腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療對胃穿孔患者術(shù)后并發(fā)癥、胃泌素及胃腸功能恢復(fù)的影響分析

祝江濤

胃潰瘍?yōu)橄詽儾∨R床發(fā)病率較高的一種疾病類型,其中發(fā)生率較高的并發(fā)癥為穿孔,約占消化性潰瘍手術(shù)病例的21%,是因為胃酸及胃蛋白酶對胃壁黏膜的自身消化造成［1］。突發(fā)上腹劇烈疼痛,進展板狀腹為主要的臨床表現(xiàn),穿孔后直徑一般較大,無保護性反應(yīng),所以較短時間內(nèi)就可表現(xiàn)為嚴(yán)重急腹癥,需要緊急處理［2］。由于保守治療存在著一定的盲目性,有時會貽誤最佳手術(shù)時機,增加了各種并發(fā)癥發(fā)生的可能性。因此,手術(shù)治療仍是胃潰瘍穿孔的主要療法,而選擇合適手術(shù)方法至關(guān)重要。胃潰瘍局部切除以胃潰瘍?yōu)橹行乃笮吻谐冊趦?nèi)的局部胃壁組織,不破壞胃壁的正常解剖形態(tài),保護了胃功能。而潰瘍修補術(shù)則針對于潰瘍面積較大或者伴惡性梗阻患者,可以彌補上述治療的不足。因此在早期多以傳統(tǒng)的開腹手術(shù)進行治療,而隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進步,腹腔鏡手術(shù)的成熟性,在腹腔鏡下行局部切除術(shù)可以實現(xiàn)微創(chuàng)治療的目的。本研究觀察腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療對胃穿孔患者術(shù)后并發(fā)癥、胃泌素及胃腸功能恢復(fù)的影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年10月～2020年10月收治的胃穿孔患者66例,根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組及試驗組,每組33例。對照組男20例,女13例；胃潰瘍病程0.5～3.5年,平均胃潰瘍病程(2.0±0.6)年；年齡32～75歲,平均年齡(43.6±10.7)歲。試驗組男21例,女12例；胃潰瘍病程0.5～4.0年,平均胃潰瘍病程(2.2±0.7)年；年齡33～73歲,平均年齡(42.7±10.2)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)［3］符合胃穿孔診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合手術(shù)指征可以耐受手術(shù),知情同意接受手術(shù)；入組后經(jīng)術(shù)前宣導(dǎo)并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)［4］既往腹部手術(shù)史；胃穿孔時間較長(>12 h),考慮腹腔粘連嚴(yán)重；血液系統(tǒng)疾病、未控制糖尿病、活動性結(jié)核及免疫疾病活動期；術(shù)前評估考慮胃癌穿孔可能性大；伴腸梗阻腸管明顯擴張；精神或法律上殘疾；伴有嚴(yán)重的代謝和內(nèi)分泌疾病；心肺肝腎等臟器嚴(yán)重合并癥難以耐受手術(shù)者。

1.3 方法 兩組患者均接受術(shù)前評估與術(shù)前訪視,患者對即將接受的手術(shù)情況熟知并完成各項知情同意書的簽署工作,常規(guī)禁食水,實施全身麻醉,常規(guī)消毒。對照組患者實施常規(guī)傳統(tǒng)的開腹穿孔修復(fù)術(shù)：切口部分選擇上腹部正中長度約為 10 cm,切開皮膚分離組織,進入腹腔,進入胃內(nèi)確定穿孔位置,根據(jù)患者的情況進行胃潰瘍修補術(shù)或者切除術(shù),并進行準(zhǔn)確的手術(shù),切除后,常規(guī)留置引流管引流。

試驗組患者實施腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)：對患者實施氣管插管,協(xié)助其取頭高腳低仰臥位,于臍部邊緣做小切口,以方便建立人工氣腹,置入Trocar和腔鏡對患者的腹腔進行探查,在左上腹鎖骨中線即右肋骨下放入Trocar作為主操作孔和輔操作孔,清除胃內(nèi)容物后,抽干凈腹腔積液,以便準(zhǔn)確的找到穿孔位置。根據(jù)患者的情況進行胃潰瘍修補術(shù)或者切除術(shù),用生理鹽水沖洗干凈腹腔,放置引流管。

兩組術(shù)后均進行常規(guī)抗感染,胃腸減壓,給予患者營養(yǎng)支持,術(shù)后5～7 d 拔除引流管。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的胃腸功能恢復(fù)指標(biāo),術(shù)前、術(shù)后3 d的胃泌素水平與VAS評分,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)：腹痛腹脹消失、腸鳴音恢復(fù)、首次排氣、首次排便、首次進食時間。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：0～10分,分?jǐn)?shù)越高代表疼痛感越強烈。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)比較 試驗組患者的腹痛腹脹消失、腸鳴音恢復(fù)、首次排氣、首次排便、首次進食時間明顯短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后3 d胃泌素水平與VAS評分比較 術(shù)前,兩組患者的胃泌素水平與VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d,兩組患者的胃泌素水平高于本組術(shù)前,VAS評分低于本組術(shù)前,且試驗組患者的胃泌素水平高于對照組,VAS評分低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者的胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)比較(,h)

