張倩文

摘要：目的：分析常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、低高頻聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）應(yīng)用于老年腦梗死患者對(duì)其吞咽障礙、相關(guān)肌群肌電活動(dòng)的影響。方法：選擇2020年1月～12月在本院治療的82例老年腦梗死患者開展研究，隨機(jī)分成參照組與實(shí)驗(yàn)組，參照組用常規(guī)治療聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，實(shí)驗(yàn)組在參照組基礎(chǔ)上實(shí)施低高頻聯(lián)合rTMS治療，比較兩組患者治療效果、吞咽功能恢復(fù)狀況、進(jìn)食安全情況，對(duì)比兩組患者頦下肌群表面肌電圖（sEMG）最大振幅。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組治療后總有效率顯著高于參照組，比較P<0.05;實(shí)驗(yàn)組吞咽功能恢復(fù)狀況、腦血流改善情況、進(jìn)食安全情況均優(yōu)于參照組，比較P<0.05;實(shí)驗(yàn)組的sEMG最大振幅增高程度顯著優(yōu)于參照組，比較P<0.05。結(jié)論：對(duì)于老年腦梗死患者，實(shí)施常規(guī)吞咽功能障礙康復(fù)鍛煉、低高頻聯(lián)合rTMS治療，能夠顯著改善此類患者的吞咽功能障礙與相關(guān)肌群肌電活動(dòng)情況，獲得更高的治療效果，患者進(jìn)食安全性顯著提高，值得推薦。

關(guān)鍵詞：常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練;低高頻;重復(fù)經(jīng)顱磁刺激;老年腦梗死;吞咽障礙;相關(guān)肌群肌電活動(dòng);吞咽功能障礙

人們發(fā)生腦梗死之后，最常見(jiàn)的一種并發(fā)癥便是吞咽功能障礙。這種障礙產(chǎn)生的原因主要是患者舌下與迷走神經(jīng)受到損傷，出現(xiàn)真性延髓性麻痹，引起皮質(zhì)或者皮質(zhì)核束損傷，并因此導(dǎo)致假性延髓性麻痹而引起吞咽功能障礙[1]。吞咽功能障礙將會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)構(gòu)音困難、進(jìn)食困難等癥狀，此外患者還可能因此而發(fā)生誤吸引起吸入性肺炎。目前，臨床針對(duì)吞咽功能障礙的康復(fù)治療方式主要包括感覺(jué)刺激訓(xùn)練、吞咽肌訓(xùn)練、經(jīng)皮電刺激、咽部電刺激、經(jīng)顱直流電刺激等，吞咽功能訓(xùn)練是臨床治療吞咽功能障礙的常見(jiàn)措施，通過(guò)訓(xùn)練或者刺激參與吞咽過(guò)程的部位以此改善患者吞咽功能。近年來(lái)有關(guān)研究顯示，經(jīng)顱磁刺激（TMS）用于腦梗死吞咽功能障礙的治療中具備顯著療效，TMS主要是利用一定頻率與強(qiáng)度的脈沖磁場(chǎng)穿過(guò)人體顱腦運(yùn)作用在腦組織上，引起局部微小電波，讓大腦皮質(zhì)以及皮質(zhì)下神經(jīng)元去極化，有效改善神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位[2]。本次研究主要分析常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、低高頻聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）應(yīng)用于老年腦梗死患者對(duì)其吞咽障礙、相關(guān)肌群肌電活動(dòng)的影響，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇82例老年腦梗死患者，并隨機(jī)分成參照組與實(shí)驗(yàn)組。參照組：在這個(gè)組別中入選41例老年患者，入選的男性與女性的人數(shù)比例是20：21，最大年齡82歲，最小年齡63歲，平均年齡（72.33±1.63）歲。實(shí)驗(yàn)組：在這個(gè)組別中入選41例老年患者，入選的男性與女性的人數(shù)比例是23：18，最大年齡80歲，最小年齡62歲，平均年齡（72.59±1.43）歲。兩組資料比較P>0.05，可對(duì)比。

