謝卓庭（李坤寅）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東廣州 510375）

子宮肌瘤為女性生殖器常見(jiàn)的良性腫瘤，主要是由子宮平滑肌細(xì)胞增生而成[1]，?？梢?jiàn)經(jīng)量增多及經(jīng)期延長(zhǎng)、下腹包塊、壓迫等臨床表現(xiàn)，可引起不孕或流產(chǎn)。研究顯示20%～50%的育齡期女性[2]曾患過(guò)子宮肌瘤，25%～40%不孕女性與子宮肌瘤密切相關(guān)[3-4]。近年來(lái)，二胎政策開(kāi)放，高齡孕婦增多，對(duì)于大部分有生育需求的子宮肌瘤患者來(lái)說(shuō)，盡早解決生育問(wèn)題是其首要目的。目前西醫(yī)對(duì)子宮肌瘤治療方式主要采用雌激素受體或孕激素受體調(diào)節(jié)劑、促性腺激素釋放激素類似物等激素藥物，也采用止血?jiǎng)?、非甾體抗炎藥物以及手術(shù)治療和放射治療。這些治療方式均不太適用于備孕患者。因此，能否帶瘤妊娠成為臨床醫(yī)患共同關(guān)注的問(wèn)題。李坤寅教授是全國(guó)名老中醫(yī)藥專家歐陽(yáng)惠卿教授學(xué)術(shù)繼承人，從事婦科診療工作30余年，對(duì)治療子宮肌瘤、子宮腺肌病、不孕癥等有獨(dú)到見(jiàn)解?，F(xiàn)將李坤寅教授基于“帶瘤妊娠”理念治療子宮肌瘤生育障礙患者的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “帶瘤妊娠”理念的內(nèi)涵和適用情況

“帶瘤妊娠”是相對(duì)于子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠而提出的。早期研究認(rèn)為子宮肌瘤剔除術(shù)可以提高不孕患者受孕率，降低流產(chǎn)率，術(shù)后妊娠安全可行[5]，但這些研究大多未考慮患者年齡、輸卵管、卵巢等其他不孕因素的影響。目前子宮肌瘤剔除術(shù)后常規(guī)至少需6個(gè)月避孕時(shí)間，半年以上的避孕時(shí)間可致年齡增加伴隨卵巢功能下降，而后者正是不孕癥中的獨(dú)立而又非常重要的危險(xiǎn)因素[6]。此外，大部分子宮肌瘤患者誤認(rèn)為子宮肌瘤在妊娠期間可持續(xù)增大，可導(dǎo)致不良分娩結(jié)局。事實(shí)上，妊娠期間子宮肌瘤并不隨孕周持續(xù)增大，在孕晚期可趨于穩(wěn)定甚至縮小[7]。子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠可增加術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)率、剖宮產(chǎn)率、胎盤(pán)植入等分娩并發(fā)癥。帶瘤妊娠與子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠相比，自然受孕率、剖宮產(chǎn)率和妊娠合并癥發(fā)生率無(wú)顯著性差異，但可降低分娩并發(fā)癥和早產(chǎn)的發(fā)生率以及術(shù)后盆腔粘連發(fā)生率[8]。因此，對(duì)于高齡有生育要求的子宮肌瘤患者，可以考慮帶瘤妊娠。但帶瘤妊娠對(duì)已明確子宮肌瘤是不孕的主要原因或伴隨嚴(yán)重癥狀且達(dá)到明顯手術(shù)指征者并不適用。

2 傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)子宮肌瘤及不孕的認(rèn)識(shí)

