韋柳媚

摘要：臨床治療腫瘤疾病多采取手術(shù)聯(lián)合放化療等綜合措施，隨著臨床逐漸應(yīng)用新的化療藥物與放療技術(shù)，使得腫瘤放/化療也獲得深入發(fā)展。腫瘤發(fā)病后對(duì)患者生理、心理、精神健康均造成較大損傷，可威脅生命安全，而同步放化療是治療腫瘤疾病的標(biāo)準(zhǔn)療法，但治療過(guò)程中會(huì)同時(shí)殺滅腫瘤細(xì)胞與健康細(xì)胞，還會(huì)影響正常胃腸道功能，限制攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與吸收，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示臨床約有40%-80%的癌癥患者可合并營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象。文章就營(yíng)養(yǎng)干預(yù)與護(hù)理對(duì)放化療患者的研究進(jìn)展做一綜述報(bào)道如下：

關(guān)鍵詞：營(yíng)養(yǎng)不良;護(hù)理;放療;化療;生活質(zhì)量;副反應(yīng);影響因素

【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）04-202-02

腫瘤疾病具有慢性代謝性消耗特點(diǎn)，大部分腫瘤患者在診斷前即可能合并營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，患者接受放化療后可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)一步惡化表現(xiàn)，部分患者可能無(wú)法有效耐受放化療導(dǎo)致治療中斷，影響疾病預(yù)后，由此可見(jiàn)放化療期間機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與治療效果直接關(guān)系到疾病預(yù)后[1-2]。營(yíng)養(yǎng)是維持機(jī)體健康狀態(tài)的重要條件，而惡性腫瘤患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)較高，甚至可能影響手術(shù)、放療、化療順利進(jìn)行，降低患者生活質(zhì)量;約20%-50%的惡性腫瘤患者可能因營(yíng)養(yǎng)不良與惡病質(zhì)而導(dǎo)致死亡，而非腫瘤疾病本身[3-4]。文章現(xiàn)對(duì)腫瘤放化療患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因、現(xiàn)狀及對(duì)患者的影響、如何干預(yù)等做如下綜述：

1.腫瘤放化療期間出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素

1.1 腫瘤患者本身機(jī)體代謝水平表現(xiàn)異常，腫瘤細(xì)胞相較于正常細(xì)胞具有更強(qiáng)的增殖能力，腫瘤細(xì)胞會(huì)消耗大部分機(jī)體代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)腫瘤細(xì)胞可產(chǎn)生糖蛋白，刺激產(chǎn)生腫瘤壞死因子等，可導(dǎo)致厭食、增加靜息能量消耗，影響營(yíng)養(yǎng)素代謝異常，快速丟失機(jī)體儲(chǔ)存的脂肪，過(guò)度分解肌蛋白，最終形成營(yíng)養(yǎng)不良[5]。同時(shí)腫瘤可釋放 5- 羥色胺，對(duì)下丘腦食物攝入中樞產(chǎn)生刺激，干擾正常消化系統(tǒng)功能，降低患者能量攝入與利用率，誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良。

1.2 放療中的射線會(huì)對(duì)正常組織與腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，誘發(fā)一系列急性、慢性副反應(yīng)，如口腔黏膜損害、皮炎、食欲減退、惡心、口干、味覺(jué)異常等，多種副反應(yīng)會(huì)直接影響患者日常進(jìn)食，導(dǎo)致攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足，加重營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)。

1.3 化療可直接或間接影響機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，因化療藥物可直接影響機(jī)體細(xì)胞代謝，干擾復(fù)制細(xì)胞與合成DNA，產(chǎn)生毒素，會(huì)誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，同時(shí)化療后合并食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉、味覺(jué)異常等副反應(yīng)也會(huì)影響機(jī)體正常進(jìn)食，影響營(yíng)養(yǎng)狀況[6]。

1.4 腫瘤患者多伴隨較大的心理、精神壓力，形成負(fù)性情緒，常見(jiàn)包括焦慮、抑郁、恐懼、悲傷、緊張等，患者合并負(fù)性情緒幾率與嚴(yán)重程度明顯高于其他疾病患者;而機(jī)體伴隨負(fù)性情緒后會(huì)直接影響食欲，降低飲食攝入量，影響營(yíng)養(yǎng)狀況。

1.5 腫瘤患者往往需要經(jīng)歷漫長(zhǎng)的治療階段，而長(zhǎng)期治療過(guò)程中患者可能產(chǎn)生疲乏感，疾病確診后患者會(huì)承受巨大的心理壓力，在后續(xù)治療過(guò)程中也可持續(xù)伴隨負(fù)性情緒，患者普遍存在難以接受疾病診斷結(jié)果，對(duì)疾病治療結(jié)果產(chǎn)生害怕心理，不良心理反應(yīng)可誘發(fā)疲乏感出現(xiàn)，疲乏感同時(shí)會(huì)降低機(jī)體活力，影響營(yíng)養(yǎng)狀況[7]。

2.營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策略

腫瘤治療期間提供營(yíng)養(yǎng)支持可為機(jī)體提供充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，幫助維持機(jī)體正氮平衡狀態(tài)，提高免疫力，保證治療效果。目前臨床常用的營(yíng)養(yǎng)支持途徑包括經(jīng)口進(jìn)食、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）、腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）等，相關(guān)指南則認(rèn)為腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持的妥協(xié)模式指聯(lián)合EN+PN;不得已模式為全PN;而全EN則是最佳模式[8]。

