曹曉丹，陶潔靜，干愛(ài)萍，孔劍俠，王葉平

(溫州市人民醫(yī)院/溫州市婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科，浙江 溫州 325000)

分娩是造成盆底肌肉損傷，甚至斷裂的主要原因，也是導(dǎo)致產(chǎn)后出現(xiàn)盆底功能障礙疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)的原因。近年來(lái)，隨著二胎政策的實(shí)施以及產(chǎn)婦分娩年齡的增高，我國(guó)女性PFD的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)[1]。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，我國(guó)已婚已育女性中PFD的發(fā)生率為40%，比較常見(jiàn)的有壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)和盆底器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)[2]。陰道分娩是產(chǎn)后盆底功能障礙的危險(xiǎn)因素，如何減少陰道分娩患者產(chǎn)后盆底功能障礙的發(fā)生是目前重要的研究課題。無(wú)保護(hù)分娩是不保護(hù)會(huì)陰、在分娩中控制胎兒娩出速度的一種接生技術(shù)。無(wú)痛分娩是近年來(lái)在我國(guó)推廣起來(lái)的一種分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，其可有效減輕產(chǎn)程疼痛，保障母嬰安全。據(jù)相關(guān)報(bào)道，無(wú)痛分娩的疼痛緩解率可到95%以上，但無(wú)痛分娩對(duì)產(chǎn)后盆底功能的影響研究較少[3]?，F(xiàn)選取我科室2020年7月至8月收治的240例陰道分娩初產(chǎn)婦為研究對(duì)象，探討無(wú)保護(hù)聯(lián)合無(wú)痛分娩對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)程及產(chǎn)后盆底功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2020年7月至8月于溫州市人民醫(yī)院進(jìn)行陰道分娩的240例初產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～35歲；②初產(chǎn)婦；③研究對(duì)象知情同意自愿參與研究；④足月分娩、活胎；⑤美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑥無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾??；⑦符合陰道試產(chǎn)條件；⑧產(chǎn)前精神狀態(tài)好，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)重大疾病；⑨臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①盆腔手術(shù)史、便秘史；②嚴(yán)重的心理疾病、精神和智力障礙；③有器械助產(chǎn)；④骨盆異常；⑤硬膜外麻醉禁忌癥；⑥妊娠合并癥；⑦既往存在盆底功能障礙；⑧B超提示有巨大兒可能；⑨孕期和產(chǎn)后接受盆底肌鍛煉。將所有患者采用非同期對(duì)照的方法分為對(duì)照組(2019年7月入組)和觀察組(2019年8月入組)，每組120例。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較

1.2研究方法

兩組入院后至分娩前均遵醫(yī)囑給予相關(guān)治療、完善相關(guān)檢查。監(jiān)測(cè)患者的血壓、脈搏、心電圖、血氧飽和度，監(jiān)測(cè)胎動(dòng)、胎心，監(jiān)測(cè)患者的精神狀態(tài)、意識(shí)、尿量等。兩組均由同一組醫(yī)護(hù)人員助產(chǎn)，對(duì)照組在分娩過(guò)程中采用無(wú)保護(hù)分娩，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用無(wú)痛分娩。

1.2.1無(wú)保護(hù)分娩

分娩前積極準(zhǔn)備好急救的用品、藥物，產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后的整個(gè)產(chǎn)程由專門的醫(yī)師陪伴，產(chǎn)婦取膀胱截石位，產(chǎn)程過(guò)程中指導(dǎo)產(chǎn)婦合理呼吸(拉瑪澤呼吸減痛法)、正確用力，給予技術(shù)指導(dǎo)和心理支持，保持產(chǎn)程中平穩(wěn)的情緒。整個(gè)產(chǎn)程密切關(guān)注胎心變化，記錄胎膜破裂的時(shí)間以及羊水的量、色和性狀。胎頭撥露至?xí)幒舐?lián)合緊張時(shí)，囑產(chǎn)婦于宮縮時(shí)快節(jié)奏的呼氣，收斂擴(kuò)張陰道的力度，防止用力過(guò)猛導(dǎo)致會(huì)陰撕裂傷。宮縮間歇屏氣，緩慢擴(kuò)張陰道。當(dāng)胎頭撥露4～5cm后，助產(chǎn)士只用左手協(xié)助胎頭俯屈令其緩慢下降，控制胎頭娩出速度(把握每次宮縮分娩≤1cm)。胎頭娩出三分之二后，不干預(yù)娩出的方向與角度。當(dāng)胎頭雙頂徑娩出后，為避免小陰唇內(nèi)部撕裂，可協(xié)助胎頭仰伸，胎頭娩出后自然復(fù)位，對(duì)呼吸道進(jìn)行清理。在產(chǎn)婦出現(xiàn)下一次宮縮時(shí)指導(dǎo)其屏氣用力，用一只手輕輕下壓胎兒的頸部，促進(jìn)胎兒前肩娩出，之后雙手托住胎兒緩慢接出。整個(gè)分娩過(guò)程不接觸和上托會(huì)陰體。分娩過(guò)程中一旦產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、眼花等癥狀時(shí)立即終止自然分娩，轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。胎兒娩出后靜脈滴注縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血。待產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定后送回病房。

