張婷婷 何茜冬 葉云 唐妍 王晶晶

了解自然周期卵泡發(fā)育中甾體激素的合成和不同性激素的相互轉(zhuǎn)化是掌握生殖內(nèi)分泌的基礎(chǔ)。性激素的合成途徑遵循兩細(xì)胞-兩促性腺激素學(xué)說［1］。為進(jìn)一步了解自然周期卵泡發(fā)育的激素特點(diǎn)。本文回顧性分析了自然周期人工授精助孕的患者,以期了解自然狀態(tài)下卵泡發(fā)育激素變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2019年12月中山市人民醫(yī)院收治的170例自然周期人工授精助孕患者的臨床資料。根據(jù)IUI日E2水平分為1組(110例,106≤E2<312 pg/ml)、2組(52例,312≤E2<518 pg/ml)、3組(8例,518≤E2<722 pg/ml)；根據(jù)IUI日P水平分為A組(98例,P≤1 ng/ml)、B組(56例,11.5 ng/ml)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～38歲；既往體健,近3個月無激素類藥物服用史；子宮輸卵管造影顯示至少側(cè)輸卵管通暢；性激素及甲狀腺功能正常范圍；監(jiān)測卵泡發(fā)育正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：排卵障礙；已明確合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥；男方重度少弱畸精癥或無精子癥等。該研究設(shè)計(jì)及所選病例已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 自然周期監(jiān)測方法 于月經(jīng)第10天開始B超監(jiān)測卵泡發(fā)育及內(nèi)膜厚度,當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑>14 mm開始監(jiān)測LH試紙,等待自然LH峰。IUI或扳機(jī)后48 h確認(rèn)排卵后予地屈孕酮(商品名：達(dá)芙通,Abbott Biologicals B.V.,注冊證號H20170221)10 mg,2次/d,共14 d。

1.2.2 男方精液 實(shí)驗(yàn)室處理后前向運(yùn)動精子總數(shù)≥10×106/ml可行IUI助孕。

1.2.3 妊娠隨訪 IUI后14 d測定血β-絨毛膜促性腺激素(β-HCG)判斷妊娠,血β-HCG≥10 U/L 判斷為絨毛膜促性腺激素(HCG)陽性。2周后陰道超聲檢查,提示子宮內(nèi)有孕囊者判定為臨床妊娠。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較各組IUI日LH、E2、P水平、卵泡直徑、內(nèi)膜厚度及臨床妊娠率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 1組、2組、3組相關(guān)指標(biāo)比較 2組和3組IUI日E2水平高于1組,3組IUI日E2水平高于2組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；1組IUI日P水平高于2組和3組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；1組、2組、3組IUI日LH水平、卵泡直徑、內(nèi)膜厚度及臨床妊娠率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 A組、B組、C組相關(guān)指標(biāo)比較 B組和C組IUI日P水平高于A組,C組IUI日P水平高于B組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組IUI日E2水平高于B組和C組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組、B組和C組IUI日LH水平、卵泡直徑、內(nèi)膜厚度及臨床妊娠率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 1組、2組、3組相關(guān)指標(biāo)比較［,n(%)］

表1 1組、2組、3組相關(guān)指標(biāo)比較［,n(%)］

注：與1組比較,aP<0.05；與2組比較,bP<0.05

表2 A組、B組、C組相關(guān)指標(biāo)比較［,n(%)］

表2 A組、B組、C組相關(guān)指標(biāo)比較［,n(%)］

注：與A組比較,aP<0.05；與B組比較,bP<0.05

3 討論

3.1 IUI日血清E2水平與妊娠的關(guān)系 本研究發(fā)現(xiàn),E2最高組并非如作者預(yù)計(jì)具有最佳妊娠率,適當(dāng)水平的雌激素有助于改善妊娠結(jié)局,此結(jié)論與Ramezanali等［2］報(bào)道一致,其認(rèn)為自然周期成熟卵泡排卵前E2截點(diǎn)值為347 pg/ml時解凍移植的妊娠率最佳。徐慧穎等［3］認(rèn)為在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)周期中,排卵前充足的雌激素刺激和排卵后P高峰對子宮內(nèi)膜的持續(xù)作用是建立良好容受性的必要條件,過高水平的E2可能嚴(yán)重影響子宮內(nèi)膜胞飲突的形成。作者推測自然周期子宮內(nèi)膜也可能受到不恰當(dāng)雌激素水平的影響,雖E2中間水平組妊娠率最高,但與其他兩組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量分析。

3.2 IUI日血清P水平與妊娠的關(guān)系 本研究發(fā)現(xiàn),A組妊娠率高于B組、C組。在IVF-ET 周期,多認(rèn)為IUI 日 P水平高可降低新鮮移植周期的種植率及臨床妊娠率,但P截?cái)嘀瞪袩o統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［4］。Vanni等［5］認(rèn)為取卵前P≥3 ng/ml可降低子宮內(nèi)膜容受性,推測排卵前高P同樣可影響子宮內(nèi)膜的容受性,但難找到相關(guān)研究中具有代表性的數(shù)據(jù),仍需更多研究支持。

3.3 血清E2與P的關(guān)系 本研究發(fā)現(xiàn),無論通過E2值還是P值分組,總存在著伴隨E2水平升高P水平逐漸下降的趨勢。排卵前,孕烯醇酮在卵泡膜細(xì)胞通過△4和△5途徑將P及17α羥孕酮轉(zhuǎn)化為雄激素,△4途徑受細(xì)胞色素P450-17α羥化酶作用,是代謝P及合成E2的主要途徑［6］。IUI日血清高E2伴隨低P現(xiàn)象符合兩細(xì)胞兩性腺激素學(xué)說,盡可能降低對子宮內(nèi)膜容受性的影響。

綜上所述,在行IUI的自然周期中,成熟卵泡排卵前血清中適當(dāng)?shù)腅2水平(312～518 pg/ml)及較低的P水平(≤1 ng/dl)有利于獲得較好的妊娠結(jié)局,可能與過高雌激素影響卵母細(xì)胞成熟、孕酮升高及高雌激素干擾子宮內(nèi)膜容受性有關(guān),但上述結(jié)論仍需更多研究加以證實(shí)。