糖代謝異常者亞臨床甲狀腺功能減退癥患病率及其相關因素

沈自雄，傅松波，湯旭磊，劉靖芳，馬麗華，孫蔚明，牛瀅，井高靜，趙楠，牛強龍，滕衛(wèi)平，單忠艷

（1.蘭州大學第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，蘭州 730000；2.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，沈陽 110001）

糖代謝異常包括空腹血糖受損、糖耐量減低和糖尿病，2017年我國成人糖尿病患病率已達11%［1］，且呈不斷上升趨勢。亞臨床甲狀腺功能減退癥（subclincical hypothyroidism，SCH）指促甲狀腺激素升高而血清甲狀腺激素水平正常，SCH可進展為臨床甲狀腺功能減退癥并增加心腦血管疾病的風險。糖代謝異常與SCH發(fā)生密切相關［2］，但其機制尚未完全明確。本研究調(diào)查了2 855名甘肅省城鄉(xiāng)居民糖代謝和甲狀腺功能情況，探討糖代謝異常者SCH患病率及其相關因素，為SCH的防治提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

通過多階段分層整群隨機抽樣，在甘肅省內(nèi)選取在當?shù)鼐幼?年以上的成年漢族居民。排除標準：（1）患有甲狀腺功能亢進、臨床甲狀腺功能減退、亞急性甲狀腺炎等甲狀腺疾病且正接受治療者；（2）近期服用干擾甲狀腺功能藥物或有放射性物質(zhì)接觸史者；（3）嚴重心腦肝腎疾病者；（4）孕婦或哺乳期婦女。非糖尿病者均測定空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、葡萄糖耐量試驗2 h血糖（oral glucose tolerance test-2 h，OGTT-2 h）。最終共納入2 855名研究對象，年齡18～87歲，平均（42.88±14.99）歲。本研究經(jīng)蘭州大學第一醫(yī)院倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 基本資料：在專業(yè)人員指導下，研究對象填寫調(diào)查登記表，準確記錄性別、年齡、身高、體質(zhì)量等一般情況。

1.2.2 血壓：測定收縮壓和舒張壓。要求：（1）測前30 min內(nèi)不飲亢奮性飲料，情緒穩(wěn)定且無強烈活動，環(huán)境寬敞明亮，溫度適宜，周圍安靜；（2）使用標準臺式水銀血壓計；（3）取坐位測右上肢血壓，袖口松緊適宜；（4）每人測2次，取平均值，每次間隔3～5 min。

1.2.3 一般生化指標：FBG、OGTT-2 h、血脂（包括血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、血尿酸、糖化血紅蛋白，采用中國邁瑞公司生化檢測儀（BS-180）及相應試劑盒測定。促甲狀腺激素、游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素、抗甲狀腺過氧化物酶抗體及抗甲狀腺球蛋白抗體，采用瑞士Roche公司Cobas e601電化學發(fā)光免疫分析儀及相應試劑盒測定。尿碘，采用美國安捷倫公司電感耦合等離子體質(zhì)譜儀（CP-MS，安捷倫7700x）測定，以尿碘中位數(shù)表示。

1.2.4 診斷標準和參考范圍：按照世界衛(wèi)生組織標準［3］將研究對象分為糖代謝正常者（FBG＜6.1 mmol/L，OGTT-2 h＜7.8 mmol/L）和糖代謝異常者［FBG≥6.1 mmol/L和（或）OGTT-2 h ≥7.8 mmol/L］。促甲狀腺激素參考范圍：0.27～4.2 mIU/L；游離甲狀腺素參考范圍：10.3～24.5 pmol/L；游離三碘甲狀腺原氨酸參考范圍：2.3～6.3 pmol/L。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 不同糖代謝人群一般資料的比較

根據(jù)FBG值和OGTT-2 h值，將研究對象分為糖代謝正常者（2 178例，占76.29%）和糖代謝異常者（677例，占23.71%）。糖代謝異常者中，空腹血糖受損101例（3.54%），糖耐量減低319例（11.17%）、糖尿病257例（9.00%）。除抗甲狀腺過氧化物酶抗體、抗甲狀腺球蛋白抗體、尿碘外，糖代謝正常者和糖代謝異常者其他資料比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜ 0.05）。見表1。

2.2 不同糖代謝情況下和不同性別間SCH患病率的比較

SCH總患病率為22.84%（652/2 855）。糖代謝異常者和糖代謝正常者SCH患病率分別為27.77%（188/677）和21.30%（464/2 178），糖代謝異常者高于糖代謝正常者（χ2=12.25，P＜ 0.05）；女性和男性SCH患病率分別為26.86%（376/1 400）和18.97%（276/1 455），女性高于男性（χ2=25.19，P＜ 0.05）。

2.3 糖代謝異常者中SCH組與非SCH組一般資料的比較

糖代謝異常者中SCH組與非SCH組比較，年齡、收縮壓、FBG、血清總膽固醇、促甲狀腺激素、抗甲狀腺球蛋白抗體的差異有統(tǒng)計學意義（均P＜ 0.05）。見表2。

2.4 糖代謝異常者發(fā)生SCH的相關因素分析

在糖代謝異常者中，以是否發(fā)生SCH為因變量，以性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等為自變量。代入多元logistic回歸方程，得出糖代謝異常者發(fā)生SCH的危險因素有年齡、FBG、血清總膽固醇、血尿酸（均P＜0.05），保護因素為男性（P＜ 0.05）。見表3。