中國(guó)古籍并未有子宮肌瘤病名，現(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，將子宮肌瘤歸于“癥瘕”“石癥”“腸覃”“積聚”“癥病”等范疇?！梆笔家?jiàn)于《素問(wèn)·骨空論》：“任脈為病，男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下瘕聚?！薄鞍Y”始見(jiàn)于《金匱要略》：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害?！迸R床對(duì)癥病和瘕病難以劃分，常并稱癥瘕。《諸病源候論》對(duì)癥瘕病因病機(jī)及臨床脈癥有詳細(xì)論述：“癥者，由寒溫失節(jié)，致腑臟之氣虛弱，而食飲不消，聚結(jié)在內(nèi)，漸染生長(zhǎng)。塊盤(pán)牢不移動(dòng)者，是癥也?！薄梆?，皆由寒溫不調(diào)，飲食不化，與臟氣相搏結(jié)所生也。其病不動(dòng)者，直名為瘕?！薄霸\其脈，沉而中散者，寒食癥也……脈來(lái)遲而牢者，為病癥也。腎脈小急，肝脈小急，心脈小急，不鼓，皆為瘕?！?/p>

《周易》載“婦三歲不孕”，首先提出不孕病名。對(duì)于受孕機(jī)理的基本認(rèn)識(shí)則源于《素問(wèn)·上古天真論》：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！焙笫泪t(yī)家在此理論基礎(chǔ)上建立了“腎-天癸-沖任-胞宮”的女性生殖生理軸。若有風(fēng)寒、痰飲、瘀血或其他疾病等因素影響此生殖生理軸，則可導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生。如《神農(nóng)本草經(jīng)》所載的“女子風(fēng)寒在子宮，絕孕十年無(wú)子”，即風(fēng)寒所致不孕；《女科經(jīng)綸》引朱丹溪云“肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食，經(jīng)水不調(diào)，不能成孕”，為痰濕所致不孕；《針灸甲乙經(jīng)》載“女子絕子，衃血在內(nèi)不下，關(guān)元主之”，為瘀血所致不孕；《靈樞·水脹》言“石瘕生于胞中，寒氣客于子門(mén)，子門(mén)閉塞……”，為癥瘕積聚所致不孕。

3 子宮肌瘤生育障礙的病因病機(jī)

《婦人大全良方》曰：“婦人腹痛瘀血者，由月經(jīng)閉積，或產(chǎn)后余血未盡，或風(fēng)寒滯瘀，久而不消，則為積聚癥瘕矣。”基于古代基礎(chǔ)理論，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家普遍認(rèn)為子宮肌瘤（“癥瘕”）為本虛標(biāo)實(shí)之病。其病之本主要在腎、脾二臟。腎主生殖，婦人以血為本，氣血之根在于腎；脾主運(yùn)化水谷精微，氣血生化之源在于脾。患者先天腎氣不足或后天乏源，加之情志、房勞失調(diào)，或寒、濕、熱邪內(nèi)侵，導(dǎo)致臟腑功能失常，氣血不和，致血脈凝澀不行，與痰、食、氣膠結(jié)于胞宮，日積月累發(fā)為癥瘕[9-10]。

《婦科玉尺》曰：“男子以精為主，女子以血為主，陽(yáng)精溢瀉而不竭，陰血時(shí)下而不愆，陰陽(yáng)交暢，精血合凝，胚胎結(jié)而生育滋矣?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為受孕是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，必須同時(shí)滿足多個(gè)條件：卵巢正常排卵；精液正常；正常性生活，精卵能在輸卵管正常結(jié)合成受精卵；受精卵能移至宮腔著床。中醫(yī)認(rèn)為女子不孕，除先天病理因素如《廣嗣紀(jì)要》載的“五不女”影響因素外，主要是后天臟腑功能失常，氣血失調(diào)而致沖任病變。臟腑失常多責(zé)之腎虛、肝郁。如《圣濟(jì)總錄》云：“所以無(wú)子者，沖任不足，腎氣虛寒故也”；《婦人規(guī)》云：“產(chǎn)育由于氣血，氣血由于情懷，情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受。”

