江功遠(yuǎn) 孫道東 周戴磐 戴維龍

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科(安徽 合肥 230061)

偏頭痛(Migraine)是一種常見反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有較高的發(fā)病率，原因復(fù)雜。偏頭痛由于反復(fù)發(fā)作，影響患者的生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力，被世界衛(wèi)生組織列為第七位失能性疾病。最近的流行病學(xué)調(diào)查顯示中國(guó)大陸偏頭痛的年患病率為9.3%(男性5.9%，女性12.8%)[1]。日常臨床工作中，常有不明原因的偏頭痛患者，常規(guī)CT、MRI檢查結(jié)果常為正常。偏頭痛的發(fā)病機(jī)制及病因?qū)W研究尚未完全清楚，有文獻(xiàn)報(bào)道：偏頭痛患者有橫竇狹窄時(shí)，行橫竇支架植入術(shù)后，患者頭痛癥狀明顯緩解，表明橫竇狹窄是偏頭痛的原因之一[2]。本研究通過非靜脈注射對(duì)比劑磁共振靜脈血管成像(2D-TOF MRV)觀察、分析顱內(nèi)靜脈竇非病理狹窄的影像表現(xiàn)，探討顱腦靜脈竇狹窄與偏頭痛的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 資料選擇

1.1.1 病例組 回顧分析2015年9月至2019年10月臨床診斷偏頭痛患者行2D-TOF MRV成像檢查的46例病例，對(duì)有高血壓、冠心病、肺、腎、肝等基礎(chǔ)疾病，經(jīng)常規(guī)CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)腫瘤、腦梗死、腦出血、顱腦動(dòng)靜脈畸形、靜脈竇血栓等血管性疾病，副鼻竇炎等予以排除，可能健康人群靜脈竇發(fā)育異常(雙側(cè)橫竇、乙狀竇和頸內(nèi)靜脈差小于10%[3])予以排除。選取26例為病例組，男性7例、女性19例，年齡12歲～64歲，平均年齡39.5歲，年齡≤20歲3例，年齡≥50歲6例。

1.1.2 正常對(duì)照組 既往無(wú)偏頭痛，無(wú)心、腦血管病相關(guān)基礎(chǔ)疾病，無(wú)顱內(nèi)靜脈竇血栓相關(guān)危險(xiǎn)因素存在，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯異常的健康人群20例，男性6例，女性14例，年齡18歲～56歲，平均年齡36歲，年齡≤20歲1例，年齡≥50歲2例。

偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)由臨床專業(yè)醫(yī)師判定，符合國(guó)際頭痛疾病分類標(biāo)準(zhǔn)第3版(ICHD-Ⅲbeta)[4]。

1.2 MRI檢查設(shè)備及圖像處理

1.2.1 掃描方法采用SIEMENS Avanto 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描系統(tǒng)。顱腦MRI常規(guī)序列包括：T2WI、T1WI及T2-Dark-Fluid軸位圖像，T2WI矢狀位圖像。MRV采用連續(xù)二維時(shí)間飛躍法(2D-TOF)成像，TR 25ms，TE 7.19ms，60°翻轉(zhuǎn)角，層厚3.0mm，間隔0mm，距陣256×256，F(xiàn)OV 250mm。掃描層下方設(shè)置飽和帶以消除動(dòng)脈產(chǎn)生的偽影信號(hào)。掃描范圍前額至后枕部。掃描時(shí)間6min。

1.2.2 圖像后處理 原始圖像SIEMENS工作站進(jìn)行最大密度投影(MIP)重建，獲取腦靜脈三維圖像，多角度顯示雙側(cè)橫竇、乙狀竇、上矢狀竇、竇匯、直竇的形態(tài)學(xué)影像。

1.3 圖像分析、評(píng)價(jià)

1.3.1 圖像分析 分別觀察、分析各竇腔的形態(tài)，尤其著重觀察上矢狀竇、竇匯、橫竇、乙狀竇的解剖結(jié)構(gòu)、發(fā)育情況，包括上矢狀竇、直竇、竇匯入橫竇的形式，橫竇的分流類型等；分析竇腔血流量信號(hào)顯示情況，是否顯影，有否顯影缺失、中斷以及管腔是否狹窄或消失。

1.3.2 圖像評(píng)價(jià) 竇匯區(qū)分流類型參考Shima的標(biāo)準(zhǔn)和方法[5]，測(cè)量?jī)蓚?cè)橫竇中心的寬度，將竇匯區(qū)分為5種：左側(cè)橫竇與右側(cè)橫竇之比為1∶0.67～1.49時(shí)，為對(duì)側(cè)分流；1∶1.5及以上時(shí)為右側(cè)優(yōu)勢(shì)分流；1∶0.6及以下時(shí)為左側(cè)優(yōu)勢(shì)分流；單一左側(cè)分流；單一右側(cè)分流。對(duì)兩側(cè)橫竇大小的評(píng)價(jià)按照以往文獻(xiàn)[6-7]標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)任一側(cè)橫竇分別測(cè)量其寬度，選取其中的最大值定位該側(cè)橫竇的實(shí)際寬度。當(dāng)右側(cè)橫竇與左側(cè)橫竇之比≤0.33為右側(cè)橫竇重度狹窄，0.34～0.66為右側(cè)橫竇輕度狹窄，0.67～1.49∶1時(shí)為對(duì)側(cè)分流，1.5～2.9為左側(cè)橫竇輕度狹窄，≥3為左側(cè)橫竇重度狹窄。

