王鵬（劉建博）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）是由胃酸或其他胃內(nèi)容物反流，甚或非酸反流（如膽汁反流）等引起的以咳嗽伴反流癥狀為主要表現(xiàn)的疾病[1]。胃食管反流性咳嗽屬于胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）的一種類型。目前西醫(yī)治療胃食管反流性咳嗽多采用促胃腸動(dòng)力、減少胃酸分泌、抗反流手術(shù)等方法治療，但藥物治療中出現(xiàn)不良反應(yīng)屢見報(bào)道，如潘勇娜、普燕芳等[2-3]報(bào)道長(zhǎng)期使用奧美拉唑可引起胃腸多發(fā)息肉，何海濤[4]發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）可致腸道菌群紊亂；手術(shù)治療較少用，且其療效和安全性尚待證實(shí)[5]。劉建博教授從事呼吸系統(tǒng)疾病的臨床治療30余年，對(duì)頑固性咳嗽、哮喘、肺間質(zhì)纖維化、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭等呼吸內(nèi)科常見病及疑難病的中西醫(yī)結(jié)合診治積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)胃食管反流性咳嗽的中醫(yī)藥辨治尤有體會(huì)。筆者有幸跟師劉建博教授，現(xiàn)將其采用中醫(yī)藥辨治胃食管反流性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 辨病求本，審明病因病機(jī)

胃食管反流性咳嗽多伴反流癥狀，眾醫(yī)家將其歸于“胃咳”范疇，多從胃論治。劉建博教授從祖國(guó)醫(yī)學(xué)的經(jīng)絡(luò)理論和五行生克理論入手，對(duì)胃食管反流性咳嗽的中醫(yī)病因病機(jī)提出了自己的見解。劉建博教授認(rèn)為，胃食管反流性咳嗽可歸屬于“咳嗽”“久咳”范疇，病因無外乎外邪入侵、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、素體體虛等。證候有“脾虛痰濕”“肝氣犯胃”“腎虛水泛”之不同，不論何種病因病機(jī)，最終病理結(jié)果均為“胃失和降，肺失宣降”。病位看似在肺、胃，實(shí)則與脾、肝、腎密切相關(guān)。

1.1脾虛痰濕（土不生金）《靈樞·經(jīng)脈》曰：“脾足太陰之脈……，入腹，屬脾，絡(luò)胃，上膈，夾咽”，可見脾、胃與肺系之咽喉一脈相連。若脾胃不振，內(nèi)生痰濕、中焦氣逆可循脾經(jīng)殃及太陰；外邪侵襲，亦可從鼻咽等肺之門戶循脾經(jīng)入傳于肺及脾胃?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”；又根據(jù)五行生克理論，可知脾土生肺金，脾為肺母。若脾受病，勢(shì)必母病及子。臨床上，若患者平素飲食不節(jié)，或煙酒無度，傷及脾胃，脾不能為胃行其津液，釀生痰濕，痰濁中阻，加之食滯、邪氣犯胃，濁氣不得通降，導(dǎo)致痰濁停飲上干肺氣而作咳，正如張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所描述“……中氣不旺，胃氣不能息息下降，而乘虛上干，致痰涎并隨逆氣上并，以壅塞賁門，而生噎膈反胃者”[6]。諸多醫(yī)家認(rèn)為脾胃虛弱是胃食管反流性咳嗽的主要病機(jī)[7]，而劉建博教授提出的脾虛痰濕之病機(jī)更切合臨床實(shí)際。

