王 敏，徐秋霞，馮春玲，陳瓊霞，莫惠雅

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科，海南 海口 570226)

自2016年1月1日起我國全面放開二胎政策，近幾年產(chǎn)婦的數(shù)量隨著國家這一鼓勵政策的調(diào)整，呈現(xiàn)不斷上升的趨勢[1]。但有研究發(fā)現(xiàn)，由于產(chǎn)婦年齡偏大、孕期必要活動減少、對疼痛恐懼明顯等因素，我國產(chǎn)婦在分娩期間選擇剖宮產(chǎn)的概率可高達(dá)46.2%左右，這一數(shù)據(jù)要遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)所提出的剖宮產(chǎn)率低于15%的倡議，因此圍繞“剖宮產(chǎn)”的術(shù)前選擇、術(shù)中處理、術(shù)后恢復(fù)等問題，已成為現(xiàn)今我國婦產(chǎn)科面臨的核心問題之一[1-3]。剖宮產(chǎn)術(shù)是治療胎兒過大、胎位不正、宮內(nèi)缺氧等情況的首選術(shù)式，對改善產(chǎn)婦妊娠結(jié)局具有重要的積極意義。但與自然分娩相比，剖宮產(chǎn)術(shù)后存在并發(fā)癥較多、創(chuàng)面大、疼痛明顯等問題，導(dǎo)致產(chǎn)婦機(jī)體功能恢復(fù)時間相對較慢，甚或出現(xiàn)多種負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的身心健康，因此對選擇剖宮產(chǎn)分娩方式的產(chǎn)婦進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，使其能夠相對迅速的度過產(chǎn)褥期就具有非常重要的意義[4-5]。早期康復(fù)訓(xùn)練是基于術(shù)后快速康復(fù)(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念下的一種康復(fù)技術(shù)，能夠起到有效減少患者的外科應(yīng)激、促進(jìn)產(chǎn)婦的術(shù)后機(jī)能恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥等作用[6-7]。本研究擬通過對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行早期綜合康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)的模式，觀察其對于產(chǎn)婦生產(chǎn)后機(jī)體恢復(fù)、情緒波動、母乳喂養(yǎng)等情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年9月至2019年10月于海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的86例產(chǎn)婦為研究對象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部病例均為單胎活產(chǎn)妊娠；②孕周≥37周；③有母乳喂養(yǎng)意愿；④無任何妊娠合并癥及并發(fā)癥；⑤年齡在18～40周歲；⑥神志清楚，無交流障礙，能配合完成本項研究；⑦產(chǎn)婦及家屬均為自愿加入并簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重的產(chǎn)科疾??；②妊娠期間存在酒精或藥物濫用情況；③新生兒在生后42d內(nèi)發(fā)生疾??；④產(chǎn)婦或其家屬依從性差，不能配合完成全部療程的干預(yù)；⑤存在心、肝、腎等多系統(tǒng)功能不全；⑥產(chǎn)后宮內(nèi)出現(xiàn)異常出血，影響正常干預(yù)療程。其中觀察組年齡22～39歲，平均(29.12±5.84)歲；孕周37～42周，平均(39.28±2.37)周；孕產(chǎn)次：初產(chǎn)婦29例，經(jīng)產(chǎn)婦14例；文化程度：初中及以下2例，高中12例，大專9例，大學(xué)及以上20例。對照組年齡20～38歲，平均(28.34±5.72)歲；孕周37～42周，平均(38.52±2.45)周；孕產(chǎn)次：初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦13例；文化程度：初中及以下1例，高中11例，大專10例，大學(xué)及以上21例。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2治療方法

剖宮產(chǎn)方式：所有產(chǎn)婦均采取硬膜外麻醉，均為本院同一手術(shù)小組進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)前1d需進(jìn)食流質(zhì)類食物，手術(shù)當(dāng)日禁食、禁水，且對產(chǎn)婦的術(shù)前心理狀態(tài)進(jìn)行客觀評估，若有必要需進(jìn)行相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，并在術(shù)前對產(chǎn)婦及其家屬交代手術(shù)相關(guān)情況、術(shù)后注意事項、飲食指導(dǎo)等內(nèi)容。