所有病例影像由放射科兩名高級(jí)醫(yī)師用雙盲法在PACS系統(tǒng)上觀察、分析。存在不同意見時(shí)通過討論達(dá)成統(tǒng)一結(jié)論。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 橫竇、乙狀竇非病理性狹窄與偏頭痛關(guān)系本研究46例中兩側(cè)橫竇、乙狀竇對(duì)稱21例，占45.6%，一側(cè)橫竇、乙狀竇狹窄25例，占54.4%。病例組中橫竇狹窄多位于左側(cè)橫竇；乙狀竇狹窄多位于橫竇、乙狀竇交界區(qū)域，常合并有橫竇狹窄；位于乙狀竇近心段狹窄的3例均為病例組(圖1～圖4)。病例組、對(duì)照組的橫竇、乙狀竇狹窄情況差異、狹窄程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表1)。

圖1 男，12歲，右側(cè)橫竇閉塞未顯影(短箭頭)；右側(cè)乙狀竇(三角箭頭)重度狹窄。圖2 女，29歲，左側(cè)橫竇閉塞未顯影；左側(cè)乙狀竇重度狹窄。圖3 男，27歲，左側(cè)橫竇重度狹窄；左側(cè)乙狀竇輕度狹窄。圖4 女，28歲，左側(cè)橫竇、乙狀竇輕度狹窄；合并上矢狀竇后1/3重度狹窄(長(zhǎng)箭頭)。圖5 女，35歲，上矢狀竇后1/3顯示管腔纖細(xì)，重度狹窄，信號(hào)連續(xù)。圖6女，45歲，上矢狀竇前1/3重度狹窄，信號(hào)不連續(xù)；后1/3重度狹窄，信號(hào)連續(xù)。圖7 對(duì)照組，女，48歲，竇匯區(qū)表現(xiàn)為上矢狀竇、直竇發(fā)出右側(cè)橫竇，未發(fā)出左側(cè)橫竇，竇匯顯示不完整。圖8 病例組，女，64歲，竇匯區(qū)表現(xiàn)為上矢狀竇發(fā)出右側(cè)橫竇，直竇發(fā)出左側(cè)橫竇，竇匯顯示不完整。

2.2 上矢狀竇非病理性狹窄與偏頭痛關(guān)系上矢狀竇顯影完整的30例，占65.2%；上矢狀竇的狹窄多為階段性或局限性狹窄，并常合并橫竇或乙狀竇狹窄。46例中上矢狀竇單獨(dú)狹窄5例，為病例組(圖5～圖6)。病例組、對(duì)照組的乙狀竇狹窄情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

2.3 竇匯完整性顯示比較上矢狀竇、直竇匯入竇匯區(qū)，再發(fā)出左右側(cè)橫竇即竇匯顯影完整15例，占32.6%；橫竇連接于上矢狀竇，或直竇，或由上矢狀竇于直竇分叉分別形成左右側(cè)橫竇等即竇匯顯示不完整的31例，占67.4%(圖7～圖8)。竇匯顯示情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表3)。

表1 病例組、對(duì)照組的橫竇、乙狀竇狹窄情況差異、狹窄程度統(tǒng)計(jì)[n(%)]

表2 病例組、對(duì)照組的上矢狀竇狹窄情況差異、狹窄程度統(tǒng)計(jì)[n(%)]

表3 病例組、對(duì)照組的竇匯顯示情況差異統(tǒng)計(jì)[n(%)]

3 討 論

2D-TOF MRV無(wú)需注射對(duì)比劑。2D-MRV法能有效避免因慢血流相對(duì)敏感及較少出現(xiàn)飽和效應(yīng)所導(dǎo)致的信號(hào)丟失，是一種良好的、無(wú)創(chuàng)且可重復(fù)性強(qiáng)的顯示顱內(nèi)靜脈的首選檢查方法，被廣泛應(yīng)用于臨床[7]。本研究中病例組、對(duì)照組的顱腦靜脈竇MRV影像結(jié)果顯示：上矢狀竇、竇匯、左右側(cè)橫竇、乙狀竇的解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)、竇腔信號(hào)顯示良好，對(duì)測(cè)量橫竇、乙狀竇橫經(jīng)值、評(píng)價(jià)狹窄程度提供了合理科學(xué)分析依據(jù)。

顱內(nèi)靜脈竇(cerebral venous sinuses) 又稱“硬腦膜竇”(dural sinuses) ，是硬腦膜之間或硬腦膜與顱骨內(nèi)板之間構(gòu)成的腔隙，是顱內(nèi)外靜脈交通的重要通道。顱內(nèi)靜脈血經(jīng)靜脈竇回流，通過頸內(nèi)靜脈，最后流入右心房。

