周星,陳雪,崔磊,孫吉瑞,李藝萱,張金庫(kù)

(保定市第一中心醫(yī)院病理科,河北 保定 071000)

宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查是產(chǎn)前體檢中的一項(xiàng)常規(guī)檢測(cè)，細(xì)胞學(xué)涂片檢查異常在妊娠期間常被診斷，但診斷的準(zhǔn)確性可能會(huì)因妊娠相關(guān)改變而降低[1]。診斷的不確定性和是否需要進(jìn)一步的臨床干預(yù)常困擾著產(chǎn)科醫(yī)生，并增加了孕婦的心理壓力。目前，宮頸癌篩查正由細(xì)胞形態(tài)篩查轉(zhuǎn)向以高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)為基礎(chǔ)的分子學(xué)篩查[2-3]，其中重要的進(jìn)展之一是應(yīng)用免疫組織化學(xué)方法同時(shí)定性檢測(cè)P16和Ki-67[4-7]。到目前為止，還沒(méi)有關(guān)于這一方法用于產(chǎn)前檢查方面的報(bào)道。本研究通過(guò)分析雙染結(jié)果與產(chǎn)后組織學(xué)診斷的一致性，來(lái)評(píng)價(jià)p16/Ki-67雙染對(duì)細(xì)胞學(xué)異常孕婦產(chǎn)后組織學(xué)結(jié)果的預(yù)測(cè)價(jià)值?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年5月—2019年2月，選取在我院行宮頸脫落細(xì)胞涂片檢查結(jié)果異常的孕早期(孕17周前)婦女53例，年齡21～34歲，中位年齡26歲。本組孕婦均作進(jìn)一步的臨床評(píng)估，進(jìn)行陰道鏡檢查并取樣脫落細(xì)胞，每月重復(fù)一次陰道鏡檢查，排除進(jìn)展和侵襲。產(chǎn)后6周行陰道鏡檢查，行宮頸活檢并送病理檢查。

1.2 細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷

所有細(xì)胞學(xué)玻片均由兩名高年資細(xì)胞病理醫(yī)師進(jìn)行重復(fù)檢查，其診斷分為低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)、高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)、不典型鱗狀細(xì)胞-傾向高度鱗狀上皮內(nèi)病變(ASC-H)和不典型鱗狀細(xì)胞(ASC-US)?；顧z標(biāo)本由兩名高年資病理醫(yī)師在不知原細(xì)胞學(xué)診斷的情況下進(jìn)行病理診斷，分為無(wú)宮頸上皮內(nèi)瘤變(無(wú)CIN)、宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅰ級(jí)(CIN1)、宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級(jí)(CIN2)和宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)(CIN3)。

1.3 p16/Ki-67雙染

對(duì)原液基細(xì)胞學(xué)玻片進(jìn)行褪色處理并行免疫組織化學(xué)染色。使用CINtec plus細(xì)胞學(xué)試劑盒(羅氏公司，p16(克隆系E6H4)和Ki-67(克隆系274-11 AC3)混合后的雞尾酒抗體)，根據(jù)制造商的說(shuō)明使用自動(dòng)染色機(jī)進(jìn)行檢測(cè)。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果判斷參考文獻(xiàn)方法[8]：細(xì)胞質(zhì)和(或)細(xì)胞核棕色染色表示p16過(guò)表達(dá)，細(xì)胞核紅色染色表示Ki-67過(guò)表達(dá)。在同一個(gè)細(xì)胞中同時(shí)存在特異性棕色胞質(zhì)染色和特異性紅色胞核染色，結(jié)果為陽(yáng)性；若無(wú)細(xì)胞內(nèi)染色，或同一細(xì)胞內(nèi)僅有一種標(biāo)記物有免疫反應(yīng)性(僅棕色胞漿染色或僅紅色胞核染色)，結(jié)果為陰性[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，產(chǎn)后組織學(xué)和p16/Ki-67雙染結(jié)果相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有孕婦產(chǎn)前陰道鏡檢查結(jié)果滿意，無(wú)宮頸侵犯及進(jìn)展跡象，均生產(chǎn)一名健康的嬰兒。

2.1 產(chǎn)前p16/Ki-67雙染與產(chǎn)后組織學(xué)結(jié)果關(guān)系

由于技術(shù)問(wèn)題，10例p16/Ki-67雙染無(wú)法評(píng)價(jià)(染色過(guò)程中蓋玻片滑落和細(xì)胞褪色可能會(huì)影響染色的質(zhì)量，導(dǎo)致染色不充分和不確定)。其余43例中，p16/Ki-67雙染陽(yáng)性30例，陰性13例。30例雙染陽(yáng)性者產(chǎn)后組織學(xué)診斷為CIN1者3例(10.0%)，CIN2者7例(23.3%)，CIN3者20例(66.7%)；13例雙染陰性者產(chǎn)后組織學(xué)診斷為無(wú)CIN者9例(69.2%)，CIN1者4例(30.8%)。4組不同組織學(xué)級(jí)別病人雙染陽(yáng)性率比較差異具有顯著性(χ2=44.174，P<0.001)，產(chǎn)后組織學(xué)和p16/Ki-67雙染結(jié)果間的列聯(lián)系數(shù)為0.669，二者之間存在顯著正相關(guān)關(guān)系(r=0.530，P<0.001)。p16/Ki-67雙染診斷CIN2+CIN3的靈敏度和特異度分別為69.2%(27/32)和90.0%(27/30)。見表1。

表1 產(chǎn)前p16/Ki-67雙染與產(chǎn)后組織學(xué)結(jié)果的關(guān)系(例)

