苗晉鑫，劉雅琳，白明，田碩，康樂(lè)，許二平

河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

腦缺血是指腦部血液滿足不了新陳代謝需求的疾病，常為氧氣供應(yīng)不足而導(dǎo)致腦梗死或缺血性中風(fēng)[1-2]。腦缺血患者可表現(xiàn)為頭暈、復(fù)視、身體虛弱、失去協(xié)調(diào)能力等，而長(zhǎng)期或嚴(yán)重腦缺血?jiǎng)t導(dǎo)致意識(shí)喪失、腦損傷或死亡。中醫(yī)認(rèn)為缺血性中風(fēng)，主要與風(fēng)火、血瘀和熱毒等多種因素有關(guān)，其中影響發(fā)病的最重要的因素是血瘀和熱毒[3]。中醫(yī)藥常采用活血通絡(luò)、清熱解毒、活血化瘀、大補(bǔ)元?dú)?、平肝熄風(fēng)等藥物治療腦缺血[4]。研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥利用活血化瘀或清熱解毒方藥治療腦缺血有較好的效果[5]。因此，運(yùn)用活血化瘀兼清熱解毒中藥防治腦缺血具有較廣闊的研究前景。研制療效好、起效快、用藥方便和價(jià)格低廉的新方劑是治療腦缺血性疾病的關(guān)鍵。臨床上有活血化瘀兼清熱解毒的中藥用于保護(hù)腦缺血造成的損傷，但缺少系統(tǒng)性規(guī)律總結(jié)和評(píng)價(jià)。因此，需要利用現(xiàn)代分析技術(shù)和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)臨床應(yīng)用中藥方劑治療腦缺血進(jìn)行藥物應(yīng)用的特點(diǎn)分析和規(guī)律探索，挖掘潛在有效方藥，并為腦缺血治療提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源以中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)(WANGFANG DATA)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、PubMed和Embase數(shù)據(jù)庫(kù)為檢索來(lái)源。以全文含有中文“腦缺血”“腦供血不足”“缺血性腦卒中”“活血化瘀”“清熱解毒”“中藥”“中醫(yī)藥”“草藥”“中醫(yī)”，英文“cerebral ischemia”“improve blood circulation and disperse stasis”“clear away heat and toxic material”“Chinese medicine”“traditional Chinese medicine”“alternative medicine”。檢索日期從建庫(kù)起至2021年1月。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：活血化瘀兼清熱解毒方干預(yù)腦缺血的臨床研究，包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究和病例系列研究；治療措施包括中藥復(fù)方。

排除標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、文獻(xiàn)綜述、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、個(gè)案報(bào)道、理論探討類型的文獻(xiàn)；治療措施為中藥提取物的文獻(xiàn)；藥味或藥量記錄不完整的文獻(xiàn)。

1.3 建立數(shù)據(jù)庫(kù)提取文獻(xiàn)中包括藥名在內(nèi)的中藥復(fù)方內(nèi)容，雙人雙機(jī)獨(dú)立錄入Excel 2013軟件并復(fù)核。以2020版《中華人民共和國(guó)藥典》為標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范藥物名稱，去除炮制詞、產(chǎn)地詞，如將“山萸肉”“棗皮”統(tǒng)一為“山茱萸”；“法半夏”“清半夏”“姜半夏”統(tǒng)一為“半夏”；“潞黨參”統(tǒng)一為“黨參”等。(注：因“生地黃”與“熟地黃”藥性差別大，且在同一復(fù)方中存在兩者同用的情況，故保留炮制詞)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法參考2020版《中華人民共和國(guó)藥典》，補(bǔ)充中藥的性味、歸經(jīng)及功效，利用SPSS Statistics 22.0軟件進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，同時(shí)采用高頻藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析[6]。使用SPSS Clementine 12.0進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則及因子分析[6]。