表1 兩組患者的胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)比較(,h)

注：與對照組比較,aP<0.05

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3 d胃泌素水平與VAS評分比較()

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3 d胃泌素水平與VAS評分比較()

注：與本組術(shù)前比較,aP<0.05；與對照組術(shù)后3 d比較,bP<0.05

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗組患者術(shù)后發(fā)生1例(3.03%)尿潴留,并發(fā)癥發(fā)生率為3.03%；對照組患者術(shù)后發(fā)生2例(6.06%)感染、1例(3.03%)胃腸功能紊亂、3例(9.09%)尿潴留、1例(3.03%)腸梗阻,并發(fā)癥發(fā)生率為21.21%。試驗組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.121,P=0.024<0.05)。

3 討論

胃潰瘍局部切除術(shù)適用于<2.5 cm的胃潰瘍穿孔且不伴幽門梗阻或者惡性潰瘍穿孔患者。而潰瘍修補術(shù)則可以彌補上述缺點與不足,可以對患者較大面積的潰瘍實施手術(shù),且效果佳。在常規(guī)傳統(tǒng)的開腹手術(shù)中,因為較早應(yīng)用于臨床,其有效性與安全性已經(jīng)獲得了臨床的廣泛認(rèn)可,但是隨著經(jīng)濟技術(shù)水平的發(fā)展,人們對疾病治療的要求也隨之升高,不再局限于僅要求治療效果,對于恢復(fù)的過程,疼痛的多少也有著較高的要求［5-7］。近些年來,腹腔鏡適應(yīng)證和手術(shù)范圍不斷擴大,越來越多的被成功應(yīng)用于急腹癥的處理。宋偉等［8］自1990 年首次報道了腹腔鏡消化道潰瘍穿孔修補術(shù),以其微創(chuàng)性、直觀性及不斷成熟的操作技能,使其適應(yīng)證和手術(shù)范圍不斷擴大,而并發(fā)癥和術(shù)后恢復(fù)方面比開腹手術(shù)更具優(yōu)勢。

腹腔鏡手術(shù)能從各個方面減少手術(shù)操作對腹腔內(nèi)臟器的刺激,其安全性和有效性與開腹手術(shù)無差別,對于胃潰瘍穿孔患者是一項安全的應(yīng)急措施,使手術(shù)對胃腸道功能的抑制作用降到最低,更加有效的降低腹肌緊張導(dǎo)致尋找和顯露胃潰瘍部位的困難程度,因此對于機體的相對刺激性較小,減輕了機體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng),更加有效降低了術(shù)后膈下膿腫和腹腔殘余腸間膿腫的發(fā)生,而更少的術(shù)后并發(fā)癥則更有利于術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù),幫助患者實現(xiàn)加速康復(fù)［9］。操作技術(shù)的提高和腹腔鏡器械的改進,獲得的療效也日漸突出,使得腹腔鏡應(yīng)用于胃潰瘍穿孔的治療也更為廣泛。

本研究中,試驗組患者的腹痛腹脹消失、腸鳴音恢復(fù)、首次排氣、首次排便、首次進食時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3 d,兩組患者的胃泌素水平高于本組術(shù)前,VAS評分低于本組術(shù)前,且試驗組患者的胃泌素水平高于對照組,VAS評分低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。試驗組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。考慮由于腹腔鏡視野廣、不受操作空間限制、定位準(zhǔn)確、探查更徹底,沖洗腹腔更容易。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后患者疼痛較輕,使用鎮(zhèn)痛藥物較少,患者可較早下床活動,有利于胃腸功能恢復(fù)、肛門排氣。腹腔鏡手術(shù)切口小,術(shù)中切口發(fā)生污染可能性小,術(shù)后切口感染發(fā)生率較低。胡加文［10］研究中指出,選擇胃潰瘍并發(fā)胃穿孔患者為研究對象,分為常規(guī)組(開腹修補手術(shù))與觀察組(腹腔鏡胃穿孔修補術(shù))。結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后排氣時間(61.5±14.2)h、腸鳴音(13.06±4.00)h均短于常規(guī)組的(85.1±16.6)、(31.06±5.90)h；術(shù)后 36、72 h,血清胃泌素水平(47.3±9.3)、(66.2±10.3)ng/L高于常規(guī)組的(42.4±6.5)、(58.1±10.4)ng/L；常規(guī)組術(shù)后切口感染8例(11.8%),腹腔膿腫9例(13.2%),腸梗阻7例(10.3%)；觀察組術(shù)后切口感染1例(1.3%),腹腔膿腫1例(1.3%),腸梗阻1例(1.3%)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但是腹腔鏡對于術(shù)者與醫(yī)院的要求更高,所使用的費用也相對較高,因此術(shù)前應(yīng)當(dāng)對患者進行準(zhǔn)確的術(shù)前評估,在保障治療效果的同時,更易被患者接受。

綜上所述,在胃穿孔患者中實施腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療,可明顯加速患者胃腸功能指標(biāo)的恢復(fù)時間,提升機體內(nèi)胃泌素水平,減輕術(shù)后疼痛,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,效果理想。