3 討論

糖尿病和甲狀腺疾病已成為影響我國居民健康最主要的內(nèi)分泌代謝性疾病，機體糖代謝與甲狀腺功能關系密切且相互影響，但其機制尚未闡明。糖尿病合并SCH者糖尿病周圍神經(jīng)病變和視網(wǎng)膜病變患病率增加，且SCH會加速糖尿病腎病的進展［4］。本研究分析了研究對象的糖代謝和甲狀腺功能情況，將研究對象分為糖代謝正常者與糖代謝異常者，比較二者SCH患病率的差異，探討糖代謝對SCH患病率的影響，并分析糖代謝異常者并發(fā)SCH的危險因素。

表1 糖代謝正常者和糖代謝異常者一般資料的比較Tab.1 Comparison of general data between subjects with normal and abnormal glucose metabolism

表2 糖代謝異常者中SCH組與非SCH組一般資料的比較Tab.2 Comparison of general data between the SCH group and non-SCH groups in subjects with abnormal glucose metabolism

表3 糖代謝異常者發(fā)生SCH的相關因素多元logistic分析Tab.3 Multiple logistic analysis of predisposing factors for SCH in subjects with abnormal glucose metabolism

本研究結(jié)果顯示，甘肅省成人中糖代謝異常者占23.71%，其中空腹血糖受損占3.54%、糖耐量減低占11.17%、糖尿病占9.00%。糖尿病患病率低于2017年全國的11%，這可能與本地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展落后、居民的高脂高糖飲食比例不及發(fā)達地區(qū)有關。研究［5］顯示，糖尿病患者體內(nèi)腫瘤壞死因子水平明顯升高，而腫瘤壞死因子可使促甲狀腺激素對甲狀腺細胞的調(diào)節(jié)能力下降，因而促甲狀腺激素水平反應性升高。本研究發(fā)現(xiàn)，不論男性和女性，均是糖代謝異常者SCH患病率高于正常人群。可能是因為：（1）糖代謝異常者5’-脫碘酶和5-脫碘酶活性下降，而這兩種酶能催化外周組織中甲狀腺素脫碘產(chǎn)生三碘甲狀腺原氨酸和反三碘甲狀腺原氨酸，因負反饋引起促甲狀腺激素水平升高；（2）糖代謝異常者內(nèi)環(huán)境紊亂可使甲狀腺濾泡細胞的能量利用障礙，致使碘泵不能正常工作，體內(nèi)促甲狀腺激素水平反應性升高；（3）糖尿病為一種炎癥性疾病，患者體內(nèi)白細胞介素等炎性細胞因子增多，抑制促甲狀腺激素分泌，并抑制甲狀腺內(nèi)過氧化酶mRNA合成。同時，不論糖代謝是否正常，均是女性SCH患病率高于男性，與其他研究［6］結(jié)果相符。這提示女性發(fā)生SCH的風險更高，更需引起臨床的重視。

糖代謝異常者中，SCH組年齡、收縮壓、FBG、血清總膽固醇、抗甲狀腺球蛋白抗體均高于非SCH組，提示隨著年齡增長，糖代謝異常者發(fā)生SCH概率升高。POLAT等［7］的研究結(jié)果顯示，高血壓患者SCH患病率較高，血壓對甲狀腺功能的影響機制尚不清楚。劉玉枝等［8］也發(fā)現(xiàn)SCH患者抗甲狀腺球蛋白抗體水平高于對照組?？辜谞钕偾虻鞍卓贵w升高意味著甲狀腺自身免疫反應加重，對甲狀腺自身的破壞增加，因此甲狀腺功能發(fā)生減退。所以在年齡因素不可改變時，控制血壓、血清總膽固醇、抗甲狀腺球蛋白抗體水平或有助于降低SCH的發(fā)病率。多元logistic回歸分析顯示，F(xiàn)BG是糖代謝異常者并發(fā)SCH的獨立危險因素。這可能與高FBG水平下細胞攝取葡萄糖進行供能的途徑受抑制，因而5’-脫碘酶活性進一步下降、碘泵受抑制程度增大、炎癥反應加重，促進了SCH的發(fā)生。血清總膽固醇也是糖代謝異常者發(fā)生SCH的獨立危險因素。JAYASINGH等［9］發(fā)現(xiàn)SCH患者血清總膽固醇高于對照組。其可能原因：（1）血清總膽固醇是動脈粥樣硬化的危險因素，可影響甲狀腺的血供，從而抑制甲狀腺功能；（2）血清總膽固醇高往往伴隨肥胖，肥胖者促甲狀腺激素受體和甲狀腺激素受體表達減少，機體代償性分泌更多促甲狀腺激素；（3）血清總膽固醇升高時瘦素和瘦素抵抗增加，瘦素可通過與下丘腦特定瘦素受體的相互作用，調(diào)節(jié)促甲狀腺激素釋放激素和促甲狀腺激素的分泌。血尿酸與SCH的發(fā)生關系密切，這與國外一項研究［10］結(jié)果一致。可能因為高血尿酸可加重腎臟負擔，降低腎小球濾過率和腎血流量，影響下丘腦-垂體-腎上腺軸，進而影響全身代謝，增加SCH患病風險。

本研究未納入當?shù)鼗刈濉⒉刈宓壬贁?shù)民族，故研究有一定局限性，只能體現(xiàn)甘肅省漢族成年人群糖代謝和SCH的患病情況。

綜上所述，糖代謝異常者發(fā)生SCH的風險上升，女性SCH發(fā)病率顯著高于男性。年齡增長、女性、高FBG、高血清總膽固醇、高血尿酸是糖代謝異常者繼發(fā)SCH的危險因素。糖代謝異常和SCH都可影響機體內(nèi)分泌代謝，且相互影響，互為因果?？梢钥隙ǖ氖翘谴x異常會增加SCH患病風險，本研究還分析了幾種糖代謝異常并發(fā)SCH的危險因素，結(jié)果還需進一步的前瞻性研究證實。