劉強(qiáng) 劉亦鑫 陳翠

摘要：從《丁甘仁醫(yī)案﹒卷三﹒中風(fēng)》選取醫(yī)案兩則，通過(guò)治療比較，總結(jié)出丁甘仁在中風(fēng)治療中，首辨陰陽(yáng)，確立大法和方向，同時(shí)重視化痰、通腑、通絡(luò)的應(yīng)用，獨(dú)具特色。

關(guān)鍵詞：丁甘仁，中風(fēng)

【中圖分類號(hào)】R282 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）04-169-01

丁甘仁，近代著名醫(yī)家，“孟河醫(yī)派”重要代表人物，醫(yī)術(shù)精湛，其醫(yī)案更是辨證精詳，用藥?kù)`活，對(duì)后世頗多啟迪?！抖「嗜梳t(yī)案﹒卷三》記錄中風(fēng)治療醫(yī)案六則，其中羅、沈兩則醫(yī)案，均記錄了患者多次復(fù)診的方藥調(diào)整及分析，極有代表性。用藥、辨證，分析條理，一則扶陽(yáng)，一則滋陰，治療上極具特色，現(xiàn)分析如下：

一、案例1：

羅某，患者年過(guò)半百，“陽(yáng)氣早虧”[1];臨床癥狀表現(xiàn)以言語(yǔ)不清，神志欠清，肢體活動(dòng)不利。病機(jī)為陽(yáng)氣不足，外感邪風(fēng)中經(jīng)腧，營(yíng)衛(wèi)閉塞，痰濕隨邪風(fēng)上升阻于廉泉，神機(jī)失用。治法以助陽(yáng)為本，祛風(fēng)邪，化痰通絡(luò)。方藥如下：

凈麻黃，熟附片，川桂枝，生甘草，全當(dāng)歸，川芎，姜半夏，光杏仁，生姜汁，淡竹瀝。再造丸研細(xì)末化服，一粒。

上方中熟附片助陽(yáng)，麻黃、桂枝能祛邪風(fēng);桂枝、當(dāng)歸、川芎開(kāi)痹塞、通絡(luò)道;半夏、杏仁、竹瀝化痰。再造丸能祛風(fēng)化痰，活血通絡(luò)。

二診：神志欠清稍改善，原方去麻黃，加枳實(shí)炭、炙僵蠶熄風(fēng)通絡(luò)、行氣化痰散結(jié)，全方以維陽(yáng)氣、祛邪風(fēng)、滌痰濁、通絡(luò)道。

三診：諸癥減輕，但右側(cè)肢體仍活動(dòng)不靈，且大便六七日不行，丁甘仁認(rèn)為：“腑中之濁垢，須陽(yáng)氣通，而后能下達(dá)，經(jīng)腧之邪風(fēng)，必正氣旺，始托之外出”。故治療上以黃芪、附子助陽(yáng)益氣，使正氣旺，以驅(qū)邪風(fēng)，托之外出;瓜蔞、肉蓯蓉、半硫丸等通腑滌痰。其中通腑不用硝黃之屬，而是溫陽(yáng)通便，以下濁垢。

四診：腑氣已通，神識(shí)已清，舌強(qiáng)，言語(yǔ)未能自如，右手足依然不用。丁氏認(rèn)為：“陽(yáng)氣旺一分，邪風(fēng)去一分。濕痰盤踞，亦藉陽(yáng)氣充足，始能克化”。治療上繼續(xù)黃芪、附子助陽(yáng)氣，祛邪風(fēng)，半夏、指迷茯苓丸化濕痰。較前方加秦艽、桑枝、牛膝通絡(luò)道。在后續(xù)治療中還是應(yīng)用該方案，間以鹿茸、黃芪加量、大活絡(luò)丹等治療，用藥至六十余付，諸癥均減。

二、案例2：

沈某，年逾古稀，素來(lái)氣陰兩虛; 臨床癥狀表現(xiàn)以舌強(qiáng)不語(yǔ)，人事不省，左手足不用;病機(jī)為陰虛水虧不能涵木，肝風(fēng)上旋，挾素蘊(yùn)之痰熱，蒙蔽清竅，清竅堵塞，不省人事，痰熱阻于廉泉，舌強(qiáng)不語(yǔ)，風(fēng)痰入絡(luò)，左側(cè)肢體活動(dòng)不利。治法：育陰熄風(fēng)，開(kāi)竅滌痰。方藥如下：

大麥冬，玄參，羚羊片，半夏，川貝，天竺黃，天麻，陳膽星，竹茹，枳實(shí)，全瓜蔞，鉤藤，竹瀝，生姜汁。至寶丹一粒，研末化服。

二診：神志稍清，余癥同前。丁氏以高齡、陰虛，最為堪慮，故在原方基礎(chǔ)上加強(qiáng)滋陰的力量，仿劉河間地黃引子意，伍入大劑生地為君，配以石斛增滋陰之功。

