吳丹 李玲 王文平

摘要：孕婦，25歲，G1P0，妊娠39周待產(chǎn)，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)陰道流水、見(jiàn)紅，無(wú)外傷史，自覺(jué)胎動(dòng)正常，門(mén)診產(chǎn)檢胎心監(jiān)護(hù)NST評(píng)分6分，胎心率平均168次/分，振幅變異差，無(wú)加速，持續(xù)30分鐘，急查超聲，發(fā)現(xiàn)雙臍動(dòng)脈之一栓塞典型超聲特征：1、臍動(dòng)脈膀胱斷面及臍帶游離段橫斷面均發(fā)現(xiàn)了兩根臍動(dòng)脈管壁，但僅見(jiàn)一根臍動(dòng)脈血流及一根臍靜脈血流;2、在臍帶游離段橫斷面發(fā)現(xiàn)了一根臍動(dòng)脈等回聲充填;既往超聲臍帶膀胱斷面及臍帶游離段橫斷面均發(fā)現(xiàn)了兩根臍動(dòng)脈管壁及血流;3、同時(shí)，通暢側(cè)臍動(dòng)脈UA-PI及S/D均降低，因此，考慮胎兒雙臍動(dòng)脈之一急性栓塞，獲得孕婦及家屬同意后進(jìn)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)，新生兒存活，14天出院，目前幼兒情況良好，術(shù)后孕婦胎盤(pán)組織病理提示雙臍動(dòng)脈，其中一根臍動(dòng)脈血栓形成。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)前超聲 胎兒 雙臍動(dòng)脈之一 急性栓塞

【中圖分類號(hào)】R246.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）04-174-02

AbStract：A 25-year-old Pregnant woman，G1P0，at 39 weekS of geStation waited for delivery without contractionS，vaginal bleeding，loSS of amniotic，fluid，or trauma.Out-Patient fetal heart rate monitoring Scored 6 PointS，with an average fetal heart rate of 168 beatS/min，Poor amPlitude variation and no acceleration，laSting for 30 minuteS.An urgent examination of Prenatal ultraSound revealed the tyPical embolic ultraSound featureS of one of the fetal double umbilical arterieS：1.Two umbilical artery wallS were found in the croSS-Section of umbilical artery bladder and umbilical cord free Section，but only one umbilical artery blood flow and one umbilical vein blood flow were found;2.ISoechoic filling of an umbilical artery waS found in the croSS Section of the umbilical cord free Segment.In the PaSt，the wall and blood flow of two umbilical arterieS were found in the croSS-Section of umbilical cord bladder and the croSS-Section of umbilical cord free Section.Therefore，conSider the acute emboliSm of one of fetal double umbilical arterieSS，we Performed emergency ceSarean Section after obtaining the conSent of Pregnant women and their familieS.The newborn Survived and waS diScharged from hoSPital within 14 dayS.It iS in good condition at PreSent.The Placental Pathology of Pregnant women after oPeration SuggeStS that one of the umbilical arterieS iS thrombotic.

KeywordS：Prenatal ultraSound;FetuS ;One of the double umbilical arterieS;Acute emboliSm

關(guān)于雙臍動(dòng)脈之一栓塞，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)有報(bào)道，伍霞芳[1]等曾報(bào)道3例，死亡2例，韓家勇[2]等報(bào)道1例存活，阮愛(ài)花[3]等報(bào)道7例，1例死亡，6例存活，李煥喜[4]報(bào)道2例，1例死亡，Sato[5]報(bào)道11例，2例死亡，1例出生后不久死亡，目前統(tǒng)計(jì)死亡率較高，約20%，如若產(chǎn)前診斷明確及時(shí)，可能為臨床及時(shí)干預(yù)及提高活產(chǎn)率提供一定幫助。

本例，孕婦，25歲，G1P0，妊娠39周待產(chǎn)，無(wú)腹痛、腹脹、陰道流水、流血，自覺(jué)胎動(dòng)正常，門(mén)診產(chǎn)檢胎心監(jiān)護(hù)NST評(píng)分6分，胎心率平均168次/分，振幅變異差，無(wú)加速，持續(xù)30分鐘。

