宋潔瓊， 張錦程， 林世龍， 冷 斐， 戎瑞明， 許 明， 鐘 鳴*

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200032 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科，上海 200032

移植腎功能延遲恢復(fù)(delayed graft function，DGF)是腎移植術(shù)后常見并發(fā)癥之一[1-2]。發(fā)生DGF的患者出現(xiàn)急、慢性排斥反應(yīng)的比例高于未發(fā)生DGF患者，且移植腎的長期存活率也明顯降低。穿刺活檢是DGF病因診斷的金標準。隨著超聲定位引導(dǎo)技術(shù)的不斷發(fā)展，雖然穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率已顯著下降，但作為一項有創(chuàng)操作，出血、血腫、血尿甚至移植腎破裂等并發(fā)癥仍有發(fā)生。此外，腎臟穿刺活檢只能得到局部組織樣本，并不能代表整個移植腎的病變情況，因此可能存在取樣誤差。超聲造影成像技術(shù)(contrast-enhanced ultrasonography，CEUS)是一種無創(chuàng)評價器官微循環(huán)狀態(tài)的檢查方法。而且，移植腎位于髂窩，位置表淺，受呼吸影響小，使CEUS檢查的穩(wěn)定性和可重復(fù)性均較高。利用該方法可定量分析移植腎皮質(zhì)的微循環(huán)灌注狀態(tài)，有助于早期發(fā)現(xiàn)移植腎潛在的功能異常[3-5]。因此，本研究通過回顧性分析腎移植術(shù)后早期CEUS檢查所獲得的移植腎皮質(zhì)微循環(huán)灌注特征，探討CEUS用于早期預(yù)測DGF發(fā)生的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年4月至2018年3月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科行同種異體腎移植術(shù)且術(shù)后入住外科監(jiān)護室(SICU)的患者68例，根據(jù)患者術(shù)后腎功能是否正常恢復(fù)將其分為DGF組(n=10)和移植腎功能正?；謴?fù)(NGF)組(n=58)。DGF組納入標準：(1)術(shù)后1周內(nèi)需透析治療，或雖不需透析，但在術(shù)后第7天血肌酐仍大于400 μmol/L；(2)術(shù)后尿量<1 200 mL/d，或術(shù)后1周內(nèi)連續(xù)3 d血肌酐下降<10%。其余腎功能正常恢復(fù)患者納入NGF組。排除標準：(1)術(shù)后早期出現(xiàn)排斥反應(yīng)；(2)由于各種原因缺失術(shù)后第1天的常規(guī)彩色多普勒超聲或CEUS檢查數(shù)據(jù)。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 超聲檢查 所有行同種異體腎移植術(shù)且術(shù)后收入SICU的腎移植患者均術(shù)后第1天常規(guī)行床旁超聲檢查，先后通過常規(guī)彩色多普勒超聲檢查和CEUS檢查確定移植腎血流灌注情況。記錄所有入組患者常規(guī)腎臟超聲檢查結(jié)果，包括移植腎形態(tài)、大?。欢伍g動脈和葉間動脈收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)和阻力指數(shù)(resistance index，RI)。CEUS檢查時，常規(guī)經(jīng)中心靜脈團注超聲造影劑(六氟化硫微氣泡注射液，SonoVue，Bracco公司)1.2 mL，在注射造影劑時同步進行圖像儲存。一般共儲存2 min顯影過程，并囑咐患者在造影過程中平靜呼吸以取得清晰穩(wěn)定的圖像。

1.3 CEUS定量分析指標 CEUS定量分析時選取圖像穩(wěn)定的腎皮質(zhì)區(qū)作為感興趣區(qū)，通過Qlab分析軟件對感興趣區(qū)進行脫機圖像分析，獲得時間-強度曲線(time-intensity curve, TIC)及以下參數(shù)。(1)上升時間(rise time，RT)：感興趣區(qū)灌注強度從峰值強度的10%上升至90%所需時間；(2)上升斜率(rising slope，k)：感興趣區(qū)TIC曲線上升支的傾斜程度；(3)峰值強度(peak intensity，PI)：感興趣區(qū)TIC曲線最高點所對應(yīng)的強度值；(4)達峰時間(time to peak，TTP)：感興趣區(qū)灌注強度上升至峰值所需時間；(5)平均通過時間(mean transit time，MTT)：從造影劑到達感興趣區(qū)至灌注強度下降為峰值強度的50%所需時間；(6)曲線下面積(AUC)：感興趣區(qū)TIC曲線與橫坐標圍成的圖像面積。擬合質(zhì)量(quality of fit，QOF)>75%時納入分析。所有超聲檢查均由同一名有豐富超聲診斷經(jīng)驗的高年資SICU醫(yī)師完成，超聲造影數(shù)據(jù)采用Qlab軟件分析。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 結(jié)果(表1)顯示，共納入68例腎移植患者，男性50例、女性18例，平均年齡(41.8±11.8)歲。其中NGF組58例，DGF組10例；DGF的發(fā)生率為14.7%。兩組患者的性別比例、平均年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、APACHE Ⅱ評分、心率、平均動脈壓等基本特征差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料比較