1.2肝氣犯胃（肝木克土）《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈，……，循喉嚨之后，……，夾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，……，其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注肺”。《素問·奇病論》曰：“夫肝者，中之將也，取決于膽，咽為之使?！备闻c肺胃位置毗鄰，經(jīng)絡(luò)相通，關(guān)系密切。肝主升，肺主降，二者共同調(diào)節(jié)全身氣機(jī)；肝屬木，胃屬土，胃土為肝木所克之腑，且肝與胃位置接近，故肝受病，易橫逆犯胃；肺屬金，為克木之臟，肝木太盛或肺金不足，易出現(xiàn)木火刑金的病理現(xiàn)象。劉建博教授將此種情況下出現(xiàn)的咳嗽總結(jié)為“木克土刑金”。清代名醫(yī)李冠仙在其著作《知醫(yī)必辨》中有過類似記載[8]：“人之五臟，惟肝易動(dòng)而難靜……肝氣一動(dòng)，即乘脾土……又或上而侮肺……所謂木擊金鳴也”。當(dāng)今社會(huì)，生活節(jié)奏加快，人們承受的壓力較大，若情志不舒，肝氣失于暢達(dá)，甚至肝郁化火，橫逆犯胃，使胃氣不降反升，則致肺失肅降而作咳。

1.3腎虛水泛（土壅水侮）《靈樞·經(jīng)脈》曰：“腎足少陰之脈……，其直者，從腎上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨，夾舌本。其支者，從肺出，絡(luò)心，注胸中”；《素問·水熱穴論篇》所論“腎者胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”，指出了腎對(duì)胃中水液代謝的調(diào)節(jié)作用?！度数S直指方·喘嗽方論》中的“腎氣虧虛，下元不固，藏納失職，氣不歸元，致氣升上逆……，或陽(yáng)虛水犯為痰，上逆于肺致咳致喘也”[9]，更加詳細(xì)地揭示了腎虛水泛致咳的機(jī)理。腎與胃分屬先天和后天，胃為火府，依賴腎陽(yáng)之溫煦以維持受納腐熟及通降的功能；胃運(yùn)得當(dāng)，則腎精、腎氣得以充養(yǎng)，從而相互為用。若年老久病、房勞過度致腎氣、腎精不足，則腎陽(yáng)化生亦少，日久火不暖土，脾胃陽(yáng)虛，終致胃之受納腐熟及通降功能失常，加之腎陽(yáng)不足，無以化氣行水，則痰飲內(nèi)停。胃為飲食、水谷受承之首，故水飲易停于胃府。土為水犯，其氣上逆，影響肺氣肅降，故出現(xiàn)咳嗽。

2 分型論治，方隨證立

對(duì)于胃食管反流性咳嗽的辨治，劉建博教授提出首辨病位，次辨寒熱虛實(shí)，繼而分型論治的方法。分別治以“健脾化痰”“調(diào)肝和胃”“培腎制水”之法，靈活選方，常選經(jīng)方治療本病。胃食管反流性咳嗽的分型證治如下：

2.1脾虛痰濕證癥見咳嗽，咳少許白黏痰，晨起受涼或進(jìn)食生冷、油膩、甘甜、辛辣食物可誘發(fā)，胸悶脘痞，胸骨后燒灼感，溫溫欲吐甚至吐出清水痰涎，肢體倦怠，納少，食后易腹脹，大便不成形，舌淡紅，苔白膩，脈濡滑。

治療上，劉建博教授抓住“脾虛”和“痰濕”的基本病機(jī)，以健脾化痰為主。《景岳全書·雜證謨·痰飲》言：“蓋痰涎之化，本由水谷，使脾強(qiáng)胃健，則隨食隨化，皆成血?dú)?，焉得留而為痰”[10]，故“健脾”與“化痰”二者，尤以前者為要。劉建博教授常用香砂六君子湯為主方加減。方中黨參、白術(shù)、炙甘草健脾益肺，培土生金；陳皮、半夏燥濕化痰；茯苓利水，分消水濕；木香、砂仁健脾行氣化濕，兩藥相配，可奏健脾、運(yùn)脾、醒脾之功效[11]。劉建博教授認(rèn)為木香、砂仁為全方畫龍