1.2.2無(wú)痛分娩

向產(chǎn)婦講解無(wú)痛分娩的操作過(guò)程、所用的藥物、使用效果及意義、可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓產(chǎn)婦心中有數(shù)。告知產(chǎn)婦無(wú)痛分娩是一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行、安全成熟的技術(shù)，副作用小，對(duì)母嬰無(wú)明顯影響，同時(shí)若產(chǎn)婦陰道分娩試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)時(shí)也可繼續(xù)使用[4]。讓產(chǎn)婦知曉無(wú)痛分娩能夠顯著減輕產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的疼痛，有利于改善分娩過(guò)程中的血壓水平。當(dāng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)到2～4cm、有規(guī)律宮縮時(shí)，征得產(chǎn)婦及家屬同意并簽字后，于腰椎L2-3間隙處行硬膜外穿刺，穿刺成功后，自導(dǎo)管(3cm)內(nèi)注入試驗(yàn)劑量的利多卡因3mL(1.5%)，觀察5min。在麻醉平面確定存在、未出現(xiàn)中毒征象，且蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后，追加利多卡因7mL作為首劑量，再次觀察10min，麻醉平面控制在T10。用藥30min后，連接硬膜外導(dǎo)管，注入芬太尼和羅哌卡因的混合液4～8mL，感覺(jué)平面達(dá)到T10～S4水平時(shí)，調(diào)整給藥速度，根據(jù)產(chǎn)婦的情況維持在5～8mL/h，宮口開(kāi)至10cm時(shí)停止用藥。然后在第三產(chǎn)程重新開(kāi)放用藥，產(chǎn)婦胎盤(pán)娩出后，拔管停藥。用藥期間觀察生命體征，進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，結(jié)合產(chǎn)婦的疼痛情況進(jìn)行平面維持。

1.3盆底功能測(cè)定

①盆底肌力測(cè)定：由專業(yè)助產(chǎn)士根據(jù)測(cè)試軟件的反饋情況指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行盆底肌肉的收縮和放松來(lái)測(cè)定產(chǎn)后盆底肌力。盆底肌力根據(jù)收縮能力計(jì)分，得分范圍0～5分，其中0分為毫無(wú)收縮，5分為可感受到強(qiáng)有力的收縮。評(píng)分越高，肌力越好。當(dāng)產(chǎn)婦得分≤3分時(shí)為盆底肌力下降；②盆底動(dòng)態(tài)壓力：采用加拿大盆底生物刺激反饋儀于產(chǎn)后42d測(cè)量，壓力80～150mmHg屬于正常，不在此范圍內(nèi)為異常；③盆底功能障礙：包括壓力性尿失禁和盆底器官脫垂[5]。壓力性尿失禁采用尿失禁問(wèn)卷表簡(jiǎn)表(international consultation on incontinence questionnaire short form，ICI-Q-SF)和1h尿墊試驗(yàn)(試驗(yàn)后尿墊重量>2g)而測(cè)定。診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)大笑、提重物、打噴嚏或咳嗽時(shí)，會(huì)出現(xiàn)不自主的尿液漏出，出現(xiàn)次數(shù)≥3次。盆底器官脫垂根據(jù)POP量化分期系統(tǒng)(pelvic organ prolapse quantification system，POP-Q)標(biāo)準(zhǔn)分度，產(chǎn)婦排空膀胱，取膀胱截石位，囑其做Val-salva動(dòng)作，重復(fù)兩次。

1.4觀察指標(biāo)

