潘 艷， 廖慶武， 蓋曉冬， 葛圣金

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科，上海 200032

近年來，營(yíng)養(yǎng)支持已成為臨床治療的一部分。其中，腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)管理已成為腫瘤多學(xué)科綜合治療的重要組成部分。臨床醫(yī)師已經(jīng)意識(shí)到營(yíng)養(yǎng)狀況和圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)患者臨床結(jié)局的重要性，但營(yíng)養(yǎng)支持治療在臨床工作中的具體實(shí)施情況仍不樂觀。研究[1-2]顯示，美國(guó)只有1/5的醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有正規(guī)的營(yíng)養(yǎng)篩查程序，而胃腸道腫瘤外科手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)70%，術(shù)前和術(shù)后接受營(yíng)養(yǎng)支持治療者僅分別占21%和22%。我國(guó)近年來營(yíng)養(yǎng)支持理念、技術(shù)及制劑等均取得了巨大進(jìn)步，但具體實(shí)施仍欠規(guī)范[3-5]。本研究通過回顧性分析微創(chuàng)外科胃癌患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療情況，為圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療的合理實(shí)施提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月1日至2019年12月31日于我院行限期腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的患者為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后病理證實(shí)為胃惡性腫瘤；(2)年齡18～90歲；(3)接受腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)殘胃癌；(2)合并其他惡性腫瘤或術(shù)中證實(shí)伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；(3)出血、梗阻、穿孔等急診手術(shù)患者；(4)病歷資料不完整者。收集患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量等一般資料，分析營(yíng)養(yǎng)支持情況。

1.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)不良判斷標(biāo)準(zhǔn) 采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2002 (nutritional risk screening 2002，NRS2002)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。NRS2002量表包括營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分和年齡評(píng)分3部分，最終得分為3項(xiàng)的總和，最高7分，其中評(píng)分≥3分者提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分<3分者則提示暫時(shí)無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)不良定義：體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)<18.5 kg/m2，伴一般狀況差。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 查閱手術(shù)室排班系統(tǒng)、病歷及醫(yī)囑系統(tǒng)等，收集腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療相關(guān)資料，包括術(shù)前及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療率、途徑、開始時(shí)間、治療時(shí)間以及營(yíng)養(yǎng)液種類等。

營(yíng)養(yǎng)支持包括腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition, PN)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition, EN)。PN定義為經(jīng)胃腸外途徑給予糖、脂肪和氨基酸；EN定義為經(jīng)鼻胃管給予EN制劑或經(jīng)口補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)(oral nutritional supplements，ONS)。能量計(jì)算：一般按照商品制劑的能量標(biāo)識(shí)計(jì)算；未標(biāo)識(shí)的制劑則按1 g葡萄糖產(chǎn)生3.4 kal熱量、1 g蛋白質(zhì)產(chǎn)生4 kal熱量、1g脂肪產(chǎn)生9 kal熱量來計(jì)算。

2 結(jié) 果

2.1 患者總體情況 排除腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)中聯(lián)合其他臟器切除(膽囊除外)、術(shù)后病理證實(shí)為良性腫瘤等不符合入組條件的患者，共納入410例。其中，男性235例(57.32%)、女性175例(42.68%)，年齡21～87歲，平均(58.27±11.79)歲，平均BMI (22.40±2.83) kg/m2(15.43～32.60 kg/m2)。

2.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良情況 410例患者中，NRS評(píng)分≥3分者179例，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為43.66%；術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良患者33例(8.05%)。以年齡和BMI分層的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分見表1。

表1 以BMI和年齡分層的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 n(%)

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持治療情況 術(shù)前使用營(yíng)養(yǎng)支持治療者為13例(3.17%)，其中有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組7例(3.91%)，無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組6例(2.60%)；術(shù)后使用者為265例(64.63%)；術(shù)前和術(shù)后均接受營(yíng)養(yǎng)支持治療者11例(2.68%)。術(shù)后有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組中有121例接受營(yíng)養(yǎng)支持(67.60%)；無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組中有144例接受營(yíng)養(yǎng)支持(62.34%)。術(shù)前采用PN者中，僅1例輸注AIO者經(jīng)中心靜脈，余均經(jīng)外周靜脈，采用EN者均為ONS；術(shù)后采用PN者均經(jīng)中心靜脈，采用EN者中有2例經(jīng)鼻飼管，余均為ONS。