三診：癥狀較前好轉(zhuǎn)，神志不清改善，仍言語(yǔ)欠清，左手足不用，內(nèi)風(fēng)漸平，陰血難復(fù)，津液被火煉而為痰，痰為火之標(biāo)，火為痰之本。陰充則火靖，火靖則痰化。因此還得加強(qiáng)滋陰的力量，故在原方基礎(chǔ)上加西洋參補(bǔ)氣、養(yǎng)陰、生津;同時(shí)在方中伍入全瓜蔞通腑。

四診：經(jīng)過(guò)上述治療后，患者神志、言語(yǔ)均好轉(zhuǎn)，且腑氣行而甚暢，痰熱有下行之勢(shì)，左手足依然不用。繼續(xù)原方滋陰治療，加杜仲、牛膝、秦艽、桑枝通絡(luò)道。

在上述兩則案例中，患者的臨床表現(xiàn)是相似的，都以神志不清、言語(yǔ)不能、肢體活動(dòng)不利為主要癥狀。但是，丁甘仁根據(jù)患者體質(zhì)不同，捕捉到其本質(zhì)的區(qū)別，首辨陰陽(yáng)。陽(yáng)虛、陰虛的差別，也使得在治療上大為不同。這也提醒我們?cè)谂R床診療中切勿機(jī)械的照搬教材，尤其不能以一方統(tǒng)治某病。要重視患者體質(zhì)，分清疾病陰陽(yáng)之不同，掌握住精髓及本質(zhì)，把病機(jī)理清楚，對(duì)證用藥。

兩則醫(yī)案的另一點(diǎn)不同在于，案例1，丁氏認(rèn)為是“賊風(fēng)入中經(jīng)腧”，另一例病案則是“內(nèi)風(fēng)上旋”。有人認(rèn)為丁甘仁對(duì)羅姓患者首診“論治失誤”[2]，原因是當(dāng)成“外風(fēng)”治療，未將外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)區(qū)分清楚，因此處方給予麻黃祛風(fēng)。但整方仍是以助陽(yáng)為主，在二診中即去麻黃，而且在患者幾次復(fù)診的處方中，溫陽(yáng)始終是貫穿前后。不管外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)，丁甘仁始終是將陰陽(yáng)放在最首要的位置來(lái)確立治法?！瓣?yáng)氣旺一分，邪風(fēng)去一分”、“本癥陰虛，風(fēng)燭堪慮”，在每次復(fù)診中，也是把陰陽(yáng)作為最主要矛盾。陽(yáng)虛衛(wèi)外不固，易感邪風(fēng);陰虛水虧不能涵木，則內(nèi)風(fēng)上旋，陰陽(yáng)的虛實(shí)才是根本。

同時(shí)，我們也可以看到上述中風(fēng)治療的想通之處，那就是重視化痰、重視通腑，重視通絡(luò)。有人認(rèn)為，丁甘仁治中風(fēng)時(shí)，滌痰濁，暢經(jīng)絡(luò)為之大法。他認(rèn)為中風(fēng)的發(fā)生與痰濁阻塞經(jīng)絡(luò)和清竅有關(guān)[3]。通過(guò)對(duì)其中風(fēng)及類中的所有醫(yī)案記載，確有這樣的用藥特點(diǎn)，這也值得我們?cè)谂R床中學(xué)習(xí)和應(yīng)用。

《素問(wèn)﹒陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本。通過(guò)對(duì)《丁甘仁醫(yī)案》的學(xué)習(xí)，我對(duì)此有了更深刻的認(rèn)識(shí)，治病本于陰陽(yáng)，臨證明辨陰陽(yáng)，用藥平衡陰陽(yáng)。一切的治療不能離開(kāi)這個(gè)根本，而是要回歸根本。把握陰陽(yáng)，方能取效。

參考文獻(xiàn)

[1]丁甘仁.丁甘仁醫(yī)案.蘇禮等整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：61-67.

[2]李應(yīng)峰.芻議《孟河丁甘仁醫(yī)案》中風(fēng)門案一[J].甘肅中醫(yī)，2010，23（8）：70-71.

[3]王琳，李成文.丁甘仁治療中風(fēng)經(jīng)驗(yàn)[J].河南中醫(yī)，2004，24（12）：14-15.

作者簡(jiǎn)介：劉強(qiáng)，男，漢，1987年12月生，濟(jì)南市平陰人，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)心病學(xué)

1.平陰縣中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科?山東濟(jì)南?250400;2.平陰縣中醫(yī)醫(yī)院?山東濟(jì)南?250400