點(diǎn)睛之藥對(duì)，既能補(bǔ)益脾胃，阻滯痰濕內(nèi)生，又能健運(yùn)脾胃，使中軸運(yùn)轉(zhuǎn)，促進(jìn)痰濕之邪的轉(zhuǎn)化?，F(xiàn)代研究[12-13]表明香砂六君子湯能顯著促進(jìn)胃排空，減少胃潴留。此外劉建博教授結(jié)合葉天士“脾宜升則健，胃宜降則和”的理論，認(rèn)為用藥還應(yīng)注重恢復(fù)脾之升清與胃之降濁的功能，常配伍黃芪、升麻、葛根、紫蘇子、炙枇杷葉等升降之品。若飲酒或進(jìn)食辛辣熱燙食物誘發(fā)咳嗽，伴有心煩喜嘔、口干口苦、胃脘嘈雜等癥，是痰濕郁久化熱之象，宜加黃連、枳實(shí)、竹茹；若患者天涼飲冷后出現(xiàn)咳嗽，伴有惡寒、不欲飲水、胃脘冷痛等癥，為脾虛痰濕證基礎(chǔ)上的復(fù)感寒邪之象，宜加藿香、厚樸、生姜。

2.2肝氣犯胃證癥見咳嗽，干咳、吐酸為主，甚至咳出血絲，咳嗽多因情緒抑郁、惱怒而誘發(fā)，伴有噯氣、口苦、脅痛、脘腹脹滿，善太息，胃中嘈雜，伴反酸、燒心等癥狀，舌紅苔黃、脈弦數(shù)。

治療以“調(diào)肝和胃”為主。此類咳嗽多發(fā)生于平素精神壓力大，情緒不佳，肝失疏泄者?！端貑枴ちo(jì)大論》云：“木郁達(dá)之”；《素問·至真要大論》曰：“諸嘔吐酸，皆屬于熱”，故治療往往疏肝與泄熱并舉。劉建博教授常用柴胡疏肝散合左金丸加減。方中柴胡、香附主入肝經(jīng)，疏肝氣、散郁結(jié)，恢復(fù)肝主疏泄的機(jī)能；白芍養(yǎng)陰斂肝，補(bǔ)肝之體，以利肝主疏泄之用，深合“肝體陰而用陽(yáng)”之理；枳殼、陳皮理氣行滯和胃；黃連清熱瀉火；炙甘草調(diào)和諸藥。《金鏡內(nèi)臺(tái)方議》稱吳茱萸“能下三陰之逆氣”[14]，用辛熱之吳茱萸，既能降逆止嘔，又能防止諸疏散寒涼藥物的耗氣傷陽(yáng)，故劉建博教授認(rèn)為吳茱萸溫寒而無氣逆之弊、降逆而無遏陽(yáng)之憂，以為佐使之藥。前方重在疏肝理氣，后方重在增強(qiáng)降泄肝火之作用。近年來的研究證實(shí)柴胡疏肝散具有較好的促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的作用[15]，在2017年版的《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》[16]中該方被推薦為治療肝胃不和證的主方。左金丸在臨床上治療具有相同發(fā)病機(jī)制的反流性食管炎也取得了較好療效[17]。若見咳吐血絲，是肝火太旺，灼傷肺胃之絡(luò)脈，可加用主歸肺、肝、胃經(jīng)之藕節(jié)炭、大葉紫珠以涼血止血，同時(shí)酌加黃芩、梔子等清熱瀉火解毒之品。

2.3腎虛水泛證癥見咳嗽，時(shí)有清稀痰液，畏寒，氣短甚或氣促，腳腫，腰膝酸軟，常伴有心下痞硬、噯氣不除，納差，嘔惡難止，甚至嘔吐清水痰涎，小便不利，舌淡胖，邊有齒痕，苔白滑，脈沉弱。

