肖麗萍

摘要：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)是將前臂靠近手腕部位的動(dòng)脈和鄰近的靜脈作一縫合，使吻合后的靜脈中流動(dòng)著動(dòng)脈血，形成一個(gè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺[1]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管能為血液透析治療提供充足的血液，為透析治療的充分性提供保障。內(nèi)瘺血栓形成是其失去功能的主要原因[2]。自2012年5月科室開展運(yùn)用尿急酶溶栓治療以來，通暢成功率在85%以上。筆者在臨床實(shí)踐中不斷摸索改進(jìn)，最終形成了一套集束化的溶栓治療護(hù)理措施。今年2月科室成功治療了一位術(shù)后第三天急性血栓形成的患者，現(xiàn)將此患者的治療護(hù)理經(jīng)驗(yàn)分享如下。

【中圖分類號(hào)】R473.73 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）04-221-01

1一般資料

患者為男性，48歲。主訴：緣于1年前因甲亢于汕頭市中心醫(yī)院體檢，發(fā)現(xiàn)肌酐升高至430μmol/L，當(dāng)時(shí)無浮腫，無肉眼血尿，無尿頻尿急尿痛，無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等不適，診斷“腎功能不全”，未予重視，未服藥。2020年11月30日患者因抽筋就診，查腎功能示血肌酐576μmol/L，血鈣1.32mmol/L，予以補(bǔ)鈣對(duì)癥處理，后患者未再復(fù)查。1月余前患者出現(xiàn)納差惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無發(fā)熱等不適，遂至我院門診，查腎功能示肌酐731.6μmol/L，活動(dòng)后感胸悶氣促，無腹痛腹瀉，1月28日患者為進(jìn)一步治療前來我院，門診擬“慢性腎臟病5期”收入我科，患者自發(fā)病以來，精神、睡眠可，飲食欠佳，大便正常，尿量可，近期體重?zé)o明顯減輕。初步診斷：（1）慢性腎臟病5期;（2）高血壓3級(jí);（3）電解質(zhì)代謝紊亂。

2治療經(jīng)過

2.1因患者血肌酐高，血鉀高，達(dá)到血液透析指征，為不破壞其血管條件及血液透析過程中達(dá)到良好流量，經(jīng)向患者及家屬告知頸內(nèi)靜脈置管必要性、相關(guān)優(yōu)點(diǎn)及可能存在風(fēng)險(xiǎn)，簽字同意后于1月28日17：00左右在局部浸潤麻醉下行右頸內(nèi)靜脈穿刺留置帶滌綸套導(dǎo)管，患者取仰臥位，頭向左偏側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉后穿刺右頸內(nèi)靜脈，成功將血透用雙腔導(dǎo)管置入右頸內(nèi)靜脈并縫合固定，整個(gè)過程順利，生命體征平穩(wěn)。

2.2連續(xù)透析5次后患者于2月4日在手術(shù)室局麻下行左橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺術(shù)，處仰臥左前臂外展位，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉，在左腕關(guān)節(jié)上方約4cm處作一長約5cm縱行切口，鈍性分離皮下組織，分別游離橈動(dòng)脈和頭靜脈，動(dòng)脈夾夾閉橈動(dòng)脈近心端，尖刀片在橈動(dòng)脈作一長約4mm縱行切口，結(jié)扎頭靜脈遠(yuǎn)心端后剪斷頭靜脈，用0.2%肝素生理鹽水沖洗頭靜脈遠(yuǎn)心端，7-0絲線行橈動(dòng)脈-頭靜脈端側(cè)吻合，縫合18針后，去除動(dòng)脈夾，內(nèi)瘺吻合處未見明顯滲血，靜脈搏動(dòng)有力，靜脈端可觸及震顫，術(shù)中出血較少，行皮膚間斷吻合，紗布包扎后安返病房。