李坤寅教授在諸多醫(yī)家對(duì)子宮肌瘤合并不孕癥的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上，認(rèn)為其發(fā)病機(jī)理[11]與患者稟賦素弱，久病損傷腎氣，或年逾五七，沖任虛衰，胞宮失養(yǎng)有關(guān)；或與肝郁氣滯致疏泄失常，肥甘厚味滋生痰濕，產(chǎn)后感邪、房事不節(jié)，邪入胞宮，沖任胞脈受阻有關(guān)。其病程較長(zhǎng)，病情復(fù)雜，虛實(shí)并見(jiàn)。在“帶瘤妊娠”理念指導(dǎo)下，要求醫(yī)者既要控制子宮肌瘤生長(zhǎng)，又需兼顧消癥和助孕，在孕育過(guò)程中還需定期觀察癥瘕變化，使其無(wú)損于母體和胎兒，保障正常妊娠。

4 “帶瘤妊娠”理念論治子宮肌瘤生育障礙

4.1消補(bǔ)兼施，分期調(diào)理李坤寅教授治療子宮肌瘤生育障礙，強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，遣方用藥上應(yīng)當(dāng)根據(jù)標(biāo)本緩急，消補(bǔ)兼施。“消”指運(yùn)用活血化瘀、祛痰、消食導(dǎo)滯之法以消散癥塊，控制子宮肌瘤生長(zhǎng)，常選用丹參、橘核、枳實(shí)、半夏、布渣葉之類，以行氣活血，化痰消癥。“補(bǔ)”指運(yùn)用補(bǔ)腎健脾之法以培元扶正，促進(jìn)患者懷孕，常用藥物選擇菟絲子、覆盆子、淫羊藿、黨參、白術(shù)之類，以調(diào)理臟腑機(jī)能，顧護(hù)患者正氣。朱丹溪言“求子之道，莫如調(diào)經(jīng)”；張介賓提出治療不孕病法則為“調(diào)經(jīng)種子”。李坤寅教授對(duì)于子宮肌瘤生育障礙患者的治療，遵循“種子必先調(diào)經(jīng)”原則。結(jié)合女性月經(jīng)生理周期性變化特點(diǎn)，李坤寅教授遣方用藥時(shí)，經(jīng)后期和排卵后期多用“補(bǔ)”法，經(jīng)后期改善患者卵巢功能，常用菟絲子、酒黃精、淫羊藿、熟地黃等藥；排卵后期加強(qiáng)子宮內(nèi)膜容受性，有利于胚胎著床，多用黃芪、巴戟天、白扁豆等藥。對(duì)于患者確認(rèn)當(dāng)月未孕的經(jīng)前期，多用“消”法以消散子宮肌瘤，藥物可選用橘核、竹茹、枳實(shí)、丹參等。同時(shí)根據(jù)患者月經(jīng)期及月經(jīng)的量、色、質(zhì)的不同，采用補(bǔ)消結(jié)合，共同論治。

4.2治病與安胎并舉《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》曰：“有故無(wú)殞，亦無(wú)殞也……大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過(guò)者死?！焙笫泪t(yī)家在此基礎(chǔ)上確立了治療妊娠病的準(zhǔn)則之一為治病與安胎并舉。李坤寅教授對(duì)于未避孕的子宮肌瘤患者，在用藥時(shí)多棄用鱉甲、莪術(shù)、荔枝核等破散作用過(guò)強(qiáng)的傳統(tǒng)治療癥瘕的藥物，以避免損及胚胎，而改用雞內(nèi)金、布渣葉、茯苓等健脾消食導(dǎo)滯之品，這些藥物亦有軟堅(jiān)散結(jié)、消散子宮肌瘤的作用，同時(shí)不易傷及胎兒。確認(rèn)患者妊娠之后，則多配合使用菟絲子、砂仁、續(xù)斷片、桑寄生等補(bǔ)腎健脾安胎之品，使母胎安健。安胎固本與控制子宮肌瘤增長(zhǎng)并舉，有利于患者平穩(wěn)度過(guò)妊娠期。

