貝承麗， 傅滿姣， 劉艷科， 尹柯， 楊勵(lì)， 張麗， 劉忠達(dá)，尹怡平， 謝邦瓀， 張尊敬， 黃華， 謝和賓， 張婷

（1.長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙 410004；2.武漢市金銀潭醫(yī)院，湖北武漢 430030；3.麗水市中醫(yī)院，浙江麗水 323000；4.郴州市第二人民醫(yī)院，湖南郴州 423000）

耐藥結(jié)核病是對(duì)人類健康和生命構(gòu)成巨大威脅的傳染性疾病[1]，其中廣泛耐藥肺結(jié)核（extensive-drug-resistant pulmonary tuberculosis，XDR-PTB）是最嚴(yán)重的一種類型。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前其死亡率高達(dá)30%以上，治愈率僅28%[1-3]。據(jù)有關(guān)研究[4]報(bào)道，免疫功能低下是結(jié)核病發(fā)生耐藥的重要因素之一，而患者因抗結(jié)核化療藥物的不良反應(yīng)多、療程長(zhǎng)、價(jià)格昂貴等因素而放棄治療是耐藥結(jié)核病治療率低、治療失敗率高的主要原因。近年來的研究顯示，中醫(yī)藥在治療耐藥結(jié)核方面有一定的優(yōu)勢(shì)[5]，其作用機(jī)制可能與中藥的免疫調(diào)節(jié)功能有關(guān)[6-7]。本團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用名老中醫(yī)專家劉艷科經(jīng)驗(yàn)方益肺通絡(luò)方在臨床上治療耐藥肺結(jié)核多年，取得較好療效[8-10]，并已獲國內(nèi)發(fā)明專利[11]?；诖耍狙芯窟M(jìn)一步觀察益肺通絡(luò)方顆粒劑純中藥治療對(duì)難治性人類免疫缺陷病毒（HIV）陰性XDR-PTB患者免疫功能的改善作用，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取我國4家負(fù)責(zé)收治結(jié)核病的三甲醫(yī)院（長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院、武漢市金銀潭醫(yī)院、麗水市中醫(yī)院、郴州市第二人民醫(yī)院）在2013年3月1日至2015年11月30日期間首次診斷為XDRPTB的所有78例患者作為研究對(duì)象。其中49例為難治性XDR-PTB，因無法耐受抗結(jié)核化療藥物不良反應(yīng)、無法組成有效抗結(jié)核方案等因素而采用純中藥治療，患者均簽署自愿放棄抗結(jié)核西藥而使用“益肺通絡(luò)方”治療的知情同意書。49例難治性XDR-PTB患者中，有29例患者在治療前和治療12個(gè)月后均遵醫(yī)囑進(jìn)行了免疫功能檢查，免疫功能檢查依從性為59.18%（29/49），最終將這29例HIV陰性的難治性XDR-PTB患者納入本研究。本研究獲得長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)同意。

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) XDR-PTB的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[12-13]：肺結(jié)核患者感染的結(jié)核桿菌，除異煙肼和利福平耐藥外，在體外至少還同時(shí)對(duì)阿米卡星、卡那霉素、卷曲霉素中任一注射類藥，以及左氧氟沙星、氧氟沙星、莫西沙星中任何一種氟喹諾酮類藥耐藥。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合XDR-PTB診斷標(biāo)準(zhǔn)；②HIV陰性；③對(duì)抗結(jié)核化療藥物不良反應(yīng)無法耐受、無法組成有效抗結(jié)核方案；④依從性好，在治療前和治療12個(gè)月后均能遵醫(yī)囑進(jìn)行免疫功能檢查；⑤愿意參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合XDR-PTB診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②HIV陽性的患者；③不愿意進(jìn)行中藥治療的患者；④依從性差，未按規(guī)定在治療前和治療12個(gè)月后進(jìn)行免疫功能檢查的患者。

1.3治療方法所有患者均給予益肺通絡(luò)方顆粒劑純中藥治療。用法：益肺通絡(luò)方顆粒劑（主要成分有黃精、白及、太子參、百部、矮地茶、紫花地丁、大薊、天冬、款冬花、鱉甲、絲瓜絡(luò)等，由江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)），沖服，每次2包，每日2次。療程為12個(gè)月。