2 結(jié)果

2.1 活血化瘀兼清熱解毒方劑的中藥使用分析篩選治療腦缺血的活血化瘀兼清熱解毒方劑，歸納整理共收集57個(gè)方劑，其中包含107味藥物，累計(jì)出現(xiàn)頻數(shù)539次。其中頻數(shù)≥2次的中藥有53種，累積出現(xiàn)頻數(shù)485次。整個(gè)方劑累積使用出現(xiàn)的頻數(shù)，最高的前3位分別是：紅花(41次，71.93%)、川芎(40次，70.18%)和赤芍(35次，61.40%)，見(jiàn)表1。

2.2 活血化瘀兼清熱解毒方劑的中藥類別使用頻次分析根據(jù)十三五規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[7]分類標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)頻數(shù)≥2次的中藥進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，累積出現(xiàn)485次。根據(jù)其功效共涉及19類中藥，使用頻數(shù)較多的前3類依次是活血化瘀藥(188次，38.76%)、補(bǔ)虛藥(81次，16.70%)和清熱藥(51次，10.52%)。

表1 活血化瘀兼清熱解毒方劑中藥頻次分布(前16味藥) (次)

2.3 活血化瘀兼清熱解毒方劑中藥性味、歸經(jīng)特征參照2020版《中華人民共和國(guó)藥典》分類標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)出現(xiàn)頻數(shù)≥2次的中藥進(jìn)行性味、歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析(同種中藥的不同性味歸經(jīng)應(yīng)分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì))。結(jié)果顯示，活血化瘀兼清熱解毒方劑中107味中藥，累積出現(xiàn)四氣頻數(shù)485次，五味頻數(shù)672次，歸經(jīng)頻數(shù)1 079次。其中四氣常見(jiàn)為溫(178次，36.70%)、平(120次，24.74%)；五味集中在苦(203次，30.21%)、甘(195次，29.02%)；歸經(jīng)常見(jiàn)為肝經(jīng)(376次，34.85%)、脾經(jīng)(143次，13.25%)、肺經(jīng)(120次，11.12%)。

2.4 活血化瘀兼清熱解毒方劑藥理作用特點(diǎn)分析對(duì)上述57個(gè)活血化瘀兼清熱解毒方劑報(bào)道有藥理作用特點(diǎn)的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，頻數(shù)較高的前3類藥理作用依次是改善神經(jīng)功能(12次，21.05%)、抑制血小板聚集率(11次，19.30%)和抗炎(8次，14.04%)。

2.5 活血化瘀兼清熱解毒方劑高頻中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析SPSS Clementine 12.0軟件對(duì)高頻(頻數(shù)≥8次)中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析[8]。使用Apriori建模，挖掘不同中藥之間的配伍關(guān)系(設(shè)定支持度15%、置信度100%、最大前項(xiàng)數(shù)為2、提升≥1等條件)，挖掘常用中藥方劑的潛在中藥組合[9]。獲得核心中藥組合16種，高頻中藥(使用頻次≥8次)關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)化展示。見(jiàn)表2，圖1。

2.6 活血化瘀兼清熱解毒方劑高頻中藥因子分析SPSS Statistics 22.0軟件對(duì)高頻(頻數(shù)≥8次)中藥進(jìn)行因子分析。統(tǒng)計(jì)分析前完成KMO、Bartlett球形度檢驗(yàn)。KMO值為0.623>0.5，Bartlett球形度檢驗(yàn)的χ2值為430.569，自由度為171，顯著性檢驗(yàn)0.000(P<0.001)表示良好的線性關(guān)系，可進(jìn)行高頻中藥的因子分析。通過(guò)旋轉(zhuǎn)成分矩陣分析，提取得到5個(gè)成分(5個(gè)公因子)。

公因子F1的中藥組合(赤芍、川芎、黃芪、桃仁、當(dāng)歸、紅花)的因子貢獻(xiàn)率為25.42%，公因子F2的中藥組合(黃連、大黃、黃芪)的因子貢獻(xiàn)率為15.19%，公因子F3的中藥組合(水牛角、牛黃)的因子貢獻(xiàn)率為11.24%，公因子F4的中藥組合(水蛭)的因子貢獻(xiàn)率為7.91%，公因子F5的中藥組合(石菖蒲、甘草)的因子貢獻(xiàn)率為7.59%。見(jiàn)表3。