4.3注重飲食與情志調(diào)攝子宮肌瘤的生長(zhǎng)與雌激素的作用有關(guān)[12]。備孕女性若偏食蜂王漿、雪蛤等滋補(bǔ)食物，這些滋補(bǔ)品含有大量激素類物質(zhì)，頻服或過(guò)服易導(dǎo)致婦人體內(nèi)激素水平紊亂，影響月經(jīng)及導(dǎo)致子宮肌瘤發(fā)生。此外，嶺南地區(qū)婦女受老火湯飲食文化影響，喜將肉類燉煮時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，倘若食材中含有激素，這種煲湯法可使湯內(nèi)含有大量激素類物質(zhì)，頻繁服用則影響子宮肌瘤的病情進(jìn)展。李坤寅教授對(duì)于子宮肌瘤患者，常于首診時(shí)告誡患者盡量少吃雪蛤膏、蜂王漿、公雞湯等含有激素類的食物。

某些子宮肌瘤合并不孕患者易產(chǎn)生焦慮，常將不孕、流產(chǎn)和子宮肌瘤聯(lián)系起來(lái)，導(dǎo)致心情抑郁。嚴(yán)用和《濟(jì)生方》論不孕治法曰：“女子當(dāng)先養(yǎng)血抑氣，以減喜怒……陰陽(yáng)和平，則婦人樂(lè)有子”；傅青主則以疏肝理氣、扶脾養(yǎng)陰之開(kāi)郁種玉湯治肝氣郁結(jié)不孕?？梢?jiàn)保持情志調(diào)暢對(duì)該病的患者具有重要意義。李坤寅教授對(duì)于抑郁焦慮患者，常輔以心理疏導(dǎo)，讓患者轉(zhuǎn)移注意力，正常工作，加強(qiáng)體育鍛煉，適當(dāng)進(jìn)行戶外群體活動(dòng)，教育患者配偶及家屬多給予心理關(guān)懷。用藥可輔以百合、合歡皮、何首烏藤等疏肝解郁安神之品，以利于患者睡眠和身心放松，促進(jìn)患者懷孕。

5 病案舉例

患者葉某，女，41歲，2018年7月22日首診。患者訴月經(jīng)量多5年，未避孕未孕1年余?；颊?年前剖宮產(chǎn)1女夭折，隨后出現(xiàn)月經(jīng)量多，1 d可濕透5～6片夜用衛(wèi)生巾，月經(jīng)色暗紅且?jiàn)A有大量血塊，周期尚規(guī)律，每次行經(jīng)6～7 d，月經(jīng)周期為28～30 d。時(shí)有腰酸腹痛不適，常失眠多夢(mèng)，心情抑郁，精神疲倦?；颊叻驄D1年前開(kāi)始備孕，性生活正常，一直未孕。末次月經(jīng)：2018年7月7日至7月14日。孕育史：孕1產(chǎn)1。就診時(shí)癥見(jiàn)小腹隱痛不適，腰酸，頭暈，乏力，食欲不振，眠淺易醒，大便黏膩不盡，小便正常。舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)。2018年2月5日B超結(jié)果示：子宮體積增大并多發(fā)肌瘤，較大者底部可見(jiàn)1個(gè)28 mm×26 mm低回聲結(jié)節(jié)；后壁可見(jiàn)1個(gè)17 mm×15 mm低回聲結(jié)節(jié)。西醫(yī)診斷：（1）子宮肌瘤；（2）不孕癥。中醫(yī)診斷：（1）癥瘕；（2）不孕癥。辨證為氣虛血瘀證。治以補(bǔ)氣活血之法，考慮患者情志因素，兼采用解郁安神之法。中藥處方：白扁豆30 g，茯苓20 g，五指毛桃30 g，丹參15 g，柏子仁15 g，郁金15 g，竹茹10 g，枳實(shí)15 g，法半夏10 g，陳皮10 g，何首烏藤30 g，合歡皮20 g，百合30 g，炙甘草6 g。共21劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。中成藥處方：橘荔散結(jié)片（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑），2瓶，口服，每次4片，每日3次。囑患者當(dāng)月暫避孕，調(diào)理身心以備孕，盡量少吃雪蛤膏、蜂王漿等含有激素類的食物。囑患者于下一月經(jīng)期完成性激素檢查。