術(shù)前PN中采用AIO者1例(14.29%)，采用單瓶氨基酸者6例(85.71%)；術(shù)后采用AIO者22例(9.40%)，采用單瓶氨基酸212例(90.60%，表2)。采用EN支持者中僅有2例接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(500 mL，500 kcal，每日1次)鼻飼，分別治療13、10 d。僅AIO營(yíng)養(yǎng)液中添加免疫營(yíng)養(yǎng)素，包含ω-魚油脂肪乳和谷氨酰胺。

表2 圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療情況

2.4 腸外營(yíng)養(yǎng)液能量及氮量 AIO中營(yíng)養(yǎng)素的能量高于單瓶氨基酸，提供的氮量低于單瓶氨基酸，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；兩種營(yíng)養(yǎng)液熱氮比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后AIO支持開始時(shí)間晚于單瓶氨基酸(P<0.001)。

表3 術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)液配方基本情況

2.5 各年份術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療情況 2017年、2018年及2019年行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者分別為126、125、159例，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持率逐年升高(P<0.001，表4)。

表4 各年份術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療情況 n(%)

2.6 術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間 存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中，接受營(yíng)養(yǎng)支持治療者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于未接受者(P<0.01)、住院時(shí)間長(zhǎng)于未接受者(P<0.01，表5)。

表5 NRS≥3分者一般資料及術(shù)后情況 n(%)

3 討 論

胃癌患者的預(yù)后不僅與手術(shù)操作及腫瘤行為有關(guān)，與患者的免疫及營(yíng)養(yǎng)狀況也有重要關(guān)系，其中圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良是增加患者術(shù)后并發(fā)癥和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6-7]。本研究發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師對(duì)腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療越來越重視，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療率從2017年的50.00%升至2019年的79.25%(P<0.001)。目前，國(guó)際上對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的定義尚未統(tǒng)一。本研究使用NRS 2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，結(jié)果顯示，患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為43.66%，與既往文獻(xiàn)[8-11]報(bào)道類似；而營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為8.05%，說明目前胃癌患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況依然嚴(yán)重，且老年人和低BMI者更容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。本研究還發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生多根據(jù)患者一般情況、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及臨床經(jīng)驗(yàn)等判斷患者營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)而給予相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持治療，全程無營(yíng)養(yǎng)師參與。本研究中，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療率較低，僅有3.17%，這可能與術(shù)前患者選擇有一定關(guān)系。

胃癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況決定患者能否接受手術(shù)治療，而手術(shù)帶來的創(chuàng)傷、應(yīng)激等也增加了營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生甚至使其惡化。各國(guó)指南均鼓勵(lì)術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食，對(duì)于ONS無法提供目標(biāo)需要量或無法經(jīng)口進(jìn)食的患者，首先推薦經(jīng)管飼進(jìn)行EN支持，其臨床獲益已被多項(xiàng)研究[12-13]證實(shí)。EN提供的能量和蛋白質(zhì)低于患者目標(biāo)需要量的60%時(shí)，則由PN來補(bǔ)足，即補(bǔ)充性PN(SPN)。然而，目前對(duì)于術(shù)后SPN的給予時(shí)機(jī)尚未達(dá)成共識(shí)。而胃癌根治術(shù)由于創(chuàng)傷較大、手術(shù)操作對(duì)解剖結(jié)構(gòu)及胃腸功能影響嚴(yán)重等，加之早期EN的使用依然存在爭(zhēng)議[14-15]，EN及SPN的應(yīng)用依然不理想。本研究中，患者術(shù)后禁食時(shí)間為(4.73±2.78) d，EN支持開始時(shí)間為(7.07±3.16)d；SPN的使用率為46.83%，支持天數(shù)為(1.92±1.19)d，使用時(shí)機(jī)為恢復(fù)流質(zhì)飲食后。由此看出，臨床實(shí)際情況更加復(fù)雜多樣，早期經(jīng)口進(jìn)食和EN的實(shí)施均具有一定難度。