表2 活血化瘀兼清熱解毒方劑高頻中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則統(tǒng)計(jì)分析

注：線條的粗細(xì)程度表示不同中藥之間關(guān)聯(lián)度的強(qiáng)弱

表3 活血化瘀兼清熱解毒方劑高頻中藥因子分析(頻次≥8次)

2.7 活血化瘀兼清熱解毒方劑高頻中藥聚類分析通過(guò)SPSS Statistics 22.0軟件對(duì)高頻(頻次≥8次)中藥進(jìn)行聚類分析。瓦爾德法分析治療腦缺血活血化瘀兼清熱解毒方劑的中藥，將上述中藥聚為5類(圖2)。結(jié)果顯示，聚一類：蜈蚣、全蝎和石菖蒲。聚二類：生地黃、水蛭和三七。聚三類：牛膝和甘草。聚四類：地龍、黃芪和丹參。聚五類：桃仁、當(dāng)歸、川芎、赤芍和紅花。

圖2 活血化瘀兼清熱解毒方劑高頻中藥聚類分析樹(shù)狀圖(頻數(shù)≥8次)

3 討論

活血化瘀和清熱解毒是當(dāng)前預(yù)防和治療腦缺血疾病的新思路[4]。本研究通過(guò)對(duì)治療腦缺血的活血化瘀兼清熱解毒方劑進(jìn)行中藥的分類歸納和統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，出現(xiàn)用藥頻率前3位的中藥紅花(41次，71.93%)、川芎(40次，70.18%)和赤芍(35次，61.40%)，均屬于活血化瘀藥?；钛龇ㄊ侵嗅t(yī)藥治療血瘀癥的重要方法，紅花和川芎等均能消除瘀滯、暢通血脈、減輕顱內(nèi)壓、改善腦水腫和微循環(huán)等恢復(fù)腦功能[10]。使用最多的前3類中藥：活血化瘀藥(188次，37.76%)、補(bǔ)虛藥(81次，16.70%)和清熱藥(51次，10.52%)。提示在采用活血化瘀兼清熱解毒方劑治療腦缺血時(shí)，以活血化瘀藥為主，清熱藥為輔。藥味苦和甘最為多見(jiàn)，藥性(四氣)主要集中在溫和平。苦具有瀉、燥和堅(jiān)的特性，有清瀉火熱、破散、攻毒熱壅、瀉火存陰等特點(diǎn)；甘具有能補(bǔ)、能和、能緩的特性，有補(bǔ)虛、和中的作用。溫性中藥能散寒、溫里和祛風(fēng)，平性中藥平和、作用較緩；歸經(jīng)主要集中在肝經(jīng)、心經(jīng)和肺經(jīng)。綜合分析，治療腦缺血根據(jù)病情選擇甘溫苦、歸肝心經(jīng)中藥(紅花)、味苦、歸肝經(jīng)中藥(赤芍)和甘溫、歸肝經(jīng)中藥(川芎)。通過(guò)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析發(fā)現(xiàn)，核心中藥組16種，支持度相對(duì)較高的中藥組合為牛膝-當(dāng)歸-赤芍(活血化瘀藥-補(bǔ)虛藥-清熱藥)、牛膝-川芎-赤芍(活血化瘀藥-活血化瘀藥-清熱藥)、牛膝-桃仁-赤芍(活血化瘀藥-活血化瘀藥-清熱藥)、丹參-當(dāng)歸-赤芍(活血化瘀藥-補(bǔ)虛藥-清熱藥)，可以看出治療腦缺血疾病多選用活血化瘀藥、清熱藥和補(bǔ)虛藥等相互配伍使用。同樣在因子分析結(jié)果中清熱藥、活血化瘀藥、補(bǔ)氣藥常用。可適當(dāng)選擇活血化瘀藥川芎、桃仁、紅花等，清熱解毒藥牛黃，補(bǔ)虛藥黃芪、當(dāng)歸等、清熱藥大黃、赤芍等組方配伍治療腦缺血疾病。