2018年9月12日二診。患者訴服上方14劑后小腹疼痛感緩解但夜間偶發(fā)涼，睡眠改善，心情能夠保持平靜，胃口好轉(zhuǎn)。末次月經(jīng)：2018年9月3日至9月8日。月經(jīng)量最后兩日較前稍有減少但總量依舊較多，經(jīng)色鮮紅，月經(jīng)血塊較前減少。仍有腰酸，乏力，無(wú)頭暈。大小便正常。舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)。輔助檢查：2018年8月7日性激素六項(xiàng)：促卵泡生成激素（FSH）：8.92 U/L，促黃體生成激素（LH）：7.22 U/L，催乳素（PRL）：4.44 U/L，雌二醇（E2）：27.35 pg/L，睪酮（T）：0.4 ng/mL，孕酮（P）：0.26 ng/mL。考慮患者生育需求，治以補(bǔ)腎調(diào)沖助孕之法。中藥處方：巴戟天10 g，酒山茱萸肉15 g，淫羊藿15 g，桑寄生30 g，熟地黃15 g，山藥30 g，茯苓20 g，五指毛桃30 g，竹茹10 g，枳實(shí)15 g，布渣葉15 g，蒸陳皮6 g，法半夏10 g，炙甘草6 g。共14劑，煎服法同前。

2018年11月21日三診?；颊咴V停經(jīng)49 d，2018年11月14日自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。末次月經(jīng)：2018年10月4日至10月9日。腰酸明顯，無(wú)腹痛，無(wú)陰道流血。時(shí)有噯氣反酸，惡心感，納呆食少，眠可，夜尿2～3次，白天小便正常，大便正常。舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)。輔助檢查：2018年11月14日測(cè)早孕3項(xiàng)，結(jié)果示：E2為265 ng/L，P為22.02 ng/mL，人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）為19 758 U/L。2018年11月21日B超結(jié)果示：（1）宮內(nèi)早孕，活胎，胎齡約6+周。（2）子宮多發(fā)肌瘤。此時(shí)患者已經(jīng)妊娠，當(dāng)治以補(bǔ)腎健脾安胎為主，兼顧控制肌瘤生長(zhǎng)。中藥處方：菟絲子15 g，砂仁6 g，覆盆子15 g，續(xù)斷片15 g，桑寄生15 g，熟地黃15 g，白術(shù)15 g，黨參15 g，雞內(nèi)金15 g，姜竹茹10 g，布渣葉10 g，炙甘草6 g。共14劑，煎服法同前。告知患者若服藥嘔吐，可分多次少量頻服。囑患者注意休息，若出現(xiàn)腹痛及陰道流血，則隨時(shí)就診。后隨訪，患者于當(dāng)?shù)禺a(chǎn)科檢查一切正常，2019年6月剖宮產(chǎn)1女。

按：女子一生中，有經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等階段的不同，故醫(yī)者治療疾病時(shí)不僅要治療疾病本身，尚需考慮患者不同時(shí)期的生理特點(diǎn)。對(duì)于子宮肌瘤生育障礙的患者，李坤寅教授辨明患者病證，運(yùn)用消補(bǔ)兼施之法，依據(jù)月經(jīng)周期、備孕期和妊娠期不同，有所側(cè)重分期論治。既重視補(bǔ)益患者正氣以助孕，又合理運(yùn)用行氣活血之品治療子宮肌瘤，配以解郁安神中藥緩解患者焦慮狀態(tài)，達(dá)到治病助孕目的。妊娠以后則多予補(bǔ)腎安胎之品，佐以健脾消滯。將“帶瘤妊娠”理念貫穿治療全過(guò)程，是中醫(yī)整體觀念和辨證論治結(jié)合的體現(xiàn)和實(shí)踐?；颊咦罱K成功正常妊娠并分娩。