①產(chǎn)程疼痛：記錄觀察組患者鎮(zhèn)痛前(T1)、鎮(zhèn)痛后30min(T2)、60min(T3)時(shí)的疼痛情況(對(duì)照組對(duì)應(yīng)相同的時(shí)間)，疼痛評(píng)分由專人指導(dǎo)產(chǎn)婦采用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(numerical rating scale，NRS)測(cè)定，評(píng)分0～10分，分?jǐn)?shù)越高越疼痛；②一般情況比較：統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2h出血量以及住院時(shí)間；③會(huì)陰損傷情況：參照第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[6]，分為會(huì)陰完整、會(huì)陰Ⅰ度裂傷、會(huì)陰Ⅱ度裂傷；④新生兒窒息情況(Apgar評(píng)分)：參照第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[6]，滿分10分為正常，以評(píng)分<7分計(jì)算窒息率；⑤盆底功能情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程疼痛、第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血及住院時(shí)間比較

觀察組在鎮(zhèn)痛后30min、60min時(shí)的疼痛評(píng)分低于相同時(shí)間點(diǎn)的對(duì)照組，第二產(chǎn)程時(shí)間短于對(duì)照組，產(chǎn)后2h出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為44.792、53.141、2.852、3.887、10.469，均P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 兩組產(chǎn)婦的會(huì)陰損傷情況比較

觀察組的會(huì)陰損傷程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=32.597，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程疼痛、第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血及住院時(shí)間比較

表3 兩組產(chǎn)婦的會(huì)陰損傷情況比較[n(%)]

2.3 兩組新生兒窒息情況比較

兩組產(chǎn)后新生兒窒息評(píng)分、新生兒窒息率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者產(chǎn)后早期盆底功能比較

兩組產(chǎn)前盆底肌力的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組產(chǎn)后42d的盆底肌力優(yōu)于對(duì)照組，盆底動(dòng)態(tài)壓力異常少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t/χ2值分別為15.510、32.348，均P<0.05)；觀察組產(chǎn)后42d的壓力性尿失禁、盆底器官脫垂發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為4.630、4.364，均P<0.05)，見(jiàn)表5。

表4 兩組新生兒窒息情況比較

表5 兩組患者產(chǎn)后早期盆底功能比較

3討論

3.1產(chǎn)后盆底功能障礙的發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)

女性盆底肌肉為尿道、膀胱、陰道、子宮、直腸等器官提供支持和保護(hù)，同時(shí)還參與多項(xiàng)生理活動(dòng)。產(chǎn)后盆底功能障礙是女性分娩后比較常見(jiàn)的疾病，多由妊娠和分娩等機(jī)械性牽拉造成的直接肌源性損傷所致，給個(gè)人、家庭乃至社會(huì)增加了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有學(xué)者報(bào)道，產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)尿失禁的發(fā)生率為27.5%，出現(xiàn)盆底器官脫垂的發(fā)生率為16.6%[7]。據(jù)相關(guān)研究顯示，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)是發(fā)生產(chǎn)后盆底功能障礙的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[8]。既往臨床上為了縮短陰道分娩產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程，常采用會(huì)陰側(cè)切，但其可增加會(huì)陰損傷和直腸括約肌損傷，加重產(chǎn)后疼痛和增加產(chǎn)后出血量，降低產(chǎn)后性生活的滿意度，而且一定程度上會(huì)陰切口增加感染風(fēng)險(xiǎn)及盆底功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[9]。近年來(lái)，隨著二胎政策的推行以及高齡產(chǎn)婦的增加，產(chǎn)后盆底功能障礙的發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，關(guān)于減輕分娩疼痛、促進(jìn)盆底功能恢復(fù)的需求日益增多。