1.2 方法

參照組實(shí)施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，具體操作：①舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。指導(dǎo)患者向前或者向兩側(cè)伸舌，如果患者的舌尖伸展不全，醫(yī)務(wù)人員可利用紗布將其舌尖輕輕包裹住，捏拿患者舌尖，之后患者用力卷縮舌頭，以此增強(qiáng)患者的舌運(yùn)動(dòng)能力;指導(dǎo)患者利用舌尖輕輕對(duì)唇部進(jìn)行舔舐，通過(guò)這種訓(xùn)練來(lái)提高舌尖的靈活度;如果患者的舌根存在痙攣或者亢進(jìn)情況，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)用壓舌板輕輕壓住其舌根，之后指導(dǎo)患者快速上抬舌頭，增強(qiáng)患者舌肌的控制力。②吞咽反射訓(xùn)練。主要是對(duì)患者下頜下方到甲狀軟骨皮膚進(jìn)行推拿，以此對(duì)患者舌頭以下頜運(yùn)動(dòng)進(jìn)行有效刺激，強(qiáng)化患者吞咽反射功能。③冰刺激。分別對(duì)患者的咽部、鄂弓部等進(jìn)行冰棉簽輕輕觸碰，之后指導(dǎo)患者實(shí)施空吞咽訓(xùn)練，注意每次訓(xùn)練中間需要休息片刻。④進(jìn)食訓(xùn)練?；颊咧饕毩?xí)進(jìn)食方法，食物應(yīng)當(dāng)從流質(zhì)食物、糊狀食物、軟食、普食等慢慢過(guò)度，指導(dǎo)患者采取點(diǎn)頭吞咽法來(lái)吞咽食物，注意進(jìn)食安全。⑤發(fā)音訓(xùn)練。指導(dǎo)患者通過(guò)發(fā)a、y、w、f等音對(duì)自身口唇肌肉活動(dòng)性進(jìn)行鍛煉。⑥面部和下頜部肌肉活動(dòng)訓(xùn)練。指導(dǎo)患者要經(jīng)常收縮自身的口輪匝肌、收縮峽部肌肉，患者要經(jīng)常進(jìn)行張口、閉口、鼓腮以及吐氣等多種動(dòng)作，同時(shí)要經(jīng)常開展咀嚼活動(dòng)。

實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上實(shí)施低頻聯(lián)合rTMS治療，治療儀器選擇A-100型脈沖磁場(chǎng)刺激儀，為8字線圈。在進(jìn)行治療之前，要對(duì)患者的靜息態(tài)運(yùn)動(dòng)閾值，選擇的刺激部位主要是患者的初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)面部代表區(qū)前尾側(cè)、大腦半側(cè)的頭顱前外側(cè)皮質(zhì)、中央前回最下部與額下回購(gòu)部組成區(qū)域的頭顱體表投影區(qū)。設(shè)置儀器的頻率是3Hz，設(shè)置刺激時(shí)間是2秒，設(shè)置刺激的強(qiáng)度是80%RMT，刺激間隔時(shí)間設(shè)置為10秒?；颊呤紫葘?duì)患側(cè)進(jìn)行治療后再進(jìn)行健側(cè)治療，均實(shí)施假刺激，患者每天治療1次，連續(xù)治療5d視為一個(gè)療程，中間間隔3d，總共治療4個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效判定：①痊愈?；颊叩耐萏镲嬎囼?yàn)評(píng)定級(jí)別是Ⅰ級(jí)，不存在吞咽功能障礙癥狀;②洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定級(jí)別上升2級(jí)以上;③有效。洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定級(jí)別上升2級(jí)以上;④無(wú)效。洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定級(jí)別與治療前比較沒(méi)有任何變化。治療總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.3.2 吞咽功能障礙評(píng)定：主要采取吞咽功能評(píng)定量表（SSA）評(píng)定，總分18～46分，分值越高，表示吞咽功能越差。

1.3.3 進(jìn)食完全性：采取吞咽障礙預(yù)后與嚴(yán)重程度量表（DOSS）評(píng)定，分值1～7分，1分存在嚴(yán)重吞咽功能障礙，無(wú)法安全耐受任何的經(jīng)口飲食，7分能夠正常進(jìn)食，分值越低安全性越差。

1.3.4 3頦下肌群表面肌電圖：使用Flxcomp infiniti表面肌電測(cè)試儀，檢測(cè)患者在吞咽過(guò)程中的頦下肌群表面肌電圖（sEMG）的信號(hào)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析，計(jì)數(shù)資料實(shí)施χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料實(shí)施t檢驗(yàn)，P<0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組治療總有效率比較

