蔡明明，楊會(huì)舉

河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

直腸癌是消化道腫瘤發(fā)病率前3位的疾病，臨床治療多以直腸癌根治術(shù)為主，但傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，且并發(fā)癥發(fā)病率較高，術(shù)后恢復(fù)緩慢，有明顯不良反應(yīng)[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛使用，但在臨床實(shí)踐中有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，由于患者術(shù)前常輔助放化療，導(dǎo)致局部組織愈合能力降低，因而術(shù)后吻合口漏發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響療效，因此臨床中常給予患者保護(hù)性造口治療[2-3]。臨床中常用的保護(hù)性造口包括橫結(jié)腸袢式造口術(shù)和末端回腸袢式造口術(shù)，兩種方式均能夠達(dá)到完全的消化道轉(zhuǎn)流效果[4]。但直腸癌患者因疾病和手術(shù)創(chuàng)傷的影響，術(shù)后多發(fā)營養(yǎng)不良，進(jìn)而影響機(jī)體免疫能力，因而改善直腸癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀況，提高免疫力也成為臨床治療中的關(guān)鍵點(diǎn)[5]。近年來已有學(xué)者提出通過中醫(yī)藥聯(lián)合治療，改善消化系統(tǒng)疾病患者的胃腸功能、營養(yǎng)狀況和免疫功能[6]。本文給予直腸癌保護(hù)性腸造口術(shù)后患者益氣通腑湯治療，方中含黨參、枳實(shí)、大黃、茯苓等藥材，以水煎服可補(bǔ)益脾胃、燥濕解毒、理氣調(diào)和，進(jìn)而改善胃腸功能及營養(yǎng)狀況，提高免疫力，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。本文分析益氣通腑湯對(duì)保護(hù)性腸造口術(shù)后患者康復(fù)及營養(yǎng)狀況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料對(duì)2018年11月至2020年11月于河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院進(jìn)行治療的120例直腸癌患者進(jìn)行研究，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。觀察組男37例，女23例；年齡42～80(60.12±7.14)歲；體質(zhì)量41～85(61.24±10.15) kg；腫瘤分期Ⅰ～Ⅲ期各9、40、11例。對(duì)照組男35例，女25例；年齡40～80(60.24±6.78)歲；體質(zhì)量42～85(61.11±10.06) kg；腫瘤分期Ⅰ～Ⅲ期各11、41、8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南(2014，北京)》[7]中相關(guān)診斷指標(biāo)。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)臨床確診為直腸癌；②符合腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)聯(lián)合橫結(jié)腸/末端回腸袢式造口術(shù)指征；③年齡超過18周歲；④術(shù)前接受新輔助治療；⑤癌癥分期不超過Ⅲ期；⑥入院當(dāng)天營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分超過3分；⑦術(shù)前3個(gè)月內(nèi)未服用免疫增強(qiáng)藥物。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①良性腫瘤；②局部腫瘤晚期；③已存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④合并腸穿孔、腸壞死、完全性腸梗阻；⑤合并其他重要臟器功能不全；⑥凝血功能異常；⑦對(duì)所用藥物有過敏史。

1.5 治療方法完成常規(guī)腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)后，游離并切斷腫瘤遠(yuǎn)端直腸，對(duì)降結(jié)腸和側(cè)腹膜間粘連進(jìn)行游離擴(kuò)大，翻轉(zhuǎn)腫瘤和近端直腸至中下腹部(回腸造口)后左上腹部(橫結(jié)腸造口)，由一個(gè)切口取出標(biāo)本，并行腸造口術(shù)，使用切口保護(hù)套保護(hù)造口。術(shù)后第2天開放腸造口，并對(duì)患者及家屬進(jìn)行假肛袋使用培訓(xùn)。造口排氣后可進(jìn)食流質(zhì)食物，術(shù)后2周內(nèi)可撤除腸袢支撐管。

益氣通腑湯：黃芪20 g，萊菔子20 g，懷山藥 20 g，大黃15 g，黨參15 g，火麻仁15 g，厚樸10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，枳實(shí)10 g，甘草6 g。以水煎服，每日1劑，煎至150 mL，控制溫度37 ℃，早晚各1次，觀察組術(shù)后第2天開始以鼻空腸營養(yǎng)管滴注，共治療7 d。

1.6 觀察指標(biāo)各項(xiàng)康復(fù)指標(biāo)：記錄排氣、排便、下床活動(dòng)、腸外營養(yǎng)供應(yīng)和住院時(shí)間，并記錄排便功能評(píng)分。

各營養(yǎng)指標(biāo)和免疫指標(biāo)：術(shù)后7 d抽取患者清晨空腹肘靜脈血10 mL，其中5 mL使用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)白蛋白(albumin，ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin，TRF)、血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、前白蛋白(prealbumin，PA)水平；其余5 mL使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群和各免疫球蛋白水平。