聚類分析結(jié)果，客觀地反映中藥配伍的用藥規(guī)律，為臨床辨證分型提供參考。本研究聚類結(jié)果顯示，藥物分為五類。聚一類為熄風(fēng)止痙、開(kāi)竅醒神，藥物為全蝎、蜈蚣、石菖蒲。全蝎和蜈蚣均具有熄風(fēng)止痙、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛等功效[11]。聚二類為活血止血、清熱涼血、破血逐瘀，藥物為三七、生地黃。三七具有化瘀止血、活血定痛、行血不傷新等功效，臨床常用于治療缺血性腦卒中[12]；生地黃具有清熱涼血、養(yǎng)陰生津等功效[13]。聚三類為補(bǔ)氣活血，藥物為甘草、牛膝。甘草具有補(bǔ)脾益氣、抗炎解毒、提高機(jī)體免疫力和抗肝纖維化[14]等作用；牛膝[15]具有活血通經(jīng)、引血下行等功效。聚四類為生津補(bǔ)氣、熄風(fēng)止痙、活血化瘀，藥物為黃芪、地龍、丹參。地龍清熱熄風(fēng)、通絡(luò)，可延長(zhǎng)血小板血栓和纖維蛋白血栓形成時(shí)間，保護(hù)心血管系統(tǒng)[16]；黃芪具有補(bǔ)氣升陽(yáng)，改善微循環(huán)，抑制血小板聚集的藥理作用[17]；丹參具有活血祛瘀和涼血消癰的功效，藥理作用可以抗凝血和抗血栓，增加血流量和改善微循環(huán)[18]。聚五類為活血化瘀、清熱涼血，藥物為當(dāng)歸、紅花、川芎、桃仁、赤芍。桃仁、川芎和紅花均具有活血化瘀的功效[19-21]，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，4味藥均有抗凝血、抗血栓的藥理作用[22]；赤芍，清熱涼血、散瘀止痛[23]。由此可見(jiàn)，臨床應(yīng)用活血化瘀兼清熱解毒方劑治療腦缺血時(shí)，常采用活血化瘀藥與清熱藥并用，同時(shí)輔以補(bǔ)氣藥，增加抗腦缺血的療效。采用活血化瘀和清熱解毒方劑治療腦缺血的同時(shí)，輔以益氣補(bǔ)血、熄風(fēng)止痙和平抑肝陽(yáng)藥，這些治療用藥符合中醫(yī)藥治病求本和標(biāo)本兼治的指導(dǎo)原則。統(tǒng)計(jì)分析臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)與胡躍強(qiáng)等[24]清熱化瘀方和祝美珍等[25]清熱化瘀II號(hào)方研究結(jié)果基本一致。

本研究以國(guó)內(nèi)外常用多種數(shù)據(jù)庫(kù)為文獻(xiàn)來(lái)源，統(tǒng)計(jì)了臨床治療腦缺血的常用活血化瘀兼清熱解毒方劑。通過(guò)中藥類別、性味、歸經(jīng)和功效的頻率分析和高頻中藥的關(guān)聯(lián)規(guī)則、因子分析及聚類分析，對(duì)治療腦缺血的活血化瘀兼清熱解毒方劑的臨床用藥特點(diǎn)和可能潛在的中藥藥對(duì)組合的數(shù)據(jù)分析，探討治療腦缺血的活血化瘀兼清熱解毒方劑用藥規(guī)律，分析總結(jié)適應(yīng)臨床的潛在中藥組合，明確活血化瘀兼清熱解毒方劑防治腦缺血疾病的療效。本研究的部分結(jié)果為臨床防治腦缺血中藥配方發(fā)展提供理論參考依據(jù)。現(xiàn)代信息技術(shù)系統(tǒng)、高效、方便和快捷地整合中醫(yī)藥臨床資料，挖掘中藥治療疾病的潛在中藥配伍組方，為中醫(yī)藥的研究和發(fā)展提供思路。