急診超聲：1、臍動(dòng)脈膀胱水平見(jiàn)一條臍動(dòng)脈血流，見(jiàn)另一根臍動(dòng)脈管壁，內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)，臍帶游離段橫切面僅見(jiàn)一根臍動(dòng)脈血流及一根臍靜脈血流，見(jiàn)另一根臍動(dòng)脈管壁，其中一根臍動(dòng)脈內(nèi)見(jiàn)增厚等回聲，如圖A、圖B（39周超聲）;2、臍帶插入點(diǎn)距胎盤(pán)邊緣16mm;3、胎心率176次/分，臍動(dòng)脈PI、S/D如圖C;孕38周時(shí)胎兒臍帶繞頸一周，以往超聲檢查未見(jiàn)胎兒臍帶繞頸，圖D（24周超聲檢查），本次超聲提示“雙臍動(dòng)脈之一栓塞”。

產(chǎn)科處理記錄：產(chǎn)科考慮胎兒窘迫，急診剖宮產(chǎn)，分娩一男嬰，術(shù)中見(jiàn)其中一根臍動(dòng)脈內(nèi)大量血栓，臍靜脈及另一條臍動(dòng)脈未見(jiàn)異常如圖E、圖F。

術(shù)后胎盤(pán)病理：送檢胎盤(pán)組織，大小27.0×15.0×4.5cm，鏡下見(jiàn)胎盤(pán)絨毛組織以成熟終末絨毛為主，伴局灶鈣化，無(wú)明顯絨毛膜羊膜炎。臍帶偏心附著，直徑1.2-1.5cm，切面見(jiàn)血管三根（臍動(dòng)脈2根，臍靜脈1根），其中一根臍動(dòng)脈血栓形成，HE染色圖G、H、I。

圖A：39周，臍動(dòng)脈膀胱水平僅見(jiàn)一根臍動(dòng)脈血流（黑色箭頭），可見(jiàn)另一根臍動(dòng)脈管壁，但其內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)（白色箭頭）。

圖B：39周，游離段臍帶橫斷面，見(jiàn)一大環(huán)（臍動(dòng)脈）和一小環(huán)（臍靜脈），另見(jiàn)一增厚等回聲（黑長(zhǎng)箭頭所指），為臍動(dòng)脈血栓。

圖C：39周超聲，通暢側(cè)臍動(dòng)脈：S/D及PI均降低。

圖D：24周超聲，臍動(dòng)脈膀胱水平見(jiàn)兩條臍動(dòng)脈血流。

圖E、圖F：術(shù)中見(jiàn)其中一根臍動(dòng)脈內(nèi)大量血栓（黑長(zhǎng)箭頭所指），臍靜脈及另一根臍動(dòng)脈未見(jiàn)異常。

圖G、圖H、圖I：HE染色，圖7為40倍鏡，圖8為100倍鏡，圖9為400倍鏡，黑色長(zhǎng)箭頭為臍動(dòng)脈內(nèi)血栓，白色長(zhǎng)箭頭為臍動(dòng)脈管壁。

孕婦臨產(chǎn)時(shí)其他情況：體溫、呼吸及血壓無(wú)異常，無(wú)病毒及放射性物質(zhì)接觸史，孕晚期膽酸正常。定期產(chǎn)檢13次，早孕篩查及中孕篩查檢查無(wú)異常，無(wú)創(chuàng)DNA低風(fēng)險(xiǎn)。凝血酶原時(shí)間百分率122.00 % ↑ （80～120%），凝血酶原時(shí)間9.60 S （9～15），纖維蛋白原濃度4.29 g/L↑（1.8～4），D-二聚體（DD） 1.160 mg/L↑（0.00～0.50）

新生兒及幼兒情況：出生體重3850g，APgar評(píng)分1分鐘9分（膚色-1），5分鐘10分，呼吸急促49分鐘，血氧飽和度80%以上，常壓吸氧后血氧飽和度不穩(wěn)定，波動(dòng)于80%-95%，急診出凝血常規(guī)檢查：活化部分凝血酶時(shí)間73.70S。出院診斷新生兒肺炎，新生兒水腫、心肌損害，新生兒溶血病，低鈣血癥，低鎂血癥，住院對(duì)癥治療14天治愈出院，目前幼兒情況良好。