偏頭痛的原因多而復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚、主要有血管學(xué)說、皮層擴(kuò)散抑制學(xué)說(CSD)、三叉神經(jīng)血管學(xué)說[8]。由于靜脈竇本身很不規(guī)則，發(fā)育時(shí)存在較大變異，尤其是竇匯和橫竇[9]。一般情況下，右側(cè)橫竇多連接于上矢狀竇，左側(cè)橫竇多連接于直竇，也可共同起于竇匯，或由上矢狀竇于直竇分叉分別形成左右側(cè)橫竇。其中以右側(cè)優(yōu)勢(shì)引流明顯。本研究中上矢狀竇直接匯入右側(cè)橫竇22例，占47.8%，匯入竇匯15例，占32.6%，匯入左側(cè)橫竇5例，占10.8%，匯入雙側(cè)橫竇4例，占8.7%，與以往認(rèn)為的右側(cè)靜脈系統(tǒng)血流量較多的觀點(diǎn)一致[10]。正常情況下由于顱腦靜脈血循環(huán)代償能力及側(cè)支循環(huán)的存在，顱內(nèi)靜脈回流至右心房未造成不良影響。當(dāng)靜脈竇出現(xiàn)狹窄或閉塞時(shí)，顱腦靜脈血循環(huán)代償失去平衡，腦靜脈循環(huán)產(chǎn)生障礙，顱腦血流量增加，顱內(nèi)壓增高，發(fā)生頭痛。有研究表明，30%～93%的特發(fā)性顱內(nèi)高壓(ⅡH)患者存在硬腦膜靜脈竇狹窄，原因不明，先天性發(fā)育異?？赡苁瞧渲匾騕11-12]。靜脈竇狹窄若發(fā)生于優(yōu)勢(shì)側(cè)靜脈竇，可出現(xiàn)短暫性頭痛，嚴(yán)重時(shí)可以導(dǎo)致靜脈回流受阻，出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)高壓，表現(xiàn)為頭痛、視力下降等。此外，腦靜脈竇狹窄還可以因血液湍流出現(xiàn)搏動(dòng)性耳鳴[13]。本研究中病例組MRV檢查一側(cè)橫竇、乙狀竇狹窄的占84.6%，較以往報(bào)道[14]的高，筆者認(rèn)為可能是本研究將乙狀竇狹窄納入統(tǒng)計(jì)有關(guān)，證明了偏頭痛與橫竇、乙狀竇狹窄具有相關(guān)性。

上矢狀竇前1/3發(fā)育不全或未發(fā)育是常見的變異。另外上矢狀竇無(wú)平滑肌結(jié)構(gòu)，主要靠靜脈竇壓力梯度與腦靜脈壓、海綿竇的充盈及腦靜脈的虹吸作用調(diào)節(jié)顱內(nèi)血容量。當(dāng)上矢狀竇發(fā)育不全或發(fā)生狹窄時(shí)，靜脈血回流障礙，顱內(nèi)血容量增加，引起顱內(nèi)靜脈高壓，產(chǎn)生頭痛。本研究中病例組上矢狀竇狹窄占53.9%，證明了上矢狀竇狹窄對(duì)偏頭痛具有影響。

解剖研究顱內(nèi)神經(jīng)分布也顯示[15]：靜脈竇有豐富的來(lái)自三叉神經(jīng)眼支的感覺神經(jīng)纖維支配。De Simon等[16]認(rèn)為，當(dāng)靜脈竇發(fā)育不良或狹窄時(shí)，由于顱內(nèi)因素相互作用可能引發(fā)三叉神經(jīng)持續(xù)性的發(fā)電，導(dǎo)致中樞敏感化產(chǎn)生異常疼痛。當(dāng)靜脈竇狹窄，其血流量發(fā)生了變化，狹窄血管壁所受血液壓力增大，刺激靜脈竇血管周圍神經(jīng)，產(chǎn)生疼痛。

盡管偏頭痛的病因復(fù)雜多樣，又與多種誘因有關(guān)，包括睡眠不足、過度勞累、精神壓力、酒精、咖啡因、濫用藥物等，還與不可控因數(shù)，如天氣變化、女性月經(jīng)周期變化密切相關(guān)。偏頭痛的診斷依賴患者癥狀，癥狀是患者主觀的感覺，無(wú)客觀體征和特異的檢查儀器設(shè)備幫助診斷，但大腦靜脈竇狹窄是偏頭痛原因之一。

本研究樣本量較少，還需大宗病例積累，3D CE-MRV可作為2D-TOF MRV的補(bǔ)充檢查手段。對(duì)于臨床似診斷偏頭痛，常規(guī)CT、MRI檢查結(jié)果正常的患者，MRV應(yīng)作為常規(guī)檢查，以明確偏頭痛患者，大腦靜脈竇是否存在非病理性狹窄，為臨床診治提供依據(jù)。