張 潔， 趙敏慧

1. 同濟大學醫(yī)學院, 上海 200092 2. 上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院護理部，上海 200025 3. 同濟大學附屬第一婦嬰保健院護理部，上海201204

世界衛(wèi)生組織(WHO)和聯(lián)合國兒童基金會(United Nations International Children’s Emergency Fund，UNICEF)發(fā)布《促進母乳喂養(yǎng)成功10項措施》(2018年更新版)[1]中第2點強調(diào)，確保工作人員有足夠的知識能力和技能以支持母乳喂養(yǎng)。中國母乳喂養(yǎng)影響因素調(diào)查報告顯示，住院分娩期間遇到哺乳困難時主要向醫(yī)護人員求教，占48.1%[2-3]。由于護士是與哺乳期母親相處時間最長的專業(yè)人員，因此在護理教育中缺乏充分的母乳喂養(yǎng)培訓會影響其提供母乳喂養(yǎng)指導的能力。而且一些護理專業(yè)學生在實習期間缺乏經(jīng)驗[4-5]。母乳喂養(yǎng)教育應作為護理教育的一個永久的、標準化的組成部分，也是推廣母乳喂養(yǎng)的重要組成部分。因此，本研究通過調(diào)查已完成產(chǎn)科實習的新入職護士母乳喂養(yǎng)相關知識掌握與態(tài)度情況及需求現(xiàn)狀，為進一步制訂合適的臨床培訓方案，優(yōu)化臨床教學形式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便抽樣法，選取2020年8月在上海3所三級甲等婦產(chǎn)科醫(yī)院新入職的護士為研究對象。一般資料調(diào)查表由課題組自行設計，內(nèi)容含年齡、性別、學歷、產(chǎn)科實習周數(shù)、接受母乳喂養(yǎng)教學的學時、護理專業(yè)是否為高考第一專業(yè)、在實習期間指導產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)時勝任程度。

1.2 澳大利亞母乳喂養(yǎng)知識與態(tài)度問卷(ABKAQ) ABKAQ由Brodribb等[6]編制，該問卷由2個子問卷組成，用于評價健康專業(yè)人員的母乳喂養(yǎng)知識與態(tài)度。2018年臺灣學者Yang等[7]將ABKAQ進行了漢化修訂并應用于護理本科生，用來評價經(jīng)過母乳喂養(yǎng)教育課程學習后護生的知識和態(tài)度變化，最終形成了中文版ABKAQ簡表(ABKAQ-SF)。ABKAQ-SF具有較好的信效度，條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.83～1.00，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.99，Cronbach’α系數(shù)為0.81，問卷總體內(nèi)容效度為0.95。知識維度均為單選題，共19個條目，答對計1分、答錯計0分，總得分0～19分；以答對人數(shù)占總人數(shù)的百分比為正確率，正確率低于60%則認為護士未能掌握相關知識。態(tài)度維度共18個條目，采用Likert 5級評分法：非常不同意=1分，不同意=2分，不確定=3分，同意=4分，非常同意=5分；所有條目中除第2、5、6、12題為正向評分題，其余均為反向評分題。得分越高，表明護生對母乳喂養(yǎng)的態(tài)度越積極。

1.3 母乳喂養(yǎng)培訓需求調(diào)查問卷 研究者根據(jù)參考文獻和專家評議[8-9]自行設計母乳喂養(yǎng)培訓需求調(diào)查問卷。產(chǎn)科實習期間母乳喂養(yǎng)課程培訓需求調(diào)查分3個維度，分別為基礎知識、問題解決、溝通技巧，共36個條目。從非常不需要到非常需要分別計1～5分。母乳喂養(yǎng)培訓需求問卷總分及各維度得分按照標準化得分計算，標準化得分=實際得分/滿分)× 100；得分為36～180分，分數(shù)越高表示需求度越高。本次調(diào)查中該問卷S-CVI為0.80，內(nèi)部一致性信度Cronbach’α系數(shù)為0.88，表明該問卷適用于評價新入職護士母乳喂養(yǎng)知識需求情況調(diào)查。

1.4 問卷發(fā)放及回收方法 本研究采用問卷星電子問卷收集資料。調(diào)查前，研究小組與被調(diào)查單位護理管理者取得聯(lián)系，解釋調(diào)查目的、意義。問卷二維碼由管理者發(fā)送給新入職護士進行填寫。問卷采取匿名制，并強調(diào)如實填寫。問卷設置填寫完整方可提交，每位受訪者僅可填寫1次。本調(diào)查共發(fā)放問卷101份，回收101份，有效回收率為100%。

