何勝 任建蓉 黃靜 張俊 袁必富

摘要：過敏性鼻炎（AR）是臨床上最常見的疾病之一，因其特殊的發(fā)病機(jī)理，治療方法甚多，臨床應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體差異及意愿，選擇合適的方案。AR的外科治療一直都是其治療方法之一，及早因其操作的難度，使其臨床應(yīng)用，推廣有限。近年來鼻內(nèi)鏡設(shè)備及技術(shù)的日趨成熟，使得AR的外科治療變得精準(zhǔn)，微創(chuàng)。同時(shí)因保守治療的局限性，使臨床醫(yī)師再度重視AR的外科治療臨床價(jià)值。近幾年來本科室有選擇的進(jìn)行篩前神經(jīng)撕脫（電凝）來治療AR，取得比較滿意的效果，認(rèn)為該方式精準(zhǔn)，微創(chuàng)，臨床實(shí)用。

關(guān)鍵詞：過敏性鼻炎?外科治療，篩前神經(jīng)?撕脫（電凝）?精準(zhǔn)?微創(chuàng)

【中圖分類號(hào)】R765.21 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）04-059-02

過敏性鼻炎（AR）的外科治療隨著內(nèi)鏡設(shè)備及技術(shù)的成熟，越來越受到專家及臨床醫(yī)師的重視。近幾年來本科室有選擇的進(jìn)行篩前神經(jīng)撕脫（電凝）來治療AR30例，取得比較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1 一般資料

30例患者男12例，女18例，最小年齡23歲，最大年齡65歲，平均45.5歲，病程最短3年，最長(zhǎng)30年（病程是指出現(xiàn)明顯癥狀，影響生活或心煩，需間斷用藥開始計(jì)）。根據(jù)黃選兆等[1]的癥狀體征分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，30例患者其癥狀、體征分級(jí)分布如下：

根據(jù)2015年醫(yī)學(xué)會(huì)在天津頒布的“變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南”要求，把握手術(shù)指征。

（一）患者癥狀明顯，常年發(fā)病，間斷性加重，長(zhǎng)期用藥，效果不佳或不想長(zhǎng)期用藥。

（二）患者認(rèn)同目前過敏性鼻炎還不能根治，手術(shù)也只是治療方法之一，只能在一定程度上緩解癥狀，期望能或戒掉藥物或減少對(duì)藥物的依賴，

（三）患者主動(dòng)要求手術(shù)。

1.2方法

1.2.1方式

30例患者22例行單純篩前神經(jīng)撕脫（電凝），8例同時(shí)行鼻中隔矯正和（或）下鼻甲消融。

1.2.2方法

（一）全部采用全麻。（二）若中鼻道較寬大則直接手術(shù)，若中鼻甲較大或鼻中隔偏曲影響操作則先行中鼻甲部分（前端）切除、鼻中隔矯正，若下鼻甲大，則行下鼻甲等離子消融（計(jì)8例）。（三）首先去掉鼻丘氣房，為使術(shù)區(qū)寬敞，可同時(shí)去掉鉤突上端和篩泡，甚至部分中鼻甲前端、中鼻甲腋和鼻額管前壁，暴露額竇口和額篩隱窩，于額竇口和額篩隱窩之間可見一“檻”，（多數(shù)明顯而固定），去掉該處粘膜，可見一骨管，骨管很薄，或勾破或磨除骨管（部分骨管不完整）即可顯露該處篩前神經(jīng)和動(dòng)靜脈（圖一）。用鉤針分離神經(jīng)血管，將神經(jīng)勾出并撕脫，最長(zhǎng)撕脫者達(dá)2.0cm（圖二），撕脫神經(jīng)并不容易，分離過程中血管很容易破裂，且血管破裂后退縮入眼眶止血困難，導(dǎo)致眼眶青紫腫脹（2例），若遇分離神經(jīng)困難者則暴露血管神經(jīng)后則采用電凝，令該處血管神經(jīng)段完全碳化（圖三）再將其刮掉，這樣未再有出血及相關(guān)并發(fā)癥。