2.2 CIN1和無(wú)CIN孕婦產(chǎn)前p16/Ki-67雙染與細(xì)胞學(xué)診斷的關(guān)系

本組產(chǎn)后組織學(xué)診斷為CIN1和無(wú)CIN孕婦共21例，其中細(xì)胞學(xué)診斷為ASC-H或HSIL者共10例，過(guò)診斷的比例高達(dá)48%。過(guò)診斷10例孕婦其p16/Ki-67雙染結(jié)果除2例因技術(shù)問(wèn)題不能明確外，其余8例雙染結(jié)果均為陰性。見表2。

3 討 論

宮頸細(xì)胞學(xué)檢查是一種敏感性和特異性有限的篩查方法[10]，容易造成誤診以及漏診[11-12]。FA-KHRELDIN等[13]研究顯示，細(xì)胞學(xué)診斷ASC-US者，活檢結(jié)果包括宮頸炎、宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌。細(xì)胞學(xué)診斷ASC-H是一個(gè)不確定的高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果，需要病人做陰道鏡及活檢以進(jìn)一步排查。雖然人乳頭瘤病毒(HPV)檢測(cè)增加了敏感性，但其特異性受到限制[14]，難以將單純病毒感染和趨向癌變準(zhǔn)確區(qū)分開。宮頸癌的發(fā)展是一個(gè)由HPV感染到癌變的進(jìn)展性過(guò)程[15]，而年輕人群HPV一過(guò)性感染高發(fā)，多會(huì)自行消退而不進(jìn)展為宮頸癌[16]。因此，需要一種高特異性的方法來(lái)輔助診斷，提高細(xì)胞學(xué)診斷的準(zhǔn)確性。

在正常生理?xiàng)l件下，增殖標(biāo)記物Ki-67和抗增殖標(biāo)記物p16彼此相互排斥[17]。同一細(xì)胞內(nèi)同時(shí)過(guò)表達(dá)Ki-67和p16與細(xì)胞周期調(diào)控失常有關(guān)，提示HPV的轉(zhuǎn)化性感染[18]，此時(shí)導(dǎo)致病變的細(xì)胞不斷分裂且具有致癌潛能。故通過(guò)檢測(cè)這兩種標(biāo)志物的共表達(dá)，可以獲得高效的、與形態(tài)學(xué)無(wú)關(guān)的標(biāo)記物，檢出存在HSIL高風(fēng)險(xiǎn)的婦女[19-20]。多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外研究顯示，p16/Ki-67雙染對(duì)HSIL及宮頸癌的診斷具有較高的特異性[21-26]。

在大多數(shù)國(guó)家，妊娠早期的細(xì)胞學(xué)檢查是常規(guī)產(chǎn)前篩查的一部分，而異常的宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果可導(dǎo)致病人焦慮[27]。HPV感染在妊娠和產(chǎn)后可能消退、持續(xù)或進(jìn)展，大多數(shù)細(xì)胞學(xué)涂片異常與LSIL有關(guān)且多數(shù)可以自行消退[28-30]。妊娠期間細(xì)胞學(xué)檢查疑似HSIL的婦女推薦重復(fù)陰道鏡檢查。然而，由于生理妊娠的改變，細(xì)胞學(xué)檢查的準(zhǔn)確性可能會(huì)受到影響[30]。退變的蛻膜細(xì)胞或成簇的細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞可與HSIL宮頸細(xì)胞相似，基層醫(yī)院可能將其判讀為ASC-H或HSIL。孕期細(xì)胞形態(tài)學(xué)的多種改變給準(zhǔn)確判讀帶來(lái)挑戰(zhàn)，而診斷準(zhǔn)確性降低導(dǎo)致對(duì)疾病嚴(yán)重程度的高估或低估。

宮頸上皮內(nèi)瘤變是宮頸癌前病變的總稱[31]。本研究對(duì)產(chǎn)前細(xì)胞學(xué)異常標(biāo)本的回顧性分析顯示，雙染陽(yáng)性與產(chǎn)后宮頸活檢宮頸上皮內(nèi)瘤變之間有顯著的相關(guān)性，所有經(jīng)組織學(xué)證實(shí)的產(chǎn)后CIN2或者CIN3病例除少數(shù)雙染不能明確外，其余雙染均為陽(yáng)性。在CIN2以下病變中，有近一半細(xì)胞學(xué)診斷為ASC-H或HSIL，過(guò)診斷比例很高，其雙染結(jié)果除2例不能明確外，其余8例雙染結(jié)果均為陰性。提示通過(guò)雙染排除非HSIL的病例，可提高細(xì)胞學(xué)檢查的特異性，這對(duì)提高宮頸癌篩查的準(zhǔn)確性具有一定的意義[32]。在細(xì)胞學(xué)檢查難以判讀的情況下，雙染可以輔助診斷，改變?cè)衅谝夯?xì)胞學(xué)檢查結(jié)果準(zhǔn)確性不高的現(xiàn)狀。因此，p16/Ki-67雙染可幫助識(shí)別真正存在HSIL的孕婦，讓實(shí)際沒(méi)有病變的孕婦避免做活檢，可能是進(jìn)一步臨床干預(yù)和產(chǎn)后組織學(xué)預(yù)測(cè)的一個(gè)很好的指標(biāo)。樣本量小、染色技術(shù)的問(wèn)題使本研究結(jié)果受到限制，今后將進(jìn)一步完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，如進(jìn)行前瞻性研究及技術(shù)改進(jìn)等，更好地研究p16/Ki-67雙染細(xì)胞學(xué)的應(yīng)用價(jià)值。