2 結 果

2.1 調(diào)查對象一般情況 調(diào)查對象年齡20～27歲，平均(22.17±1.34)歲。女性98名(97.0%)，男性3名(3.0%)。碩士學歷及以上6名(5.8%)，本科50名(48.5%)，大專45名(43.6%)。產(chǎn)科實習周數(shù)1～32周，平均(6.69±5.94)周。接受母乳喂養(yǎng)教學0～20學時，平均(3.75±4.03)學時。護理專業(yè)是高考第一專業(yè)者56名(54.45%)。

2.2 母乳喂養(yǎng)知識和態(tài)度得分情況 母乳喂養(yǎng)知識總得分平均為(13.81±2.60)分，正確率為72.69%，正確率最低的5個條目見表1。母乳喂養(yǎng)態(tài)度總得分平均為(58.49±10.07)分，得分率為64.98%，態(tài)度得分最低的5個條目見表2。

2.3 母乳喂養(yǎng)知識和態(tài)度相關因素分析

2.3.1 單因素分析 護士不同產(chǎn)科實習周數(shù)、接受母乳喂養(yǎng)培訓學時在知識維度或態(tài)度維度差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001，表3)。

表1 新入職護士母乳喂養(yǎng)知識正確率最低的5個條目n=101

表2 新入職護士母乳喂養(yǎng)態(tài)度得分最低的5個條目n=101

表3 不同特征的新入職護士母乳喂養(yǎng)知識與態(tài)度得分差異 n=101，分

2.3.2 多元線性回歸分析 以上述除外性別的5個單因素為自變量(表4)，以知識、態(tài)度為因變量，行多元線性逐步回歸分析，結果(表5)顯示：產(chǎn)科實習周數(shù)、接受母乳喂養(yǎng)培訓學時為母乳喂養(yǎng)知識和態(tài)度的獨立影響因素(P<0.05)。

表4 新入職護士母乳喂養(yǎng)知識與態(tài)度影響因素多元線性回歸分析自變量賦值

表5 新入職護士母乳喂養(yǎng)知識與態(tài)度影響因素多元線性逐步回歸分析

2.4 母乳喂養(yǎng)培訓需求和自我勝任程度 調(diào)查對象培訓需求總得分(150.72±20.78)分，總體培訓需求率為83.73%，需求程度處于中等水平。調(diào)查對象溝通技巧、問題解決、基礎知識培訓需求得分率分別為89.80%、88.22%、76.20%。新入職護士對實習前、實習開始期和實習中期最喜歡的培訓方式均為一對一帶教(44名，43.56%)。實習期間指導母乳喂養(yǎng)自我勝任程度：不能 16名(15.84%)、比較不能33名(32.67%)、基本能35名(34.65%)、較能14名(13.86%)、完全能3名(2.97%)。

3 討 論

新入職護士母乳喂養(yǎng)知識維度的得分情況直接反映了其指導母乳喂養(yǎng)的能力。本研究中知識項目涵蓋臨床常見母乳喂養(yǎng)問題。然而，新入職護士母乳喂養(yǎng)知識正確率為72.69%，處于中低水平，表明許多新入職護士缺乏母乳喂養(yǎng)知識。而Brodribb等[6]的研究提示，全科醫(yī)生和從事其他初級保健工作的醫(yī)生也對母乳喂養(yǎng)知識掌握不足。

造成新入職護士母乳喂養(yǎng)知識不足的原因一方面與護士自身因素有關[8]。王瑜等[9]對重慶市1 544名本科生的調(diào)查顯示，學生對母乳喂養(yǎng)知識已有一定了解，但知識誤區(qū)亦存在，亟待糾正。本研究中新入職護士母乳喂養(yǎng)態(tài)度的得分率為64.98%，提示新入職護士在完成臨床實習后，對母乳喂養(yǎng)的態(tài)度并不積極，處于較低水平。盡管在臨床實習前進行了母乳喂養(yǎng)理論教育，但學生們并未感到自己有足夠的知識儲備來支持其在臨床實習期間進行母乳喂養(yǎng)[10]。因此，建議盡早在醫(yī)學院校全面、系統(tǒng)、專業(yè)化地開展母乳喂養(yǎng)教學，構建與臨床問題密切相關且標準化的母乳喂養(yǎng)培訓項目，促進母乳喂養(yǎng)在醫(yī)學院校及臨床教學的規(guī)范化。