2術(shù)后隨訪及療效

30例患者均做了隨訪，隨訪最長(zhǎng)時(shí)間3.5年，最短1月（截止收稿）

同時(shí)也以視覺模擬評(píng)分（VAS）方式快速判斷療效，指導(dǎo)臨床管理。以患者綜合感受度（舒適度）為標(biāo)準(zhǔn)，以術(shù)前不適度為10分，以術(shù)后感覺舒服，完全無需藥物干預(yù)為0分，讓患者自我評(píng)估結(jié)果。我們將患者術(shù)后的自我感覺級(jí)分成三個(gè)層次，然后按不同層次給出相應(yīng)管理意見。

隨訪時(shí)間設(shè)定為術(shù)后1月，3月，半年。隨訪時(shí)間最長(zhǎng)者達(dá)3年半3例，VAS評(píng)分仍達(dá)2分。

3療效分析和體會(huì)

3.1 療效分析

AR的外科治療包括結(jié)構(gòu)性鼻炎的矯治和神經(jīng)切斷。目前臨床公認(rèn)AR的外科治療是AR治療方案的輔助手段;尤其2015年醫(yī)學(xué)會(huì)的天津會(huì)議中對(duì)AR外科治療適應(yīng)癥的嚴(yán)格要求、告誡就為其臨床地位和應(yīng)用定了性。

目前常用的AR神經(jīng)切斷的外科手段有 ①巖淺大神經(jīng)切斷術(shù);②翼管神經(jīng)切斷術(shù);③鼻后神經(jīng)切斷術(shù);④篩前神經(jīng)切斷術(shù)等。我們?cè)谂R床上選擇了篩前神經(jīng)的外科手段。眾多的研究文獻(xiàn)認(rèn)為（一）篩前神經(jīng)在AR發(fā)病過程中的起了更多的作用。周 斌、許庚[2]等研究認(rèn)為篩前神經(jīng)含感覺及交感成分，興奮后可釋放乙酰膽堿顆粒，引發(fā)鼻部的過敏癥狀;孫樹巖[3]認(rèn)為篩前神經(jīng)分布區(qū)的鼻粘膜漿液腺密度高和感覺最敏感，可能是鼻肺反射和噴嚏反射弧感受器分布的部位，選擇性切斷或阻滯上述支配鼻腔的自主神經(jīng)及部分感覺神經(jīng)以達(dá)到糾正自主神經(jīng)的失平衡狀態(tài)，減輕鼻部的高敏及高分泌狀態(tài)，降低血管通透性，以減輕AR在鼻部的病理生理學(xué)反應(yīng)及其神經(jīng)免疫反應(yīng)，達(dá)到治療AR的目的。（二）篩前神經(jīng)相較于鼻后神經(jīng)，翼管神經(jīng)，巖淺神經(jīng)，位置靠前，徑深較淺，位置相對(duì)固定，故手術(shù)更容易，創(chuàng)傷更小，恢復(fù)快，體現(xiàn)精準(zhǔn)微創(chuàng)要求。臨床療效顯示30例患者，顯效76%，有效17%，總有效率93%，與朱夢(mèng)璐檢索了眾多數(shù)據(jù)庫(kù)，通過Meta分析得出的結(jié)論相近（篩前神經(jīng)阻滯術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎的有效率很高，95%）[4]。

3.2 手術(shù)體會(huì)

篩前神經(jīng)與篩前動(dòng)靜脈經(jīng)眶內(nèi)側(cè)壁篩前孔穿過額竇口后下緣進(jìn)入鼻腔，分布于鼻中隔和鼻腔外側(cè)壁的前部、額竇及前組篩竇。篩前神經(jīng)進(jìn)入鼻腔走行位置并不太固定，略有變異，緣于額竇口開口有較大變異[1]，手術(shù)中我們就發(fā)現(xiàn)篩前神經(jīng)有多種走行。

