腺上皮和纖維組織過度增生，進而導(dǎo)致乳腺纖維瘤形成，手術(shù)切除是目前治療乳腺增生合并乳腺纖維瘤的主要方法，但局部切除手術(shù)往往達不到治療目的，具有較高的復(fù)發(fā)率[8]。

大量研究發(fā)現(xiàn)，性激素受體介導(dǎo)的信號傳導(dǎo)通路是目前比較認可的，參與乳腺生長、發(fā)育及細胞凋亡的機制，性激素受體表達發(fā)生改變，可引起該通路傳導(dǎo)異常，使乳腺細胞發(fā)生過度增殖[9-17]。研究發(fā)現(xiàn)，與乳腺增生癥和乳腺纖維瘤發(fā)病密切相關(guān)的內(nèi)分泌激素主要有E1、E2、E3和PT等激素。E1主要由卵巢顆粒細胞合成，其數(shù)值越高提示乳房結(jié)構(gòu)異常的可能性越大；E2由卵巢濾泡、黃體及妊娠時胎盤產(chǎn)生，E2對乳腺組織過度刺激，會導(dǎo)致乳腺增生，甚至發(fā)生乳腺腫瘤；E3和E1在結(jié)構(gòu)上與E2相近，起到雙向作用，E3可拮抗E2，E3水平過高可導(dǎo)致乳房腫塊[18-21]。

PT又稱孕酮激素、黃體激素，是卵巢分泌的具有生物活性的孕激素，能夠促進乳腺細胞發(fā)育成熟，研究發(fā)現(xiàn)，雌激素主要由卵巢的卵泡細胞分泌，雌激素水平與孕酮水平呈負相關(guān)，卵巢分泌孕酮過多則會抑制雌激素對乳腺細胞增殖的作用，雌激素正常比例的維持，對于防止乳腺纖維瘤復(fù)發(fā)和癌變具有重要的意義，因此，手術(shù)后患者內(nèi)分泌激素水平對乳腺纖維瘤復(fù)發(fā)與否至關(guān)重要[22-23]。

中醫(yī)認為乳腺增生癥和乳腺纖維瘤多因患者情志不遂、肝郁氣滯而氣血不暢、經(jīng)絡(luò)受阻所致，病因病機多為肝郁氣滯，沖任失調(diào)所致氣滯痰凝血瘀而形成腫塊。臨床上發(fā)現(xiàn)乳腺增生癥患者多伴有畏寒肢冷，手足不溫，腰膝酸軟，月經(jīng)不調(diào)等表現(xiàn)，辨證多屬沖任失調(diào)、痰濁郁結(jié)[24-26]。乳腺增生伴纖維瘤微創(chuàng)術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)問題一直是難以解決的問題，預(yù)防復(fù)發(fā)屬于中醫(yī)“治未病”范疇。消瘤散癖方是由二仙湯和《金匱要略》桂枝茯苓丸加減化裁而來，方中仙茅和淫羊藿溫陽補腎；當(dāng)歸養(yǎng)血和血、調(diào)理沖任；半夏、僵蠶和皂角刺理氣化痰散結(jié)；輔以穿山甲、赤芍和莪術(shù)破血散結(jié)；夏枯草和延胡索散結(jié)止痛。全方共奏調(diào)理沖任、化瘀散結(jié)之功效。

本研究對乳腺增生伴纖維瘤微創(chuàng)術(shù)后患者采用消瘤散癖方進行治療，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組患者E1、E2、E3、PT和ER等內(nèi)分泌激素水平顯著降低，觀察組患者CD3+、CD4+和CD4+/CD8+等指標(biāo)水平顯著升高，患者CD8+水平顯著降低，且觀察組各項指標(biāo)改善程度明顯優(yōu)于對照組，說明消瘤散癖方具有較好的預(yù)防乳腺增生伴纖維瘤微創(chuàng)術(shù)后復(fù)發(fā)的作用。本研究結(jié)果表明，對乳腺增生伴纖維瘤微創(chuàng)術(shù)后患者采用消瘤散癖方治療，能夠調(diào)節(jié)患者內(nèi)分泌激素水平，提高患者的免疫能力，降低乳腺增生伴纖維瘤微創(chuàng)術(shù)后的復(fù)發(fā)率。本研究為乳腺增生伴纖維瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的防治提供臨床依據(jù)。