本研究多元逐步回歸結果表明，新入職護士母乳喂養(yǎng)知識、態(tài)度的主要影響因素為產(chǎn)科實習周數(shù)和接受母乳喂養(yǎng)培訓學時。接受母乳喂養(yǎng)培訓學時≥5學時、實習周數(shù)≥8周新入職護士的知識和態(tài)度得分最高(P<0.05)。周茹[11]等的研究顯示，工作年限是新生兒科護士知識得分影響因素，本研究結果與之一致。隨著產(chǎn)科實習周數(shù)和母乳培訓學時的延長，護生在臨床真實環(huán)境下的母乳喂養(yǎng)知識指導技能提高。建議各級教學醫(yī)院產(chǎn)科適當調(diào)整母乳喂養(yǎng)培訓學時和產(chǎn)科實習周數(shù)，定期開展母乳喂養(yǎng)講座、培訓、指導實踐課程，鼓勵醫(yī)院將母乳喂養(yǎng)培訓納入繼續(xù)教育或選修課程，提高學生的母乳喂養(yǎng)知識及態(tài)度。

一項對本科護理學生進行的準實驗研究[7]表明，面對面的教育干預加上臨床實習可很好地提高護生的母乳喂養(yǎng)態(tài)度。

2020年版愛嬰醫(yī)院評估標準顯示新入職護士母乳喂養(yǎng)培訓至少8學時；《成功母乳喂養(yǎng)十個步驟的指南》規(guī)定，所有衛(wèi)生專業(yè)人員都應接受至少20 h的母乳喂養(yǎng)教育。此外，《澳大利亞愛嬰醫(yī)院倡議》[11]建議，對于衛(wèi)生專業(yè)學生，應提供至少8 h的理論指導和至少3 h的相關有監(jiān)督的母乳喂養(yǎng)指導。建議各醫(yī)學院校及臨床教學醫(yī)院對母乳喂養(yǎng)的教學時間設置為3～8學時，包括理論和實踐指導，使護生具備基本、系統(tǒng)的母乳喂養(yǎng)知識。

自我勝任程度調(diào)查顯示，認為完全能勝任有3人(2.97%)，可能是由于溝通技能、咨詢技巧、解決問題的能力[12]等臨床指導技能儲備不足，導致新入職護士自我感覺的勝任能力降低。進入臨床的護理畢業(yè)生雖接受過母乳喂養(yǎng)教學，有一定的知識儲備，但協(xié)助和支持母乳喂養(yǎng)的準備并不充分[13]。建議建立基于勝任力的培訓和評估機制[14]，提高學生的溝通技巧和臨床技能。

母乳喂養(yǎng)需求情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新入職護士母乳喂養(yǎng)總體培訓需求率為83.73%。定期培訓作為能力持續(xù)發(fā)展的重要途徑，有利于臨床實習護生母乳喂養(yǎng)指導能力的提升[15]。建議教學醫(yī)院和醫(yī)學院校定期開展培訓，進一步調(diào)動實習護生母乳喂養(yǎng)參與培訓的積極性[16]。

對新入職護士培訓內(nèi)容和形式需求的分析發(fā)現(xiàn)，培訓需求三大維度得分從高到低排序依次為溝通技巧、問題解決、基礎知識。這與目前臨床健康教育方式單一、對母乳喂養(yǎng)的內(nèi)容缺乏系統(tǒng)講授有關[9]。建議未來在教學過程中，注重護生在真實的臨床環(huán)境中語言交流和溝通技巧能力的提升，定期邀請國際認證專業(yè)哺乳顧問(international board certified lactation consultant，IBCLC)對臨床實習護生、新入職護士進行培訓。從培訓形式上來看，本研究顯示，實習前與實習開始時，新入職護士更傾向的培訓方式順序為一對一帶教、網(wǎng)絡學習、講座。建議在臨床教學過程中，護理教師通過一對一帶教形式言傳身教[16-17]。

本研究也存在一些局限性：(1)本次調(diào)查對象為新入職護士，將來需擴展至規(guī)范化培訓護士，有助于完善針對這一人群的培訓方案；(2)多因素回歸分析后R2值較小，提示可能有其他因素影響新護士的母乳喂養(yǎng)知識和態(tài)度，這可能與本研究樣本量不夠大、未涉及綜合性醫(yī)院、代表性不足等因素有關。需要進一步擴大抽樣范圍和樣本量，并納入更多的影響因素，同時結合質(zhì)性研究和縱向調(diào)查，為制訂精細化的母乳喂養(yǎng)教育與培訓方案提供依據(jù)。