治療當(dāng)以“培腎制水”為治法。此型咳嗽多發(fā)生于久病多病、年老體衰之人，咳嗽只是水飲上犯的一個(gè)表現(xiàn)，病機(jī)根本在于腎氣虧虛，火不暖土，以致脾胃運(yùn)化失常，水液上犯?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“所云火生土者，即腎家之少火，……，若命門火衰，少火幾于熄也，欲暖脾胃之陽(yáng)，必先溫命門之火”[18]，故治療重在培補(bǔ)腎氣?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》曰：“壯火食氣，氣食少火，壯火散氣，少火生氣”。劉建博教授借鑒《金匱要略》中“陰中求陽(yáng)”“微微生火，化生腎氣”的思想，治療時(shí)常選用腎氣丸合旋覆代赭湯加減。方中熟地黃、山茱萸、山藥補(bǔ)肝腎以化生精氣；熟附子、桂枝溫補(bǔ)命門之火以激發(fā)腎氣；牡丹皮清熱涼血，活血化瘀；澤瀉、茯苓利水滲濕，與熟地黃、山茱萸相配，寓補(bǔ)于瀉，除舊生新之意；生姜、法半夏溫胃降逆止嘔；“諸花皆升，旋覆獨(dú)降”，故取質(zhì)地輕清而藥性沉降之旋覆花，專降肺胃之逆氣；代赭石質(zhì)重性降，能重鎮(zhèn)降逆、下氣消痰，此二者為旋覆代赭湯之君藥，如此上下相應(yīng)，花石相引，以達(dá)降逆氣、痰濁之效?，F(xiàn)代醫(yī)家亦不乏用旋覆代赭湯治療難治性胃食管反流者[19-20]。腎氣丸可治咳嗽之本，旋覆花、代赭石針對(duì)咳嗽之標(biāo)，如此則標(biāo)本兼顧，咳嗽得以控制。

3 配伍經(jīng)驗(yàn)藥對(duì)

3.1降氣止咳之炙枇杷葉與旋覆花藥對(duì)胃食管反流性咳嗽患者最終病理結(jié)果不外乎胃失和降、肺失宣降，遣方用藥時(shí)，應(yīng)重視調(diào)節(jié)肺、胃之氣機(jī)。枇杷葉和旋覆花主降肺胃之氣，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究亦表明二藥既能止咳又能增加胃腸蠕動(dòng)作用[21-23]。劉建博教授常選用此二藥來降泄肺胃之氣。炙枇杷葉味苦性寒，適用于胃食管反流性咳嗽屬熱證者，旋覆花味苦、辛、咸，性微溫，較適用于胃食管反流性咳嗽屬寒證者，但與大量清熱化痰之品配伍時(shí)也可用于熱證者。

3.2制酸止痛之海螵蛸與煅瓦楞子藥對(duì)部分胃食管反流性咳嗽患者伴有胃酸過多導(dǎo)致的反流癥狀如胃痛、反酸、燒心、噯氣等，此時(shí)中和胃酸不僅是制止咳嗽的關(guān)鍵，也是減輕胃脘部不適的重要一環(huán)。海螵蛸和瓦楞子在歷代醫(yī)籍中均有“制酸止痛，治療胃痛吐酸”的記載，故劉建博教授在治療本病時(shí)多在方劑中加入這兩味藥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，煅瓦楞子和海螵蛸均為富含碳酸鹽及磷酸鹽的貝殼類藥物，能中和胃酸，顯著升高胃液酸堿度和降低胃黏膜潰瘍指數(shù)[24-25]。

3.3下氣消積之枳實(shí)與厚樸藥對(duì)胃為六腑之一，主司食物的受納與腐熟，并將食糜下傳腸道。胃氣下降是其主要生理特性，故保持胃的通降功能正常有助于胃食管反流性咳嗽的治療?！端幤坊x》曰：“枳實(shí)專泄胃實(shí)，開導(dǎo)堅(jiān)結(jié)，消痰癖……祛停水，逐宿食，破結(jié)胸，通便閉，非此不能也”；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“厚樸，治胃氣上逆，惡心嘔噦，胃氣郁結(jié)脹滿疼痛，為溫中下氣之要藥”。若患者兼有腹?jié)M、噯氣、呃逆、大便不暢等表現(xiàn)，劉建博教授常酌用枳實(shí)、厚樸二藥，以恢復(fù)胃之通降之性。