2.32月6日查房發(fā)現(xiàn)左上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處未觸及震顫及雜音。查體：血壓為158/109mmHg，慢性面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及腫大。左上肢切口敷料干燥，無滲血滲液.雙下肢無水腫。輔助檢查：左上肢動(dòng)靜脈彩超：（1）左橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺術(shù)后：吻合口急性血栓形成，管腔內(nèi)血流信號(hào)消失;（2）左上肢動(dòng)、靜脈內(nèi)徑正常，未見明顯血栓，血流通暢。立即予尿激酶溶栓治療;溶栓后復(fù)查左上肢動(dòng)靜脈彩超。（1）左橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺術(shù)后：吻合口內(nèi)徑3.7mm，無血栓，血流通暢，頭靜脈近瘺口處附壁血栓致管腔狹窄，（2）左上肢動(dòng)、靜脈內(nèi)徑正常，無血栓，血流通暢。2-7復(fù)查左上肢彩超，附壁仍有血栓，再次予尿激酶溶栓。

3護(hù)理體會(huì)

3.1該患者急性血栓形成早期原因

所選血管條件差，靜脈太細(xì);高凝狀態(tài)，術(shù)后未及時(shí)應(yīng)用抗凝藥或用量不足?；颊咄肝雒撍脱獕?，低血容量，血流量速度緩慢;患者有高載脂蛋白與高甘油三酯血癥，對(duì)血管通路血栓形成的發(fā)生有重要意義。

3.2治療和護(hù)理方法

（1）充分評(píng)估患者血管條件，與患者及家屬溝通溶栓的并發(fā)癥?；颊呒凹覍俸炇鹉蚣っ溉芩ㄖ委熤橥鈺?。（2）溶栓治療：經(jīng)臨床診斷或超聲定位后確診內(nèi)瘺血栓形成，且患者無高危出血傾向，立即予以溶栓治療。治療首先選擇距內(nèi)瘺血栓形成處2cm的近心端動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，用50ml注射器抽取溶有尿激酶50萬單位的生理鹽水50ml，針尖指向血栓處穿刺，見到動(dòng)脈搏動(dòng)性回血后將尿激酶快速注入，利用壓力使得藥物隨動(dòng)脈血流沖擊與血栓充分接觸，邊操作邊觀察有無雜音再通情況。按壓30min后使用喜遼妥藥膏按摩配合紅外線照射同時(shí)觀察溶栓效果。（3）做好患者及家屬的心理護(hù)理。（4）做好健康宣教如告知患者適當(dāng)抬高內(nèi)瘺肢體并行抓握運(yùn)動(dòng)，以不疲勞為標(biāo)準(zhǔn)。病情允許適當(dāng)飲水。（5）書寫醫(yī)療護(hù)理記錄。（6）經(jīng)以上治療仍有附壁血栓于第二日重復(fù)接受上述治療。

3.3效果

連續(xù)2次上述治療后患者內(nèi)瘺血管雜音響亮，可觸及震顫。于2月9日順利出院。

4討論

術(shù)后急性血栓形成亦可實(shí)施溶栓治療，雖風(fēng)險(xiǎn)大，也可以嘗試。執(zhí)行溶栓治療的必須為血透室高年資護(hù)士，穿刺技術(shù)好。雖然使用尿激酶溶栓有可能導(dǎo)致外周局部穿刺部位腫脹、牙齦出血、口腔粘膜及內(nèi)臟器官出血等并發(fā)癥，但最致命的因素是血栓脫落引起肺栓塞（概率為6%以上）。該患者內(nèi)瘺溶栓后切口有少許滲血，切口未裂開，無其它并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

[1]劉芳.維持性血液透析患者動(dòng)靜脈自體內(nèi)瘺穿刺及拔針護(hù)理體會(huì)[J].養(yǎng)生保健指南，2018（20）：133.

[2]陳夢(mèng)婷.26例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺溶栓治療的護(hù)理[J].飲食保健，2019，6（51）：74.

贛州市人民醫(yī)院血透室?341000