DGF：移植腎功能延遲恢復(fù)；NGF:移植腎功能正常恢復(fù)；BMI:體質(zhì)量指數(shù)；APACHEⅡ:急性生理與慢性健康評分Ⅱ. 1 mmHg=0.133 kPa

2.2 常規(guī)超聲參數(shù) 結(jié)果(表2、圖1)顯示：彩色多普勒超聲示，DGF組與NGF組血流差異不明顯。定量分析顯示，兩組患者移植腎大小、段間動脈和葉間動脈PSV等參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但DGF組患者移植腎段間動脈和葉間動脈的RI高于NGF組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表2 兩組患者常規(guī)超聲參數(shù)比較

圖1 典型病例移植腎彩色多普勒超聲結(jié)果

2.3 超聲造影相關(guān)參數(shù) CEUS結(jié)果(表3、圖2)顯示：DGF組患者超聲造影顯影強度明顯低于NGF組。DGF組患者腎皮質(zhì)PI和AUC小于NGF組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組RT、k、TTP和MTT差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 兩組患者超聲造影參數(shù)比較

圖2 典型病例移植腎CEUS定量分析

3 討 論

DGF是腎移植術(shù)后早期主要并發(fā)癥之一，術(shù)后早期腎功能恢復(fù)狀態(tài)明顯影響移植腎和患者的長期預(yù)后。DGF患者術(shù)后6個月內(nèi)急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率比未發(fā)生DGF患者高15%，且移植腎的半數(shù)存活期明顯縮短[6-7]，因此早期明確DGF的存在，找到并逆轉(zhuǎn)導(dǎo)致DGF的危險因素可顯著延長移植腎的長期存活時間。導(dǎo)致DGF發(fā)生的原因包括冷缺血時間延長、供腎質(zhì)量欠佳、腎移植術(shù)中及術(shù)后早期低血壓、腎動靜脈吻合口狹窄、腎小管壞死、急性排斥反應(yīng)及尿路梗阻等[8-10]。穿刺活檢是移植腎DGF病因診斷的金標準，但作為一項有創(chuàng)檢查，難以普遍開展及在短期內(nèi)復(fù)查。而且，局部穿刺的病理檢查結(jié)果并不能代表整個移植腎的病理狀態(tài)，因此檢查結(jié)果往往與臨床表現(xiàn)不一致。

經(jīng)多普勒超聲評估移植腎血流是最常用的評價移植腎功能狀態(tài)的方法，其中RI是診斷移植腎急慢性排斥反應(yīng)的重要指標之一。本研究結(jié)果顯示，DGF組患者段間動脈和葉間動脈RI均顯著高于NGF組，說明發(fā)生DGF組移植腎血管阻力顯著增加，這可能是導(dǎo)致移植腎微循環(huán)灌注不足、發(fā)生DGF的主要原因，與Rodrigo等[11]的研究結(jié)果一致。但是腎RI值受到腹內(nèi)壓、腎血管順應(yīng)性、中心靜脈壓等多種因素影響，靈敏度和特異度均不高[12-13]。此外，普通多普勒檢查僅能檢測到較大腎動脈分支的血流情況和RI值，無法檢測腎皮質(zhì)弓形動脈遠端的微小血管血流灌注和血管阻力情況，因此可提供的參考信息有限，無法用于監(jiān)測移植腎皮質(zhì)的微循環(huán)灌注。

CEUS使用的超聲造影劑是直徑小于10 pm的微泡，其流變學(xué)特性、血管內(nèi)分布、微循環(huán)通過時間等均與紅細胞類似，可到達所有組織、器官的微循環(huán)。CEUS技術(shù)可通過追蹤造影劑的顯影情況來定量分析各個器官的微循環(huán)灌注[14]。目前臨床上使用的二代超聲造影劑六氟化硫經(jīng)靜脈注射后通過呼吸排出體外，約15 min可完全排出，不經(jīng)過腎臟代謝，因此對移植腎無毒性損傷，具有良好的可行性和安全性[15]。有研究[16]顯示，CEUS定量分析技術(shù)具有較高的穩(wěn)定性和可重復(fù)性，可用于監(jiān)測和評估實質(zhì)臟器的微循環(huán)灌注狀態(tài)，在診斷腎移植術(shù)后急慢性排異等并發(fā)癥方面也應(yīng)用廣泛[17-18]。CEUS技術(shù)早期預(yù)測移植腎DGF發(fā)生的相關(guān)研究并不多。本研究結(jié)果顯示，DGF組PI顯著小于NGF組，提示在DGF發(fā)生早期，移植腎皮質(zhì)微循環(huán)血流灌注的絕對強度即已降低。同時，DGF組的AUC小于NGF組，提示發(fā)生DGF的移植腎皮質(zhì)微循環(huán)整體灌注量也在術(shù)后早期減少。這些改變可能與移植腎缺血再灌注損傷相關(guān)。因此PI和AUC可作為早期預(yù)測移植腎DGF發(fā)生的重要參考指標。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，CEUS因具有無創(chuàng)、無腎毒性、穩(wěn)定性好、可重復(fù)性高等優(yōu)點，可用于動態(tài)觀察移植腎微循環(huán)血流灌注情況，有效評估移植腎功能，在早期預(yù)測移植腎DGF發(fā)生方面具有重要的臨床意義和應(yīng)用前景。