CTVR技術(shù)在聽骨鏈病變?cè)\斷中的應(yīng)用價(jià)值＊

范承林 劉平平 童倫兵

武警四川省總隊(duì)醫(yī)院放射科(四川 樂(lè)山 614000)

手術(shù)是治療慢性化膿性中耳炎的主要方法，術(shù)前顳骨影像學(xué)檢查有利于對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，從而為中耳乳突手術(shù)圍術(shù)期準(zhǔn)備作出指引。部分中耳乳突手術(shù)患者存在聽骨鏈病變，需要進(jìn)行聽骨鏈重建。由于聽骨鏈病變位置和損傷程度直接決定重建方式，因而術(shù)前確定聽骨鏈的病變范圍和解剖結(jié)構(gòu)變化對(duì)手術(shù)方案和路徑的合理選擇有積極意義，也是保證手術(shù)成功的條件之一[1]。聽骨鏈病變包括聽骨移位、骨折、關(guān)節(jié)分離等，術(shù)前診斷主要依賴于影像學(xué)檢查，高分辨率CT因其成像質(zhì)量高而成為首選檢查方法[2]。常規(guī)CT平掃(軸位、冠狀位)無(wú)法直接顯示聽骨鏈解剖結(jié)構(gòu)，雖可對(duì)大部分聽骨鏈作出準(zhǔn)確判斷，但十分依賴于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和診斷水平[3]。隨著CT三維重建技術(shù)的發(fā)展，CT容積重建(CTVR)也逐漸應(yīng)用于聽骨鏈病變的診斷中[4]。本研究旨在探討CT平掃和CTVR對(duì)聽骨鏈病變的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年7月至2018年10月期間我院耳鼻喉科收治的52例慢性化膿性中耳炎患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單耳病變，于我院完成中耳乳突手術(shù)；術(shù)中探查聽骨鏈，視病變情況行一期或二期聽骨鏈重建術(shù)；均接受CT檢查并進(jìn)行VR重建，檢查與手術(shù)間隔時(shí)間在1～10d；影像學(xué)資料和臨床資料均完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過(guò)2次或2次以上中耳乳突手術(shù)而導(dǎo)致的組織結(jié)構(gòu)病變；影像學(xué)資料不清晰或臨床資料不全者。52例患者中男29例，女23例；年齡19～52歲，平均年齡(33.52±11.46)歲；病程2～21年，平均病程(13.42±6.49)年。

1.2 CT檢查采用GE寶石能譜CT(型號(hào)：Discovery CT 750HD)，患者取仰臥位，行軸位薄層掃描。掃描范圍：自外耳道下緣至巖骨上緣。掃描參數(shù)：電壓120kV，電流280mA，層厚0.625mm，螺距10，視野180mm×180mm，矩陣512×512。采用HD骨算法、0.35mm間隔重疊重建，獲得150～200層圖像，并傳送至ADW4.6工作站進(jìn)行VR三維重建。在冠狀位圖像上選擇砧鐙關(guān)節(jié)層面，定義砧鐙關(guān)節(jié)下方水平線、中耳鼓室上緣水平線、鐙骨板內(nèi)側(cè)垂直線、外耳道內(nèi)1/2垂直線4條邊；在軸位圖像上選擇錘砧關(guān)節(jié)層面，定義中耳鼓室前后緣水平線為邊界。顯示窗寬為4000HU，窗位為-400～800HU。

1.3 圖像分析CT圖像由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生和1名經(jīng)驗(yàn)豐富的耳鼻喉科醫(yī)生分別獨(dú)立進(jìn)行觀察和分析。CT平掃主要觀察軸位上鼓室鼓竇平面和冠狀位上鼓室前庭窗平面；VR重建主要采取上鼓室向下觀察、下鼓室向上觀察2個(gè)觀察角度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，一致性評(píng)價(jià)采用Kappa檢驗(yàn)，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)所見與CT平掃、CTVR檢查結(jié)果手術(shù)所見，錘骨、砧骨、鐙骨、錘砧關(guān)節(jié)、砧鐙關(guān)節(jié)病變發(fā)生率分別為78.85%、75.00%、63.46%、57.69%、55.77%。CT平掃診斷錘骨、砧骨、鐙骨、錘砧關(guān)節(jié)、砧鐙關(guān)節(jié)病變的Kappa值分別為0.231、0.381、0.351、0.299、0.340，CTVR檢查診斷上述病變的Kappa值分別為0.885、0.947、0.830、0.802、0.804，具體見表1。

表1 手術(shù)所見與CT平掃、CTVR檢查結(jié)果(例)

2.2 CT平掃和CTVR檢查診斷聽骨鏈病變的靈敏度比較CTVR檢查對(duì)錘骨、砧骨、鐙骨、錘砧關(guān)節(jié)、砧鐙關(guān)節(jié)等病變的診斷靈敏度分別為97.56%、100.00%、96.97%、93.33%、93.10%，均高于CT平掃(P＜0.05)，見表2。