3.2無(wú)保護(hù)分娩聯(lián)合無(wú)痛分娩顯著縮短第二產(chǎn)程，減輕會(huì)陰損傷，減少產(chǎn)后出血

無(wú)保護(hù)分娩是基于會(huì)陰側(cè)切術(shù)的不足所提出的概念，其主張避免常規(guī)性切開(kāi)會(huì)陰，通過(guò)控制胎頭分娩速度助產(chǎn)，其優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)得到認(rèn)可。同時(shí)無(wú)痛分娩技術(shù)在滿足產(chǎn)婦舒適分娩，減輕分娩疼痛和產(chǎn)后并發(fā)癥，降低剖宮產(chǎn)率方面發(fā)揮了重要作用。本研究結(jié)果顯示，采用無(wú)保護(hù)分娩聯(lián)合無(wú)痛分娩能夠顯著減輕產(chǎn)程疼痛，縮短第二產(chǎn)程時(shí)間，減輕會(huì)陰損傷程度，減少產(chǎn)后2h出血量以及縮短住院時(shí)間，效果優(yōu)于單純采用無(wú)保護(hù)分娩者。有學(xué)者研究表明，無(wú)保護(hù)聯(lián)合無(wú)痛分娩能顯著減輕會(huì)陰損傷程度，縮短產(chǎn)程時(shí)間和減少產(chǎn)后出血量[10]，與本研究結(jié)果基本一致。在胎頭娩出階段，無(wú)保護(hù)分娩不施加外界阻力，使會(huì)陰體得到了充分伸展和擴(kuò)張，減輕了會(huì)陰充血、水腫和裂傷等，還有利于緩解其損傷造成的產(chǎn)后出血。無(wú)痛分娩的鎮(zhèn)痛作用起效快，而且藥效持久。無(wú)痛分娩用藥后10min產(chǎn)婦基本不會(huì)感到宮縮痛，且可持續(xù)90min以上。而且麻醉藥物是通過(guò)椎管內(nèi)組織注入，不僅不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的子宮收縮造成影響，而且藥物不會(huì)進(jìn)入母體的血液或通過(guò)胎盤(pán)影響胎兒。此外，麻醉藥的濃度低，藥物劑量少于剖宮產(chǎn)，無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)阻滯，胎兒娩出后殘留麻醉藥物不會(huì)影響產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)功能。

3.3無(wú)保護(hù)分娩聯(lián)合無(wú)痛分娩減輕產(chǎn)后早期盆底功能損害

本研究結(jié)果還顯示，采用無(wú)保護(hù)分娩聯(lián)合無(wú)痛分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后42d的盆底肌力更好，尿失禁以及盆底器官脫垂的發(fā)生率更低。有學(xué)者研究顯示，無(wú)保護(hù)聯(lián)合無(wú)痛分娩是促進(jìn)盆底功能恢復(fù)的有效措施[11]。第二產(chǎn)程的時(shí)間越長(zhǎng)，盆底神經(jīng)肌肉所受的機(jī)械壓迫、擴(kuò)張會(huì)更持久，可導(dǎo)致盆底神經(jīng)受損、韌帶下拉松弛。無(wú)痛分娩聯(lián)合無(wú)保護(hù)分娩的實(shí)施縮短了第二產(chǎn)程，減少了胎兒滯留在產(chǎn)道對(duì)盆底肌肉、韌帶長(zhǎng)時(shí)間的擠壓，進(jìn)而減少了盆底損傷。有學(xué)者報(bào)道，無(wú)保護(hù)分娩者Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力受損率顯著低于傳統(tǒng)接生法[12]。這可能是由于相對(duì)于傳統(tǒng)的保護(hù)會(huì)陰的方法，無(wú)保護(hù)分娩技術(shù)使會(huì)陰體得到了充分伸展和擴(kuò)張，在一定程度上減少了會(huì)陰裂傷和會(huì)陰損傷對(duì)盆底肌細(xì)胞電生理學(xué)和生物力學(xué)的損傷。有學(xué)者研究指出，無(wú)痛分娩有利于初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底功能的恢復(fù)，能夠顯著減少產(chǎn)后6周壓力性尿失禁以及盆底器官功能脫垂的發(fā)生[13]。這可能是由于無(wú)痛分娩放松了產(chǎn)婦會(huì)陰、盆底部的肌肉，改善了肌肉的彈性及伸展度，減少了會(huì)陰側(cè)切和會(huì)陰裂傷，而且麻醉藥物的使用可增加盆底肌肉的血流灌注，這在一定程度上能夠減輕盆底肌的疲勞，增強(qiáng)盆底肌肉強(qiáng)度，進(jìn)而有利于預(yù)防產(chǎn)后盆底功能障礙的發(fā)生。

綜上所述，無(wú)保護(hù)分娩聯(lián)合無(wú)痛分娩能夠顯著減輕陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)程疼痛，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，減少會(huì)陰損傷，減輕產(chǎn)后早期盆底功能損害。