實(shí)驗(yàn)組治療后總有效率顯著高于參照組，比較P<0.05，見(jiàn)表1

2.2 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較

實(shí)驗(yàn)組SSA評(píng)分、DOSS評(píng)分均優(yōu)于參照組，比較P<0.05;實(shí)驗(yàn)組的sEMG最大振幅增高程度顯著優(yōu)于參照組，比較P<0.05，見(jiàn)表2。

3討論

近年來(lái)，腦梗死的發(fā)病概率顯著提高，而針對(duì)腦梗死并發(fā)癥的治愈情況受到臨床高度重視。吞咽功能障礙是腦梗死最常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等癥狀產(chǎn)生，嚴(yán)重的還可能導(dǎo)致患者窒息死亡。人類在吞咽過(guò)程中會(huì)涉及下頜、軟腭、雙唇、舌、攢夠等26對(duì)肌肉，和舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、三叉神經(jīng)等5對(duì)神經(jīng)，同時(shí)還會(huì)涉及皮質(zhì)與皮質(zhì)下多個(gè)中樞神經(jīng)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，保梗死患者發(fā)病之后其皮質(zhì)受到損傷是引起吞咽功能障礙的最主要原因，導(dǎo)致患者無(wú)法吞咽或者發(fā)生吞咽啟動(dòng)延遲[4]。皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)損傷之后，將會(huì)導(dǎo)致吞咽活動(dòng)的協(xié)調(diào)性變差，發(fā)生食物殘留;此外，腦梗死患者皮干受到損傷也會(huì)影響到吞咽過(guò)程啟動(dòng)與協(xié)調(diào)性。

目前，臨床針對(duì)腦梗死吞咽功能障礙的治療，認(rèn)為實(shí)施rTMS治療具備顯著的臨床意義。臨床目前還沒(méi)有確定這種治療對(duì)恢復(fù)吞咽功能的具體機(jī)制，但國(guó)內(nèi)外已有多項(xiàng)研究報(bào)道，利用rTMS刺激將會(huì)使得多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)濃度出現(xiàn)改變，同時(shí)對(duì)大腦神經(jīng)產(chǎn)生抑制或者興奮作用最終達(dá)到治療的目的。TMS將會(huì)受到刺激強(qiáng)度、刺激位置、刺激頻率、刺激持續(xù)時(shí)間、刺激間隔時(shí)間等多種因素的影響。有關(guān)研究示，rTMS刺激治療腦梗死吞咽功能障礙患者，其核磁共振成像相關(guān)指標(biāo)發(fā)生明顯變化，分析這種變化發(fā)現(xiàn)rTMS能夠有效激活大腦的雙側(cè)豆?fàn)詈?、尾狀核以及額上核的連接功能，同時(shí)增強(qiáng)這個(gè)連接功能[5]。呂銘新[6]等研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施rTMS治療，可以對(duì)腦梗死后抑郁患者的總體吞咽功能進(jìn)行有效改善，使患者的BI評(píng)分得到顯著提高。

本次研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組治療后總有效率顯著高于參照組，比較P<0.05;實(shí)驗(yàn)組吞咽功能恢復(fù)狀況、腦血流改善情況、進(jìn)食安全情況均優(yōu)于參照組，比較P<0.05;實(shí)驗(yàn)組的sEMG最大振幅增高程度顯著優(yōu)于參照組，比較P<0.05。分析原因，可能是因?yàn)閞TMS能夠有效改善腦梗死后吞咽障礙患者的椎基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)，促使患者的腦血流量增強(qiáng)，有效改善中樞神經(jīng)功能，建立側(cè)支循環(huán)，緩解皮質(zhì)損傷。此次研究實(shí)施rTMS治療時(shí)候，能夠讓磁場(chǎng)在患者的顱腦內(nèi)持續(xù)生成相關(guān)感應(yīng)電流，對(duì)患者的神經(jīng)遞質(zhì)電活動(dòng)進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，以此歐曉恢復(fù)患者的中樞神經(jīng)功能，改善運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)功能，從而恢復(fù)了患者在上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元對(duì)延髓運(yùn)動(dòng)核的控制能力，解除了患者的延髓麻痹情況，最終達(dá)到治療吞咽障礙的目的。

綜上，對(duì)于老年腦梗死患者，實(shí)施常規(guī)吞咽功能障礙康復(fù)鍛煉、低高頻聯(lián)合rTMS治療，能夠顯著改善此類患者的吞咽功能障礙與相關(guān)肌群肌電活動(dòng)情況，獲得更高的治療效果，患者進(jìn)食安全性顯著提高，值得推薦。

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