對照組：對全組病例均采用常規(guī)術(shù)后臨床觀察、臨床處理等，其中包括術(shù)后生命體征監(jiān)護(hù)、傷口清理、乳房清潔、早期哺乳、產(chǎn)后飲食、健康宣教等內(nèi)容。并參照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)》中《孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范》對出院的產(chǎn)婦進(jìn)行詳細(xì)的日常觀察要點以及護(hù)理重點的講解，并在其出院7d后進(jìn)行一次電話隨訪(主要為產(chǎn)婦及嬰兒的基本情況)，且在產(chǎn)后42d時召回對產(chǎn)婦及新生兒進(jìn)行復(fù)查，若在此期間產(chǎn)婦或嬰兒出現(xiàn)并發(fā)癥，建議及時到醫(yī)院就診，以確保母嬰在產(chǎn)褥期的身體健康。

觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上，增加早期康復(fù)訓(xùn)練、盆底肌康復(fù)訓(xùn)練及心理干預(yù)。兩組干預(yù)措施均在入組時開始，產(chǎn)后42d時結(jié)束。

1.2.1早期康復(fù)訓(xùn)練

①產(chǎn)婦術(shù)后回到病房的2h內(nèi)，研究人員指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行提肛收腹練習(xí)，采取仰臥位，在其深吸氣時進(jìn)行提肛收腹，屏氣時間由1s開始，隨著熟練度的提升可適當(dāng)延長，在其吐氣時將收縮的肌肉進(jìn)行自然放松，訓(xùn)練時間為10min/d；②4h內(nèi)，幫助產(chǎn)婦進(jìn)行雙下肢活動，采取仰臥位，繃直下肢后將其緩慢抬高，直至與髖關(guān)節(jié)形成90°夾角，維持該動作10s后緩慢放下，頻率為6次/min，訓(xùn)練時間為10min/d，并指導(dǎo)家屬在其完成訓(xùn)練后對產(chǎn)婦的下肢及足部肌肉進(jìn)行放松按摩；③8h內(nèi)，在產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)的情況下，幫助產(chǎn)婦變換體位，維持半臥位，待下肢感覺恢復(fù)后，改變?yōu)樽唬虎?2h內(nèi)，在產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，且子宮收縮良好與陰道出血減少的情況下，幫助產(chǎn)婦依次進(jìn)行床旁站立、床旁行走、室內(nèi)行走等，由輔助行走逐漸過渡到獨立行走，行走時間為5min/次，訓(xùn)練時間可視產(chǎn)婦的身體情況而定，以產(chǎn)婦的最大耐受情況為宜，若出現(xiàn)疼痛加劇、生命體征波動、創(chuàng)口滲血等情況，可進(jìn)行30～60min的休息后，重新進(jìn)行安全性評估，合格者可繼續(xù)完成訓(xùn)練。

1.2.2盆底肌康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后3d，由同一康復(fù)治療師對產(chǎn)婦進(jìn)行盆底肌康復(fù)訓(xùn)練，其內(nèi)容主要包括會陰收縮運動、盆地運動、縮肛運動、穴位刺激。①會陰收縮運動：產(chǎn)婦取仰臥位，雙腿成彎曲狀態(tài)，以四肢為支撐點，將臀部抬高，在其抬高至最高點后，堅持10s，緩慢落下，休息10s后重復(fù)上述動作，重復(fù)10個循環(huán)，10min/次，2次/d；②盆地運動：產(chǎn)婦取站立位，緩慢分開雙腳，達(dá)到與肩同寬的程度，然后進(jìn)行下蹲與站立，在此過程中一直需要保持盆底肌收縮，在產(chǎn)婦熟悉動作后，速度由緩慢逐漸增快，重復(fù)10個循環(huán)后休息2min，20min/次，2次/d；③縮肛運動：產(chǎn)婦取仰臥位，雙膝關(guān)節(jié)成屈曲狀態(tài)，將雙腿分開，雙腳平放于床面，將雙腿合攏收縮肛門，將雙腿分開放松肛門，每個動作堅持10s，重復(fù)10個循環(huán)后休息1min，10min/次，2次/d；④穴位刺激：在產(chǎn)婦排空膀胱后，取側(cè)臥位，保持屈膝狀態(tài)，施術(shù)者用雙手拇指對產(chǎn)婦的長強(qiáng)穴與會陰穴同時進(jìn)行穴位按壓，力度以產(chǎn)婦自覺局部酸脹為宜，按壓持續(xù)時間為3min，休息1min，重復(fù)3個循環(huán)，3次/d。