PN中補(bǔ)充的蛋白質(zhì)(氨基酸)發(fā)揮作用的前提是提供足夠的能量，即給予足夠的非蛋白熱量(non-protein calorie，NPC)，否則，補(bǔ)充的氨基酸會(huì)被用來產(chǎn)能而不能發(fā)揮糾正負(fù)氮平衡、修復(fù)損傷的作用。術(shù)后患者多存在炎癥反應(yīng)、胰島素抵抗等，機(jī)體對(duì)葡萄糖的攝取和利用能力受損，脂肪成為患者重要的供能物質(zhì)[16-18]。因此，雖然腫瘤患者能量底物中碳水化合物與脂肪的最佳比例尚不確定，但PN支持仍推薦AIO，不推薦單瓶氨基酸。當(dāng)能量和蛋白質(zhì)均達(dá)到目標(biāo)需要量時(shí)，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)才能明顯降低[19-20]。本研究中，PN支持方式以單瓶氨基酸靜脈滴注為主，AIO僅占9.40%；術(shù)后AIO開始時(shí)間晚于單瓶氨基酸(P<0.001)。深入分析發(fā)現(xiàn)，患者多在發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥后接受AIO。AIO中營(yíng)養(yǎng)素提供的能量及熱氮比更符合指南推薦，但氮量低于指南推薦；單瓶氨基酸所提供能量為(8.63±2.29)kcal·kg-1·d-1，遠(yuǎn)低于AIO，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；氮量和熱氮比平均值較接近指南推薦，提供的氮量高于AIO，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。該結(jié)果說明，臨床醫(yī)師已認(rèn)識(shí)到足量蛋白質(zhì)供給的重要性，但是營(yíng)養(yǎng)素配比的科學(xué)性仍有待改善。

美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)腫瘤指南、歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南和加速康復(fù)外科(ERAS)指南均建議對(duì)腫瘤患者圍手術(shù)期使用免疫增強(qiáng)型營(yíng)養(yǎng)制劑，并建議術(shù)前給予，以改善機(jī)體免疫抑制狀態(tài)、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間[21-22]。指南推薦使用的免疫營(yíng)養(yǎng)素有谷氨酰胺、精氨酸、ω-多不飽和脂肪酸等。本研究中僅AIO營(yíng)養(yǎng)液中添加丙氨酰谷氨酰胺和ω-魚油脂肪乳注射液，說明臨床醫(yī)生已知曉免疫營(yíng)養(yǎng)理念，但具體實(shí)施還未全面展開。

本研究對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者營(yíng)養(yǎng)支持治療情況分析發(fā)現(xiàn)，接受營(yíng)養(yǎng)支持治療者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低、住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)。兩組患者術(shù)前年齡、BMI、合并癥指數(shù)(CCI)評(píng)分雖無差異，但接受營(yíng)養(yǎng)支持治療者NRS評(píng)分高于無營(yíng)養(yǎng)支持治療組者(P<0.01)，說明接受營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者可能術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況更差，雖給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，術(shù)后住院時(shí)間仍明顯延長(zhǎng)。然而，對(duì)于此結(jié)果，還需更多高質(zhì)量的前瞻性臨床研究來驗(yàn)證。

綜上所述，微創(chuàng)外科的發(fā)展和ERAS的不斷完善為患者帶來諸多益處，同時(shí)也對(duì)各指南、共識(shí)提出新的挑戰(zhàn)。其中，圍手術(shù)期規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估還需引起臨床醫(yī)師的重視。目前臨床醫(yī)師對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持治療的認(rèn)識(shí)雖有所提高，但規(guī)范性還需進(jìn)一步提升。