4 輔以腧穴按摩，內(nèi)外合治

腧穴是臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注于體表的特殊部位，具有溝通臟腑、聯(lián)系內(nèi)外、運(yùn)行氣血、防病保健、抗御病邪等作用。劉建博教授在治療胃食管反流性咳嗽時(shí)，除用內(nèi)服中藥辨證治療外，還主張平素行腧穴按摩治療以調(diào)理臟腑功能。常選用尺澤、太淵以調(diào)理肺氣之宣降；選用內(nèi)關(guān)、中脘、足三里以調(diào)和胃氣；選用期門、膻中、太沖以疏解肝氣；選用太溪、涌泉及督脈背段來補(bǔ)腎助陽(yáng)。另外，按壓降泄胃氣之特效穴攢竹及化痰之特效穴豐隆、三陰交，配合順時(shí)針方向摩腹可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。腧穴按摩可使華蓋得通，腑氣得降，腎氣得充，全身氣機(jī)得以調(diào)暢，從而增強(qiáng)中藥內(nèi)服的效果。

5 驗(yàn)案舉隅

5.1脾虛痰濕證患者張某，男，43歲，2018年1月15日首診。主訴：反復(fù)咳嗽2年余，再發(fā)加重2個(gè)月?；颊咦栽V平素反復(fù)干咳，伴有輕微反酸、噯氣，未予重視，兩個(gè)月前在哈爾濱旅游，因受寒而感冒，回廣州后反復(fù)咳嗽，晨起明顯，鼻塞流涕，伴有劍突上胸骨后隱痛，反酸水，噯氣。于當(dāng)?shù)卦\所行血分析、支原體抗體、胸片檢查等，未見明顯異常，未行胃鏡檢查，予口服枸櫞酸噴托維林片（25 mg，tid），服后咳嗽可止，藥停病復(fù)?？滔掳Y見：咳嗽，少許白痰，自覺怕風(fēng)，輕微鼻塞流涕，訴因來就診時(shí)逆風(fēng)而行，中途咳嗽加劇，嘔出清水痰涎，無發(fā)熱，語(yǔ)聲低沉，劍突上胸骨后不適，頻頻噯氣，胃脘脹悶，按之稍痛，不欲飲食，肢體倦怠乏力，大便每4～5日1次，小便清長(zhǎng)。舌淡，苔白潤(rùn)，脈浮滑。輔助檢查：2018年1月16日胃鏡檢查示反流性食管炎（輕度），心電圖未見明顯異常。西醫(yī)診斷：胃食管反流病性咳嗽。中醫(yī)診斷：咳嗽（脾虛痰濕證）。予香砂六君子湯加減。方藥：熟黨參30 g，炒白術(shù)20 g，茯苓30 g，化橘紅15 g，法半夏15 g，砂仁15 g，木香15 g，黃芪20 g，姜厚樸10 g，枳實(shí)10 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，炙甘草6 g。共7劑，每日1劑，水煎至250 mL，早晚分兩次飯后溫服。2018年1月24日復(fù)診，自訴咳嗽較前明顯緩解，偶有噯氣、胃痞，嘔吐痰涎明顯減少，無鼻塞流涕，大便通暢，余無不適，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔白，脈滑。予前方去荊芥、防風(fēng)、枳實(shí)，改姜厚樸為厚樸，再服7劑，患者再次復(fù)診時(shí)訴諸癥已不明顯。