1.2.3全程心理干預(yù)

采用Zung式抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)、Zung式焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)對孕產(chǎn)婦的心理健康狀態(tài)進(jìn)行評估，并根據(jù)其評分結(jié)果與其家屬進(jìn)行溝通，使其家屬充分理解家庭支持的重要性，并針對產(chǎn)婦不同時期所出現(xiàn)的負(fù)性心理狀況進(jìn)行客觀描述，共同找出產(chǎn)婦的焦慮根源，及時進(jìn)行開導(dǎo)。

1.3觀察指標(biāo)及療效評定

觀察指標(biāo)：①術(shù)后恢復(fù)情況：包括術(shù)后惡露持續(xù)時間、術(shù)后疼痛持續(xù)時間、肛門排氣時間、正常進(jìn)食時間、尿管留置時間、泌乳時間；②術(shù)后并發(fā)癥情況：包括頭暈頭痛、惡心嘔吐、乳房脹痛、尿潴留、壓瘡等；③SDS評分與SAS評分：其主要內(nèi)容包括20個項目，每種項目按照其具體情況分成很少、有時、經(jīng)常、持續(xù)4個等級，正向項目計分順序為1～4分，反向項目計分順序為4～1分，最后總分×1.25為標(biāo)準(zhǔn)得分，分?jǐn)?shù)越高抑郁與焦慮的情況越為嚴(yán)重；④母乳喂養(yǎng)情況：包括純母乳、部分母乳、非母乳。

術(shù)后恢復(fù)情況與術(shù)后并發(fā)癥情況均由專人進(jìn)行觀察及記錄；兩組SDS評分與SAS評分均由入組時開始進(jìn)行，每2周進(jìn)行1次評估，直至產(chǎn)后滿42d時進(jìn)行最后一次評估；兩組母乳喂養(yǎng)情況在產(chǎn)后滿42d時進(jìn)行面對面的收集；上述資料的收集與分析均由同一組人員進(jìn)行。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后恢復(fù)情況的比較

觀察組術(shù)后的惡露持續(xù)時間、疼痛持續(xù)時間、肛門排氣時間、正常進(jìn)食時間、尿管留置時間、泌乳時間均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為6.233、5.594、13.723、14.105、7.736、5.428，均P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況的比較

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥情況的比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.742，P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況的比較[n(%)]

2.3兩組治療前后情緒評分的比較

與治療前相比，兩組SDS評分與SAS評分均顯著降低(均P<0.05)；觀察組治療后的SDS評分與SAS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為4.819、4.537，均P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后情緒評分的比較分)

2.4兩組母乳喂養(yǎng)情況的比較

觀察組純母乳喂養(yǎng)率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.732，P<0.05)，見表4。

表4 兩組母乳喂養(yǎng)情況的比較[n(%)]

3討論

3.1剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要

據(jù)不完全資料顯示，近幾年在我國產(chǎn)婦分娩時選擇剖宮產(chǎn)的概率呈逐年上升的趨勢[1,8]。剖宮產(chǎn)作為治療難產(chǎn)的常用臨床方案，主要是通過將產(chǎn)婦的腹部及子宮剖開的方式，將胎兒從切口處取出，有效的解決了產(chǎn)婦無法進(jìn)行正常分娩的難題，但分娩階段屬于一個特殊的生理期，在此期間其生殖、消化、內(nèi)分泌等多個系統(tǒng)均處于待恢復(fù)的狀態(tài)，加之剖宮產(chǎn)對于子宮及腹部的外科損傷，會給產(chǎn)婦的術(shù)后恢復(fù)造成較大的影響，使其在產(chǎn)褥期出現(xiàn)并發(fā)癥的概率隨之增長，嚴(yán)重影響產(chǎn)后女性及新生兒的身心健康[9]。目前臨床上仍然以傳統(tǒng)觀念為主，建議產(chǎn)婦在進(jìn)行剖宮產(chǎn)后24h以上才可拔出導(dǎo)尿管，在尿管拔出后才可進(jìn)行一定量的床下運動，不僅將產(chǎn)婦的整體恢復(fù)時間延后(包括肛門排氣時間、正常進(jìn)食時間、尿管留置時間、泌乳時間等)，而且增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率(包括頭暈頭痛、惡心嘔吐、乳房脹痛、尿潴留、壓瘡等)，既不利于產(chǎn)婦與新生兒的身心健康，亦增加產(chǎn)后患者恢復(fù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。