分析與討論：正常臍帶內(nèi)有兩根臍動(dòng)脈和一根臍靜脈，臍帶發(fā)生病變時(shí)，可引起胎兒血液循環(huán)障礙引起胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫甚至死胎。臍帶血栓形成與血管內(nèi)皮損傷，血小板數(shù)量及活性增加、凝血功能增加、抗凝和纖溶活性降低以及血流動(dòng)力學(xué)異常有關(guān)[6]。CHAN J S[7]等認(rèn)為臍帶病變，例如真結(jié)，邊緣臍帶插入，臍帶繞頸，臍帶過(guò)長(zhǎng)，臍帶過(guò)度扭曲會(huì)導(dǎo)致臍帶血流減少，與不良胎兒結(jié)局和宮內(nèi)胎兒死亡有關(guān)，單一臍帶病變可能與結(jié)局無(wú)關(guān)，而多重臍帶病變效應(yīng)可能是累積的。YAU J W[8]等認(rèn)為臍帶受壓會(huì)導(dǎo)致臍動(dòng)脈血管內(nèi)皮損傷，功能性內(nèi)皮對(duì)于維持止血和預(yù)防血栓形成至關(guān)重要。

綜合分析本例臍動(dòng)脈栓塞原因可能與臍帶偏心插入胎盤(pán)，同時(shí)一周前臍帶繞頸，臍帶受壓，血液循環(huán)障礙，綜合累積效應(yīng)以致形成血栓，再者孕婦D二聚體高也是臍動(dòng)脈血栓形成參考因素之一，通過(guò)臍帶供氧減少，胎心率增快，胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫。

本例胎兒臍動(dòng)脈及胎兒大腦中動(dòng)脈PI、S/D均降低，雖然腦胎盤(pán)率正常，但已發(fā)生了腦保護(hù)效應(yīng)，產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)征得孕婦及家屬同意后立即剖宮產(chǎn)，胎兒存活，預(yù)后較好。總結(jié)本例所具有典型雙臍動(dòng)脈之一栓塞超聲特征如下，以供廣大基層產(chǎn)科超聲醫(yī)師及臨床產(chǎn)科醫(yī)師參考：1、臍動(dòng)脈膀胱斷面及臍帶游離段橫斷面均發(fā)現(xiàn)了兩根臍動(dòng)脈管壁，但僅見(jiàn)一根臍動(dòng)脈血流及一根臍靜脈血流;2、在臍帶游離段橫斷面發(fā)現(xiàn)了一根臍動(dòng)脈等回聲充填;3、既往超聲臍帶膀胱斷面及臍帶游離段橫斷面均發(fā)現(xiàn)了兩根臍動(dòng)脈管壁及血流。雙臍動(dòng)脈之一栓塞主要與單臍動(dòng)脈鑒別，后者超聲特征為臍動(dòng)脈膀胱橫斷面見(jiàn)一根臍動(dòng)脈管壁及一根臍動(dòng)脈血流，游離段臍帶橫斷面為 “呂”字形，即兩個(gè)小環(huán)，且兩個(gè)小環(huán)周邊再無(wú)其它回聲，橫斷面內(nèi)僅見(jiàn)一根臍動(dòng)脈血流及一根臍靜脈血流。4、通暢側(cè)臍動(dòng)脈內(nèi)S/D及PI降低，大腦中動(dòng)脈S/D及PI降低。

總結(jié)：雙臍動(dòng)脈之一栓塞容易漏診和誤診，產(chǎn)前超聲對(duì)鑒別診斷胎兒雙臍動(dòng)脈之一栓塞有重要意義，可幫助指導(dǎo)臨床產(chǎn)科醫(yī)師加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)，必要時(shí)提前終止妊娠，對(duì)提高胎兒及新生兒的存活率，減少產(chǎn)前及產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生有重要的價(jià)值。

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第一作者：吳丹，1986.11，女，漢族，江蘇南京人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科超聲。

通訊作者：李玲，1979.02，女，漢族，江蘇南京人，副主任醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科超聲及成人心臟超聲。

基金項(xiàng)目：南京市江寧區(qū)2020年科技發(fā)展項(xiàng)目（2020SHSY0099）

南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院?江蘇南京?211100