1.4臨床結(jié)局的判定

1.4.1 痰菌陰轉(zhuǎn) 純中藥治療前和治療后2、4、6、8、10、12個(gè)月末分別行痰涂片查找抗酸桿菌（采用液基夾層杯集菌法，萋尼氏抗酸染色）和痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)（MIGT960液體培養(yǎng)）?；颊咄瓿莎煶毯?，連續(xù)2個(gè)月痰菌陰性（包括痰涂片及培養(yǎng)）且不再復(fù)陽為痰菌陰轉(zhuǎn)[14]。

1.4.2 肺部病灶好轉(zhuǎn) 純中藥治療前和治療12個(gè)月末行胸部CT檢查。病變范圍以肺部全部病灶數(shù)相加后占肺野數(shù)計(jì)算。將治療12個(gè)月末的胸部CT與治療前比較，肺部病灶吸收1/2及以上定義為“明顯吸收”；肺部病灶有吸收但不足1/2定義為“吸收”；肺部病灶無改變定義為“不變”；肺部病灶增大或出現(xiàn)新病灶定義為“惡化”。以“明顯吸收”和“吸收”為肺部病灶好轉(zhuǎn)[14]。

1.4.3 臨床癥狀好轉(zhuǎn) 詳細(xì)觀察、詢問并記錄治療前和治療12個(gè)月末的臨床癥狀，具體包括咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、午后潮熱、盜汗、自汗、氣促、胸痛、食欲不振、倦怠乏力、消瘦，按癥狀輕重分為4級(jí)，分別計(jì)0、2、4、6分，各癥狀計(jì)分相加則為中醫(yī)癥候積分[15]。痊愈：中醫(yī)癥候積分較治療前減少＞90%；顯效：70%＜中醫(yī)癥候積分較治療前減少≤90%；有效：30%＜中醫(yī)癥候積分較治療前減少≤70%；無效：中醫(yī)癥候積分較治療前減少＜30%。臨床癥狀好轉(zhuǎn)=痊愈+顯效+有效。

1.4.4 綜合治療結(jié)局好轉(zhuǎn) 同時(shí)達(dá)到痰菌陰轉(zhuǎn)、肺部病灶好轉(zhuǎn)、臨床癥狀好轉(zhuǎn)的患者判斷為綜合治療結(jié)局好轉(zhuǎn)。

1.5免疫功能檢查每例患者入組時(shí)及治療滿12個(gè)月后查外周血T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+細(xì)胞絕對(duì)值水平（正常參考值：CD4+細(xì)胞為450～1 440個(gè)/μL，CD8+細(xì)胞為320～1 250個(gè)/μL）。淋巴細(xì)胞亞群采用流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測(cè)，所有檢測(cè)均嚴(yán)格按照試劑盒說明書和SOP文件操作，每次檢測(cè)以配備的細(xì)胞質(zhì)控品進(jìn)行質(zhì)量控制，以確保檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。分析不同臨床特征[性別、年齡和體質(zhì)量指數(shù)（BMI）]的基礎(chǔ)免疫功能情況及不同綜合治療結(jié)局（好轉(zhuǎn)和未好轉(zhuǎn)）患者的免疫功能好轉(zhuǎn)情況。

1.6統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)（Fisher確切概率法）進(jìn)行比較分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 29例難治性XDR-PTB患者的臨床特征納入研究的29例患者中，男23例，女6例；年齡36～72歲，平均（53.24±10.29）歲；BMI最高20.78 kg/m2，最低17.99 kg/m2，平均19.60 kg/m2；耐藥情況：初始耐藥1例，繼發(fā)耐藥28例；合并糖尿病3例，無合并其他風(fēng)濕免疫性疾病等合并癥的患者。

2.2不同臨床特征的難治性XDR-PTB患者基礎(chǔ)免疫功能比較表1和表2結(jié)果顯示：不同性別、年齡的難治性XDR-PTB患者的基礎(chǔ)CD4+及CD8+淋巴細(xì)胞數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而BMI＜18.5 kg/m2的難治性XDR-PTB患者的基礎(chǔ)CD4+及CD8+淋巴細(xì)胞數(shù)均低于BMI≥18.5 kg/m2患者，其中以CD8+淋巴細(xì)胞數(shù)降低較明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 不同臨床特征的難治性XDR-PTB患者基礎(chǔ)CD4+淋巴細(xì)胞數(shù)比較Table 1 Comparison of basalCD4+lymphocyte count in refractory XDR-PTB patients with various clinicalfeatures [x±s或M（P25，P75），個(gè)·μL-1]