我們的經(jīng)驗(yàn)是切掉鼻丘氣房，暴露額竇口，去掉部分額竇口前壁，充分暴露額竇口后緣，多數(shù)在額竇口后緣與額篩隱窩之間找到篩前神經(jīng)及伴行的動(dòng)靜脈，若再此未找到，以此為中心上下探尋，均可找到篩前動(dòng)靜脈及神經(jīng)。早期手術(shù)時(shí)我們均是把篩前神經(jīng)與篩前動(dòng)靜脈分離并撕脫一長(zhǎng)截（圖二），但這個(gè)過程難度較大，因?yàn)榘樾袆?dòng)靜脈很容易破裂，即便小滲血，因術(shù)野較小，也會(huì)覆蓋術(shù)野，影響分離，所以往往耗時(shí)，且如果血管有破裂，出血較多，則術(shù)野完全遮蔽，則無法尋找分離神經(jīng)，導(dǎo)致手術(shù)失敗;且血管斷裂縮入眼眶，又很難止血，必然引起眶骨膜下出血，積血，導(dǎo)致上下眼瞼的青紫腫脹，（有3例）;同時(shí)為了分離撕脫神經(jīng)則需暴露更多的術(shù)野空間，需磨除骨管兩端骨質(zhì)，因篩竇的結(jié)構(gòu)常有變異[5][6]，向內(nèi)是鼻中隔和篩頂，遇篩凹低位型則可能暴露損傷腦膜，甚至引起腦脊液漏（兩例腦膜暴露，一例腦脊液漏），向外擴(kuò)展遇紙樣板內(nèi)移者則可能損傷眶紙板，眶筋膜，引起眶脂肪脫出（1例）。后期，進(jìn)行了方式改進(jìn)，對(duì)于術(shù)野空間較小，血管神經(jīng)不易分離者，則將該段神經(jīng)及伴行血管同時(shí)電凝，令其完全碳化（圖三），碳化后再刮出焦痂，這樣既實(shí)現(xiàn)了神經(jīng)血管完全斷裂，而又無需磨除骨質(zhì)擴(kuò)大術(shù)野，既避免了并發(fā)癥的發(fā)生，且手術(shù)時(shí)間大大縮短，難度大大降低，術(shù)后效果一樣。

臨床上我們也注意到篩前神經(jīng)切斷后患者療效并不完全一樣，我們分析是否有手術(shù)適應(yīng)癥選擇的不妥，如顧之燕[7]將有過敏癥狀的患者總結(jié)后分為常年性變應(yīng)性鼻炎，嗜酸粒細(xì)胞增多性非變應(yīng)性鼻炎，自主神經(jīng)性變應(yīng)性鼻炎，血管運(yùn)動(dòng)型鼻炎，高反應(yīng)性鼻炎等，所以認(rèn)為臨床診斷上應(yīng)予鑒別，治療上應(yīng)有所區(qū)別側(cè)重，個(gè)體化。對(duì)有過敏癥狀的患者應(yīng)該予分類管理，神經(jīng)阻斷的治療也應(yīng)該有所選擇性，才能達(dá)到更好的臨床效果。

圖一顯示篩前神經(jīng)已分離出來并被挑起。圖二顯示撕脫的篩前神經(jīng)。圖三顯示篩前神經(jīng)及篩前動(dòng)靜脈被電凝碳化。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃選兆，王吉寶主編.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué).北京;人民衛(wèi)生出版社，1998.263-264

[2]許庚，血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎的病因?qū)W研究及手術(shù)治療的可行性探討.暨南大學(xué)學(xué)報(bào).1991年6月第12卷第2期

[3].孫樹巖，董震，卜國(guó)鉉.篩前神經(jīng)與常年性變應(yīng)性鼻炎關(guān)系的解剖學(xué)研究[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1990，25（3）：216-217

[4]朱夢(mèng)璐，不同的手術(shù)方法治療中重度變應(yīng)性鼻炎的療效分析.山西醫(yī)科大學(xué)（碩士論文）2019

[5]彭小星，篩竇解剖形態(tài)變異的CT影像學(xué)表現(xiàn)及其臨床意義.吉林醫(yī)學(xué).2009年21期

[6]李玉華、高煜、薛建平，篩竇解剖變異的多排螺旋CT研究。中國(guó)影像學(xué)技術(shù).2003年12期

[7]顧之燕等，耳鼻咽喉變應(yīng)性和免疫性疾病。天津科學(xué)技術(shù)出版社1999.8

赤水市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科?564700