并發(fā)癥：惡心嘔吐、腹脹、皮炎、造口脫垂/回縮/壞死、造口旁疝、傷口感染、吻合口瘺、吻合口狹窄、腎功能不全、切口疝。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后各項(xiàng)康復(fù)指標(biāo)水平均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后各營養(yǎng)指標(biāo)比較與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后7 d各營養(yǎng)指標(biāo)均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較

表2 兩組患者術(shù)后各營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者術(shù)后各免疫指標(biāo)比較與對(duì)照組相比，觀察組的術(shù)后7 d免疫球蛋白 A (immunoglobulin A，IgA)、IgG、IgM、CD4+、CD4+/CD8+水平均升高，CD8+水平均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較與對(duì)照組相比，觀察組惡心嘔吐、造口旁疝、傷口感染、吻合口瘺、吻合口狹窄發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者術(shù)后各免疫指標(biāo)比較

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 例

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展和人們生活方式的變化，近年來，我國直腸癌的發(fā)病率逐年升高，目前手術(shù)治療是直腸癌的首選治療方法，但手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)加重患者的營養(yǎng)障礙，使其營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)升高[8]。常規(guī)腸道腫瘤腹部大手術(shù)會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝，為受損部位提供充足的氨基酸、自由脂肪酸、葡萄糖等營養(yǎng)物質(zhì)，加劇了直腸癌患者術(shù)后營養(yǎng)不良程度[9]。既往研究指出，腸道吸收能力降低、高齡、免疫力低下、高消耗狀態(tài)等，均可造成直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高[10-11]。術(shù)后短期內(nèi)患者機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)的合成能力降低，因而免疫力低下，加之術(shù)后腸道功能尚未完全恢復(fù)，攝入的蛋白質(zhì)和熱量等較少，這些因素均導(dǎo)致直腸癌患者營養(yǎng)不良，免疫力降低，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后切口愈合緩慢，預(yù)后不良[12]。因此臨床中常給予直腸癌患者術(shù)后腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，以改善營養(yǎng)狀況，提高免疫力。但腸內(nèi)外營養(yǎng)支持對(duì)于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)效果明顯，因而有學(xué)者提出聯(lián)合中醫(yī)藥治療，改善直腸癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)恢復(fù)[13]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為直腸癌患者術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、術(shù)前禁食和灌腸、精神緊張等因素，常損傷元?dú)?，造成臟腑功能嚴(yán)重失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致脾胃氣機(jī)升降不利，氣血受阻，血脈瘀阻，腑氣阻滯，清氣不升，濁氣不降，最終造成腑氣不通[14-17]。且術(shù)中血溢于脈外，氣留于腸間，血?jiǎng)t凝聚于腹中，因此直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[15-16]。

益氣通腑湯方中黃芪歸脾、肺經(jīng)，味甘，性溫和，可補(bǔ)氣固表、托毒排膿，也可利尿生?。蝗R菔子歸肺、脾、胃經(jīng)，味辛、甘，性平，可降氣化痰、消食除脹；懷山藥歸肺、脾、腎經(jīng)，味甘，性平，可補(bǔ)脾養(yǎng)胃、清熱解毒、生津益肺、補(bǔ)腎澀精[18]；大黃歸脾、胃、肝、大腸、心包經(jīng)，味苦，性寒，可清熱瀉火、瀉下攻積、逐瘀通經(jīng)、涼血解毒[19]；黨參味甘、性平，可和胃生津、補(bǔ)中益氣、祛痰止咳[20]；火麻仁歸脾、胃、大腸經(jīng)，味甘，性平，可潤腸通便；厚樸歸脾、胃、肺、大腸經(jīng)，味苦、辛，性溫，可下氣除滿、燥濕消痰；茯苓歸心、脾、肺、腎經(jīng)，味甘、淡，性平，可健脾寧心、利水滲濕；白術(shù)味苦、甘，性溫，可燥濕利水、健脾益氣、止汗安胎；枳實(shí)歸脾、胃經(jīng)，味苦、辛、酸，性微寒，可化痰散痞、破氣消積；甘草可調(diào)和諸藥。因此方中各藥材相互配伍，可健脾和胃、補(bǔ)脾益氣、通腑瀉下。同時(shí)益氣通腑湯以鼻腔腸營養(yǎng)管滴注，不僅符合腸道的生理規(guī)律，具有較佳的腸道生理屏障作用，還能促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)腸道吸收營養(yǎng)物質(zhì)，進(jìn)而改善機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫力，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[21-22]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組惡心嘔吐、造口旁疝、傷口感染、吻合口瘺、吻合口狹窄發(fā)生率降低，提示觀察組服用益氣通腑湯后調(diào)節(jié)了機(jī)體營養(yǎng)和免疫狀態(tài)，進(jìn)而降低術(shù)后胃腸并發(fā)癥及其他并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性較佳。

綜上所述，保護(hù)性腸造口術(shù)聯(lián)合益氣通腑湯能夠有效改善直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者的機(jī)體營養(yǎng)狀況，提高免疫力，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，且可降低各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性較佳。