表2 不同臨床特征的難治性XDR-PTB患者基礎(chǔ)CD8+淋巴細(xì)胞數(shù)比較Table 2 Comparison of basalCD8+lymphocyte count in refractory XDR-PTB patients with various clinical features [M（P25，P75），個(gè)·μL-1]

2.3 29例難治性XDR-PTB患者純中藥治療前后免疫功能比較表3結(jié)果顯示：治療前，29例難治性XDR-PTB患者的CD4+、CD8+淋巴細(xì)胞數(shù)均明顯低于正常參考值；經(jīng)純中藥治療12個(gè)月后，患者的CD4+、CD8+淋巴細(xì)胞數(shù)均較治療前明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 29例難治性XDR-PTB患者純中藥治療前后免疫功能比較Table 3 Comparison of cellular immune function in 29 cases of refractory XDR-PTB patients before and after Chinese medicine treatment[x±s或M（P25，P75），個(gè)·μL-1]

2.4 29例難治性XDR-PTB患者的治療結(jié)局經(jīng)純中藥治療12個(gè)月后，29例患者中，CD4+淋巴細(xì)胞數(shù)增加者21例（占72.4%），CD8+淋巴細(xì)胞數(shù)增加者20例（占69.0%），免疫功能好轉(zhuǎn)者（CD8+和CD4+淋巴細(xì)胞數(shù)均增加）17例（占58.6%）；痰菌陰轉(zhuǎn)者8例（占27.6%），肺部病灶好轉(zhuǎn)者16例（占55.2%），臨床癥狀好轉(zhuǎn)25例（占86.2%），綜合治療結(jié)局好轉(zhuǎn)者6例（占20.7%）。

2.5不同綜合治療結(jié)局的難治性XDR-PTB患者免疫功能好轉(zhuǎn)率比較表4結(jié)果顯示：綜合治療結(jié)局好轉(zhuǎn)患者的免疫功能好轉(zhuǎn)率為100.0%（6/6），明顯高于綜合治療結(jié)局未好轉(zhuǎn)患者的47.8%（11/23），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明細(xì)胞免疫功能的改善與XDR-PTB患者的治療結(jié)局呈正相關(guān)。

表4 不同綜合治療結(jié)局的難治性XDR-PTB患者免疫功能好轉(zhuǎn)率比較Table 4 Comparison of cellular immune function in refractory XDR-PTB patients with various comprehensive treatment outcomes [例（%）]

3 討論

結(jié)核分枝桿菌引起的保護(hù)性免疫應(yīng)答主要依賴于細(xì)胞免疫[16-18]，在細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)中起主要作用的是CD4+及CD8+T淋巴細(xì)胞[19-20]。研究證實(shí)，肺結(jié)核患者CD4+細(xì)胞和CD8+細(xì)胞較健康人下降[21-22]，尤其是經(jīng)久不愈的耐藥結(jié)核病患者[23-24]。本研究發(fā)現(xiàn)，廣泛耐藥肺結(jié)核（XDR-PTB）患者的CD4+及CD8+淋巴細(xì)胞絕對(duì)值水平均較低，且與患者的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）呈正相關(guān)；無法組成有效抗結(jié)核化療方案的難治性XDR-PTB患者經(jīng)純中藥治療12個(gè)月后，CD4+及CD8+淋巴細(xì)胞數(shù)均有明顯增加，臨床上的綜合治療結(jié)局也達(dá)到20.7%的好轉(zhuǎn)率，且細(xì)胞免疫功能的改善與XDR-PTB患者的治療結(jié)局呈正相關(guān)，說明免疫調(diào)節(jié)是中醫(yī)藥治療XDR-PTB患者的主要機(jī)制之一。