按：本病案患者既往長(zhǎng)期慢性咳嗽，伴有胃反流癥狀，因在北方受寒后病情加重。初診時(shí)一派脾氣虛弱、痰濕水飲之征象；怕風(fēng)、鼻塞流涕為表邪未去之表現(xiàn)；大便不通為脾氣虛與中焦氣滯共同作用的結(jié)果。故在香砂六君子湯基礎(chǔ)上加黃芪益氣，加荊芥、防風(fēng)解表，加枳實(shí)、姜厚樸降氣燥濕溫中。服用7劑后諸癥緩解，表證得解，大便已通，故減去相應(yīng)藥物。

5.2肝氣犯胃證患者胡某，女，35歲，2018年5月14日首診。主訴：脅痛、口苦半年，加重伴咳嗽1個(gè)月?；颊甙肽昵芭c家人吵架后悶悶不樂，持續(xù)1周每日飲酒，不久后出現(xiàn)脅肋部與乳房脹痛、口苦、善太息，近1個(gè)月加重，有劇烈的刺激性干咳，情緒抑郁時(shí)明顯，伴胃脘嘈雜、吐酸、燒心等癥。2018年4月28日外院胃鏡檢查提示：（1）反流性食管炎；（2）慢性淺表性胃炎。尿素C-13呼氣試驗(yàn)（+）；雙乳彩超結(jié)果提示：雙側(cè)乳腺增生。予莫沙必利+艾司奧美拉唑+阿莫西林+呋喃唑酮四聯(lián)抗幽門螺桿菌治療14 d，不效，遂來診治?？滔掳Y見：干咳，極少量白黏痰，口干口苦，雙側(cè)脅肋及乳房脹痛，伴胃脘嘈雜、吐酸、燒心等癥；納眠欠佳，大便干稀不調(diào)，小便短少色黃；舌紅，苔黃，脈弦滑。西醫(yī)診斷：（1）反流性食管炎；（2）慢性淺表性胃炎；（3）幽門螺旋桿菌感染；（4）乳腺增生。中醫(yī)診斷：咳嗽（肝氣犯胃證）。囑患者注意保持心情舒暢，繼續(xù)口服抑酸劑和促胃腸動(dòng)力藥，同時(shí)予柴胡疏肝散合左金丸加減。方藥：柴胡10 g，陳皮10 g，川芎10 g，香附10 g，白芍15 g，吳茱萸6 g，黃連9 g，黃芩6 g，海螵蛸20 g，煅瓦楞子15 g，甘草6 g，大棗6 g。共7劑，每日1劑，水煎至250 mL，早晚分兩次飯后溫服。2018年5月22日二診，自訴咳嗽明顯改善，已無明顯口干口苦，胃脘嘈雜、燒心、吐酸等癥狀較前有明顯減輕，脅肋及乳房脹痛如前，納可，眠仍欠佳，二便調(diào)，舌淡紅，苔白，脈弦。原方基礎(chǔ)上去黃連、黃芩，加延胡索15 g、郁金15 g、合歡皮9 g，更服14劑，隨訪癥狀漸趨好轉(zhuǎn)。

按：本病案患者因情志不遂誘發(fā)咳嗽，為肝郁化火，刑金克木所致，乳房脹痛、吐酸、燒心、口苦、尿赤等皆為肝熱之象，故予柴胡疏肝散合左金丸疏肝泄熱，加黃芩增清熱燥濕解毒之功，加海螵蛸、瓦楞子制酸，加甘草、大棗顧護(hù)脾胃，防止諸藥敗胃?jìng)小?劑后患者癥狀改善，肝熱已減，氣機(jī)得降，但脅肋及乳房脹痛猶在，眠仍差，是肝郁猶存之象，若不加強(qiáng)疏肝，咳嗽、吐酸諸癥可旋即再起。故在前方的基礎(chǔ)上去黃連與黃芩，加延胡索、郁金、合歡皮等藥以行氣止痛、疏肝解郁。

