王廷廷， 張寧寧，衛(wèi)艷萍

臨床資料

患者，男，56 歲。因反復高熱，胸腹部持久性色素斑塊伴瘙癢7 個月，于2019 年10 月24 日就診。7 個月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)間歇性高熱（體溫38.6 ～40.0℃），自行服用退熱藥物（具體不詳）后體溫可降至正常。發(fā)熱過程中胸部、腹部出現(xiàn)對稱性紅斑、丘疹伴劇烈瘙癢，熱退后皮損不消失、瘙癢癥狀無明顯緩解。曾于當?shù)蒯t(yī)院給予頭孢類抗生素、復方甘草酸苷及抗組胺藥物治療，體溫未降至正常，皮損不消退?；颊咦园l(fā)病以來，無乏力，無咽痛、流涕、咳嗽，無肌肉酸痛，無關節(jié)疼痛等癥狀。既往體健。體格檢查：體溫40℃，一般情況可，雙側(cè)腋窩觸及多發(fā)增大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，無壓痛，活動度可，余系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科情況：胸腹部見略對稱分布的大面積色素沉著性苔蘚樣斑塊（圖1）。實驗室及輔助檢查：血常規(guī) 白細胞計數(shù)11.10×109/L[正常值（4 ～10）×109]，血紅蛋白91.0 g/L（120 ～160 g/L），中性粒細胞百分數(shù)81%（50% ～70%）；肝功能 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶47 U/L（0 ～40 U/L），天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶57 U/L（0 ～33 U/L）；C 反應蛋白（CRP）30.22 mg/L（5 ～10 mg/L）；紅細胞動態(tài)沉降率（ESR）59 mm/h（0 ～15 mm/h）；抗核抗體陰性；類風濕因子陰性；血清鐵蛋白（SF）1 444 μg/ml（15 ～200 μg/ml）；多次血培養(yǎng)陰性；軍團菌、支原體、病毒系列均陰性。胸部計算機斷層掃描示雙側(cè)腋窩多發(fā)增大淋巴結(jié)。胸部斑塊組織病理示：表皮角化過度伴角化不全，棘層輕度肥厚，棘層上部散在角化不良細胞，真皮淺層可見嗜色素細胞及色素顆粒（圖2）。診斷：伴持久性色素斑塊的成人Still 病。治療：甲潑尼龍琥珀酸鈉60 mg，泮托拉唑鈉40 mg，復方甘草酸苷160 mg 每日1 次靜脈滴注；沙利度胺50 mg 每日1 次、雷公藤多苷20 mg 每日 2次、枸地氯雷他定8.8 mg 每日1 次口服，同時外用復方氟米松軟膏每日2 次。治療1 周后，體溫降至正常，皮損變薄，留有色素沉著斑片，好轉(zhuǎn)出院，截止發(fā)稿時目前仍在隨訪中。

圖1 伴持久性色素斑塊的成人Still病患者胸腹部皮損

圖2 伴持久性色素斑塊的成人Still病患者皮損組織病理（HE染色）

討論

成人 Still ?。╝dult onset Still's disease，AOSD）是一種發(fā)病率低且病因未明的系統(tǒng)性炎性反應性疾病。 AOSD 的主要表現(xiàn)為發(fā)熱、皮損、咽痛和關節(jié)痛，臨床表現(xiàn)及預后差異性大[1]。AOSD 診斷至今沒有公認的統(tǒng)一標準，王臻等[2]通過對1992 年日本Yamaguchi 標 準、1986 年Calabro 標 準、1987 年 美國風濕病學會（American Rheumatology Association，ARA） 標 準 和1987 年Cush 標 準 這4 套 診 斷 標 準進行臨床比較，認為日本 Yamaguchi 標準具有很高的特異度和敏感度，用于目前臨床診斷比較合適。Yamaguchi 標準的主要指標包括：①發(fā)熱＞39℃，并持續(xù)1 周以上；②關節(jié)痛持續(xù)2 周以上；③典型皮損；④白細胞＞10.0×109/L（中性粒細胞＞80%）。次要指標包括：①咽痛；②淋巴結(jié)增大和（或）脾大；③肝功能異常；④類風濕因子和抗核抗體陰性。以上診斷指標符合 5 項或以上，其中主要指標必須2 項或以上并排除感染性疾病、惡性腫瘤及其他結(jié)締組織病可做出診斷。本例患者7 個月來反復高熱，胸腹部持久性色素性斑塊，血常規(guī)中白細胞＞10.0×109/L（中性粒細胞＞80%），胸部CT 示：雙側(cè)腋窩多發(fā)增大淋巴結(jié)，肝功能：轉(zhuǎn)氨酶升高，類風濕因子及抗核抗體陰性，符合Yamaguchi 標準2 項主要指標和3 項次要指標。結(jié)合患者體格檢查及實驗室檢查結(jié)果，可排除感染性疾病、惡性腫瘤及其他結(jié)締組織病，AOSD診斷明確。有研究表明，AOSD 通常伴隨急性炎癥指標的異常，如CRP、ESR 及SF 升高等[3]。另有研究發(fā)現(xiàn)SF 升高可作為診斷AOSD 的一個有意義的指標，能提高診斷標準的敏感性和特異性[4]。本例患者CRP、ESR、SF 均升高，這些實驗室檢查更支持該疾病的診斷。

AOSD 是一種罕見的自身炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)包括多種癥狀和體征[5]。其中典型皮損為隨發(fā)熱出現(xiàn)的紅色斑丘疹，不伴有瘙癢，熱退后皮損消失不留痕跡。國內(nèi)經(jīng)典AOSD 報道較多，但表現(xiàn)為持久性色素斑塊者少見。近年來，越來越多的外文文獻報道了AOSD 中的非典型皮損[6]，認識到這種臨床變異對于早期診斷AOSD 至關重要。目前有文獻證實，AOSD 可能與多種實體瘤和血液惡性腫瘤相關，最常見的是乳腺癌和淋巴瘤[7]，這提示對初步診斷為AOSD 的患者應進行遲發(fā)性惡性腫瘤的篩查和隨訪。