中醫(yī)認(rèn)為，陰虛是肺癆的基本病機(jī)[25]，而經(jīng)久不愈的耐藥結(jié)核的中醫(yī)證型主要是氣陰兩虛夾瘀型[15]。本研究所使用益肺通絡(luò)方正是主治氣陰兩虛夾瘀型的耐多藥肺結(jié)核的經(jīng)驗(yàn)方，方中黃精有潤(rùn)肺、補(bǔ)中益氣作用[26-28]，白及有消腫生肌、收斂止血及補(bǔ)肺作用[29-30]，太子參有益氣養(yǎng)陰作用，共為君藥；百部有止咳殺蟲、溫潤(rùn)肺氣作用[31-32]，矮地茶有化痰消腫、止咳平喘作用[33]，紫花地丁、大薊有清熱解毒、涼血止血作用，共為臣藥；天冬、款冬花、鱉甲、絲瓜絡(luò)等有潤(rùn)肺養(yǎng)陰、化痰止咳作用，共為佐使藥；諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、殺蟲化瘀、清補(bǔ)肺臟、祛腐生新之功效。

國內(nèi)外專家對(duì)XDR-PTB患者的CD4+、CD8+淋巴細(xì)胞絕對(duì)值水平的報(bào)道基本一致[34-35]。本研究發(fā)現(xiàn)，29例XDR-PTB患者的CD4+、CD8+淋巴細(xì)胞絕對(duì)值水平均明顯低于正常參考值，且BMI越低的患者免疫功能越低下。這種正相關(guān)在多個(gè)研究[36-37]中也有報(bào)道，提示在免疫功能低下的結(jié)核病患者中，通過營養(yǎng)支持治療以提高患者的免疫功能也是不可或缺的一個(gè)環(huán)節(jié)[38]。另外，還有研究[18，39]指出，男性、高齡等可能也是影響XDR-PTB患者免疫功能的相關(guān)因素。在本研究中，男性患者及60歲以上患者的CD4+及CD8+淋巴細(xì)胞絕對(duì)值確實(shí)比女性和60歲以下患者低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與樣本量太小有關(guān)。

本研究結(jié)果證實(shí)，應(yīng)用純中藥益肺通絡(luò)方或其加減方治療的XDR-PTB患者能明顯提高T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+絕對(duì)值水平（P＜0.05），這與既往的動(dòng)物模型研究中發(fā)現(xiàn)“玉屏風(fēng)散等中藥方劑可通過升高小鼠的外周血CD4+和CD8+T細(xì)胞百分?jǐn)?shù)來促進(jìn)T細(xì)胞的增殖、分化及成熟，從而增強(qiáng)T細(xì)胞免疫功能”[40]的研究結(jié)論是類似的。同時(shí)，我們研究團(tuán)隊(duì)還發(fā)現(xiàn)：使用益肺通絡(luò)方顆粒總提取物治療免疫敲除小鼠可加速其免疫抑制的恢復(fù)[41]，此發(fā)現(xiàn)為益肺通絡(luò)方在結(jié)核病等免疫缺陷疾病患者中的免疫調(diào)節(jié)治療提供了初步的機(jī)理研究證據(jù)。因此，我們推斷免疫調(diào)節(jié)是純中藥治療難治性XDR-PTB患者的主要機(jī)制之一。這一推斷也在之后的研究中得到證實(shí)：我們發(fā)現(xiàn)，隨著患者機(jī)體細(xì)胞免疫狀態(tài)的改善，T淋巴細(xì)胞亞群絕對(duì)值水平的明顯上升，XDR-PTB患者的綜合療效明顯提升（P＜0.05），提示患者細(xì)胞免疫狀態(tài)的提升和改善有利于提高XDR-PTB患者的治療成功率。

綜上所述，通過中醫(yī)藥治療能有效改善難治性XDR-PTB患者的細(xì)胞免疫狀態(tài)并有助于提高痰菌陰轉(zhuǎn)率及臨床治療效果，且本研究29例XDRPTB患者在12個(gè)月的純中藥治療期間無1例發(fā)生藥物不良反應(yīng)，為臨床治療難治性XDR-PTB患者提供了新方法和新思路。然而單純采用CD4+及CD8+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)值水平來評(píng)價(jià)患者的免疫功能仍有局限性，對(duì)于中藥通過調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能來治療XDR-PTB的機(jī)制、影響因素、遠(yuǎn)期療效及治療療程等，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。