3.2早期綜合康復(fù)訓(xùn)練能有效減少剖宮產(chǎn)術(shù)后的恢復(fù)時間、降低并發(fā)癥率、改善情緒、提高母乳喂養(yǎng)率

ERAS理念在縮短患者術(shù)后康復(fù)時間的優(yōu)勢得到了廣泛的認(rèn)可，此項技術(shù)能夠?qū)颊咝g(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的臨床路徑予以優(yōu)化，以達(dá)到減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥、縮短康復(fù)時間等目的[11]。剖宮產(chǎn)術(shù)后傷口恢復(fù)時間一般在3d左右，因此在3d內(nèi)應(yīng)進(jìn)行床上肢體活動及協(xié)助下自主運動，在3d后應(yīng)立即進(jìn)行專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練，這與ERAS理念中的“早期下床活動”相契合，能夠有效降低患者的并發(fā)癥情況，加快其康復(fù)進(jìn)程，但在此期間不僅需要關(guān)注產(chǎn)婦的身體狀況，還需要時刻關(guān)注孕產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，幫助產(chǎn)婦調(diào)節(jié)舒緩?fù)瓿山巧D(zhuǎn)變及手術(shù)所帶來的負(fù)性情緒，樹立自信心，鼓勵母乳喂養(yǎng)，從身心兩方面同時進(jìn)行全方位的改善[12]。本次研究中觀察組所采取的干預(yù)措施，分為早期康復(fù)訓(xùn)練、盆底肌康復(fù)訓(xùn)練、心理干預(yù)三部分。早期康復(fù)訓(xùn)練主要針對于術(shù)后產(chǎn)婦并發(fā)癥的改善，在術(shù)后3d內(nèi)進(jìn)行，以床上肢體活動與協(xié)助下床活動為主，通過早期床上活動來減少肌肉無力與酸楚等癥狀，同時預(yù)防血栓的形成，而協(xié)助床下活動可促進(jìn)呼吸、消化、泌尿等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生概率；盆底肌康復(fù)訓(xùn)練主要針對于產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌肉松弛，使產(chǎn)婦的盆底肌肉發(fā)生被動性收縮，有效喚醒肌肉本體感受器，改善產(chǎn)婦的血液循環(huán)，進(jìn)而使產(chǎn)婦的盆底肌力有效提升，使其機(jī)體控尿能力得以增強(qiáng)，還可使產(chǎn)婦的神經(jīng)功能恢復(fù)得以促進(jìn)，以此來幫助孕產(chǎn)婦維持在一個健康的生理狀態(tài)；而全程心理干預(yù)主要針對于孕產(chǎn)婦的情緒影響因素，能夠及時的掌握孕產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，了解其負(fù)性情緒產(chǎn)生的原因，根據(jù)其具體的情況進(jìn)行調(diào)節(jié)干預(yù)。

本次研究通過對比觀察組與對照組的療效評定的情況，發(fā)現(xiàn)兩組孕產(chǎn)婦所采取的干預(yù)措施對于其情緒均有改善作用，但與對照組相比，觀察組所采取的干預(yù)措施更為有效。同時亦發(fā)現(xiàn)觀察組產(chǎn)婦的術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥、母乳喂養(yǎng)率等方面的改善情況，均優(yōu)于對照組。有學(xué)者研究基于ERAS模式下早期訓(xùn)練對剖宮產(chǎn)術(shù)后康復(fù)的影響，結(jié)果表明早期康復(fù)訓(xùn)練能夠降低術(shù)后并發(fā)癥率，且縮短術(shù)后康復(fù)時間[13]。但本次研究是早期康復(fù)訓(xùn)練、盆底肌康復(fù)訓(xùn)練、心理干預(yù)相結(jié)合，基于產(chǎn)婦安全的條件下，從身心兩方面同時進(jìn)行，相較于單方面的干預(yù)措施，其對于術(shù)后康復(fù)及并發(fā)癥的改善效果更為突出，亦會改善產(chǎn)褥期女性的情緒、提高母乳喂養(yǎng)率，值得臨床推廣。但依然存在諸如家庭環(huán)境差異過大、理解能力各異、缺乏客觀指標(biāo)支持等問題，仍需在今后的研究中繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行量、時、效等問題的深入研究。