2.3 典型病例分析典型病例CTVR分析結(jié)果見圖1～圖6。

3 討 論

聽骨鏈病變?cè)诼曰撔灾卸谆颊咧休^為常見，行中耳乳突手術(shù)進(jìn)行治療時(shí)需對(duì)病變的聽骨鏈進(jìn)行重建，以避免患者聽力受損。為確保手術(shù)成功，術(shù)前需對(duì)聽骨鏈的病變范圍、解剖結(jié)構(gòu)異常和損傷程度進(jìn)行確診，選擇合適的手術(shù)方式、手術(shù)路徑和聽骨贗復(fù)物型號(hào)。

CT具有成像清晰、空間分辨率高等優(yōu)勢(shì)，采用薄層掃描和骨算法可清晰顯示聽骨鏈形態(tài)及細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)手術(shù)方案選擇和預(yù)后評(píng)估有一定指導(dǎo)意義[5]。正常聽小骨CT圖像表現(xiàn)為：砧骨形似不正的二根磨牙，錘骨柄末端稍彎曲，錘砧關(guān)節(jié)短腳粗短，長(zhǎng)腳細(xì)長(zhǎng)，末端延伸為豆?fàn)钔?。CT可對(duì)聽骨鏈中斷、破壞、吸收等情況作出判斷，尤其對(duì)錘骨、砧骨診斷靈敏度較高，鐙骨其次，本研究以手術(shù)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)CT診斷聽骨鏈病變的靈敏度進(jìn)行評(píng)估，也得到了類似結(jié)果。CT平掃雖然對(duì)聽骨鏈多個(gè)部位病變均可檢出，但不能直觀顯示聽骨鏈立體解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)鐙骨或關(guān)節(jié)處較為細(xì)微的結(jié)構(gòu)難以清晰顯示，在聽骨鏈病變?cè)\斷中存在較大局限性[6]。

圖1 患者女，52歲，CTVR圖(由下鼓室向上觀察)顯示，錘骨柄中部破壞。圖2 患者女，22歲，CTVR圖(由下鼓室向上觀察)顯示，錘骨頭、錘骨頸完全吸收破壞，砧骨體部分吸收。圖3 患者男，25歲，CTVR圖(由下鼓室向上觀察)顯示，砧骨體、砧骨短腳完全吸收破壞。圖4 患者男，43歲，CTVR圖(由下鼓室向上觀察)顯示，鐙骨后腳吸收消失，鐙骨前腳部分吸收且呈現(xiàn)明顯的粗細(xì)不均勻。圖5患者男48歲，CTVR圖(由上鼓室向下觀察)顯示，錘砧關(guān)節(jié)部位砧骨體部分吸收。圖6 患者女，50歲，CTVR圖(由下鼓室向上觀察)顯示，砧骨長(zhǎng)腳遠(yuǎn)端豆?fàn)钔晃?，砧鐙關(guān)節(jié)分離。

隨著CT三維重建技術(shù)在影像學(xué)中的發(fā)展和進(jìn)步，CTVR也逐漸應(yīng)用于聽骨鏈病變?cè)\斷中[7]。本研究采用定義6條邊的VR技術(shù)簡(jiǎn)單快捷，2min內(nèi)即可完成重建，且利用上下兩個(gè)鼓室的觀察視野可完全覆蓋聽骨鏈12個(gè)解剖部位。CTVR技術(shù)通過(guò)旋轉(zhuǎn)顯示使得圖像類似于在人耳內(nèi)窺鏡下進(jìn)行觀察，有利于在各個(gè)角度提供清晰直觀的圖像，尤其是對(duì)含氣腔內(nèi)聽骨的顯示，便于耳科放射科醫(yī)生觀察[8]。與常規(guī)平掃不同，CTVR技術(shù)可更為精確的顯示聽骨鏈細(xì)微結(jié)構(gòu)及其局部病損狀態(tài)，如錘骨頭、鐙骨上結(jié)構(gòu)、砧骨長(zhǎng)腳等耳科醫(yī)生需在手術(shù)中重點(diǎn)觀察的解剖結(jié)構(gòu)[9]。此外，CTVR技術(shù)還可通過(guò)閾值過(guò)濾技術(shù)將某一結(jié)構(gòu)濾除從而顯示被覆蓋的深層結(jié)構(gòu)[10-11]，如本研究病例中耳鼓室可見軟組織填充，調(diào)整閾值可清楚顯示病變情況，使得診斷結(jié)果更為明確。

本研究結(jié)果顯示，CTVR檢查對(duì)錘骨、砧骨、鐙骨、錘砧關(guān)節(jié)、砧鐙關(guān)節(jié)等病變的診斷靈敏度分別為97.56%、100.00%、96.97%、93.33%、93.10%，均高于CT平掃。本研究還應(yīng)用Kappa檢驗(yàn)評(píng)估CTVR技術(shù)的診斷一致性，一般認(rèn)為0.75＜K≤1Z則說(shuō)明一致性極高。本研究中，CTVR檢查診斷上述病變的Kappa值分別為0.885、0.947、0.830、0.802、0.804，均高于0.75，再次證實(shí)CTVR診斷聽骨鏈病變的一致性較好。

綜上所述，CT在聽骨鏈病變?cè)\斷的臨床價(jià)值較高，其中VTVR技術(shù)的診斷準(zhǔn)確性明顯高于CT平掃，且與手術(shù)結(jié)果一致性非常高，值得在臨床推廣應(yīng)用。