5.3腎虛水泛證患者王某，男，74歲，2019年4月26日首診。主訴：反復(fù)咳嗽4個(gè)月余。患者平素常感腰膝酸軟、頭暈耳鳴、記憶力減退、四肢不溫。既往胃食管反流病病史10余年，5年前診斷為慢性阻塞性肺疾?。ㄖ囟茸枞?，半年前不慎跌倒致右側(cè)脛骨骨折，于2018年1月行髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后骨折愈合緩慢。4個(gè)月前，無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，現(xiàn)咯稀白痰，伴有胃脘痞硬、頻頻噯氣、惡心、食欲不振等癥，活動(dòng)后心慌、氣喘，甚至嘔出清水，腰膝酸軟、頭暈耳鳴、記憶力減退、四肢不溫癥狀如前，小便不利，雙下肢輕度浮腫，舌淡暗，邊有齒痕，苔白滑，脈沉細(xì)。于2019年4月26日來診時(shí)完善血分析、血?dú)?、胸片等檢查，結(jié)果未見明顯異常。西醫(yī)診斷：（1）胃食管反流?。唬?）右側(cè)脛骨骨折術(shù)后；（3）慢性阻塞性肺疾病伴或不伴慢性肺源性心臟病。中醫(yī)診斷：咳嗽（腎虛水泛證）。以“培土治水，兼溫陽(yáng)利水”為治法。予腎氣丸合旋覆代赭湯加減。方藥：熟地黃30 g，山茱萸15 g，山藥30 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，茯苓20 g，桂枝15 g，熟附子15 g，旋覆花6 g，代赭石6 g，炒白術(shù)15 g，白芍10 g，生姜10 g，補(bǔ)骨脂10 g，枸杞子15 g，煅瓦楞子6 g，甘草6 g。共14劑，每日1劑，水煎至250 mL，早晚分兩次飯后溫服。同時(shí)口服呋塞米片（10 mg，qd）、螺內(nèi)酯片（10 mg，qd）以利尿。2019年5月12日二診，自訴咳嗽較前有所改善，胃痞、噯氣、惡心、氣喘、嘔吐清水等癥狀均有所減輕，水腫、小便不利明顯改善，但腰膝酸軟、頭暈耳鳴、記憶力減退、四肢不溫等癥狀大致同前。囑其停用呋塞米片、螺內(nèi)酯片，在原方基礎(chǔ)上予口服補(bǔ)腎健脾膏方2個(gè)月。隨訪半年，患者未訴咳嗽、胃部不適等癥狀未再加重。

按：結(jié)合患者年齡、既往病史及日常狀況，不難看出患者有腎精不足的基礎(chǔ)情況。患者本次發(fā)病過程中，咳、悸、喘、腫、嘔俱為腎虛水泛之征象，遂在腎氣丸合旋覆代赭湯的基礎(chǔ)上，加炒白術(shù)、白芍、生姜等，與附子、茯苓配伍合溫陽(yáng)利水之真武湯之意，同時(shí)予補(bǔ)骨脂、枸杞子補(bǔ)肝腎，則腎氣得充，死水得化，咳嗽自平。服用14劑后，考慮患者腎精不足實(shí)難充養(yǎng)，遂予益腎健脾膏方加強(qiáng)療效，后病情漸趨穩(wěn)定，足見療效。

綜上，胃食管反流性咳嗽因其反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈，且因長(zhǎng)期西藥治療不良反應(yīng)明顯、手術(shù)治療效果和安全性難以保障等，故患者常選用中醫(yī)藥治療。劉建博教授治療胃食管反流性咳嗽主張首辨病位、次辨寒熱虛實(shí)、分型論治，主要分3種證型（脾虛痰濕證、肝氣犯胃證、腎虛水泛證）辨治，靈活選用經(jīng)方，結(jié)合特色藥對(duì)，配合穴位按摩等外治手段，療效確切，其辨治方法豐富了胃食管反流性咳嗽的中醫(yī)診療思路，值得借鑒。