2.1 經(jīng)口進(jìn)食

對(duì)放化療患者而言經(jīng)口進(jìn)食已經(jīng)無(wú)法有效滿足機(jī)體的需求與能量消耗，因放化療后機(jī)體合并的副反應(yīng)會(huì)直接影響患者經(jīng)口進(jìn)食依從性，導(dǎo)致該營(yíng)養(yǎng)支持途徑效果一般。因此臨床可針對(duì)放化療患者能量消耗特點(diǎn)制定個(gè)性化飲食方案，堅(jiān)持高蛋白、高熱量、低脂肪、高維生素、易消化的進(jìn)食原則，指導(dǎo)患者多攝入魚(yú)、蔬菜、肉、水果等食物，囑咐家屬結(jié)合患者口味適當(dāng)烹調(diào)，盡可能做到色香味俱全，確保機(jī)體均衡攝入各類營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[9]。

2.2 PN

PN是指經(jīng)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)制劑的方式，常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)制劑成分包括葡萄糖、氨基酸、脂肪酸等，對(duì)胃腸道功能不全者，可采取EN+PN支持方式，對(duì)消化道功能嚴(yán)重障礙者則需給予全PN支持，但PN亦存在一定局限性，如保存時(shí)間有限、高滲透壓、配制過(guò)程繁瑣、不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)大、易污染等。有研究提出PN可在一定程度上拮抗同期放化療導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良情況，但PN支持可能刺激腫瘤增殖與生長(zhǎng)，因此臨床對(duì)腫瘤放化療期間應(yīng)用PN支持依然存在爭(zhēng)議[10]。

2.3 EN

目前臨床提出全EN是腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持的最佳途徑，EN的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)包括可修復(fù)機(jī)體損傷消化道黏膜、維護(hù)完整的胃腸道黏膜與屏障功能，調(diào)節(jié)腸道紊亂菌群，預(yù)防腸道細(xì)菌移位，維持平衡的胃腸道功能，同時(shí)EN支持更加符合機(jī)體生理特點(diǎn)，可有效調(diào)控機(jī)體攝入、吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)障礙表現(xiàn)。

3 早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)腫瘤放化療患者預(yù)后的影響

3.1 提高免疫力、降低副反應(yīng)

免疫營(yíng)養(yǎng)素可同時(shí)發(fā)揮提供營(yíng)養(yǎng)素、調(diào)節(jié)機(jī)體代謝平衡、維持胃腸道正常功能、提高機(jī)體免疫力等效果，早期評(píng)估腫瘤放化療患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，減少放化療過(guò)程中體質(zhì)量、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等下降趨勢(shì)，可有效降低副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)與發(fā)生程度，提高機(jī)體對(duì)放化療的耐受性[11]。

3.2 提高生活質(zhì)量

通過(guò)早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，提高遠(yuǎn)期療效，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)生存時(shí)間，改善患者負(fù)性情緒;攝入適宜食物可滿足患者生理、心理需求，改善負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量。臨床為腫瘤放化療患者提供包括營(yíng)養(yǎng)支持在內(nèi)的姑息治療可有效延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，為疾病康復(fù)提供需要的能量，縮短住院時(shí)間，降低治療成本，節(jié)省社會(huì)醫(yī)療資源[12]。

4.展望

據(jù)相關(guān)研究報(bào)道稱我國(guó)各地三甲醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員腫瘤營(yíng)養(yǎng)知識(shí)掌握及格率未達(dá)標(biāo)，可能與腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)理論教學(xué)內(nèi)容較少有關(guān)，但臨床醫(yī)護(hù)人員的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、態(tài)度、行為對(duì)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)教育、輔助支持方面起到關(guān)鍵作用，因此建議臨床科室制定腫瘤營(yíng)養(yǎng)知識(shí)教育培養(yǎng)機(jī)制與考核制度，加強(qiáng)繼續(xù)教育力度，更新醫(yī)護(hù)人員關(guān)于腫瘤疾病的營(yíng)養(yǎng)觀念，不斷提高營(yíng)養(yǎng)知識(shí)儲(chǔ)備量;同時(shí)各科室需要結(jié)合本科室疾病類型制定詳細(xì)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與干預(yù)流程表，降低營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)針對(duì)腫瘤患者放化療治療階段，護(hù)士需要結(jié)合患者的文化水平、營(yíng)養(yǎng)意識(shí)、民俗地域文化等，提供個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)教育，確保患者與家屬均對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持療法產(chǎn)生正確的認(rèn)識(shí)，積極配合，提高自我管理行為能力。

5.小結(jié)

放化療是治療腫瘤疾病的常用手段，但目前我國(guó)臨床醫(yī)療為腫瘤患者提供放化療過(guò)程中仍未足夠重視營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方面，大部分腫瘤化療患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)依然令人堪憂，另一方面部分醫(yī)院即使開(kāi)展腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與支持，但依然存在多種不合理的部分?！昂Y查、評(píng)價(jià)、干預(yù)”是營(yíng)養(yǎng)診療過(guò)程中的三個(gè)關(guān)鍵步驟，而營(yíng)養(yǎng)診療過(guò)程的規(guī)范有效性是改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與生活質(zhì)量的關(guān)鍵。腫瘤放化療患者治療期間多伴隨不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，主要原因與腫瘤本身具有慢性消耗性特點(diǎn)、治療過(guò)程中的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)等關(guān)系密切，而腫瘤放化療患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是確保治療順利進(jìn)行的前提，因此重點(diǎn)關(guān)注患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案，可有助于達(dá)到預(yù)期放化療目標(biāo)，有助于提高生活質(zhì)量。同時(shí)選擇適宜的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估時(shí)間、使用營(yíng)養(yǎng)篩查工具，可有效預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生，并及時(shí)給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持，改善腫瘤放化療患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，改善疾病臨床結(jié)局。

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