陳振蘭 韋玨伶

摘要：膀胱癌是我國泌尿外科臨床上最常見的惡性腫瘤之一。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（tranSurethral reSection of bladder tumor.TURBT）是非肌層浸潤性膀胱癌重要的診斷方法和治療手段，通過手術(shù)對內(nèi)鏡可見所有膀胱腫瘤行深達(dá)肌層切除，可進(jìn)行病理診斷、制定灌注治療方案。TURBT術(shù)后膀胱灌注化療及接受后續(xù)的灌注化療在一定程度上能有效降低腫瘤的復(fù)發(fā)率，因此后續(xù)的灌注化療的間歇期的延續(xù)護(hù)理和指導(dǎo)尤為重要。

關(guān)鍵詞：膀胱癌TURBT術(shù);膀胱腔內(nèi)灌注化療;護(hù)理進(jìn)展

【中圖分類號】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）04-300-02

膀胱灌注化療是臨床常用的TURBT術(shù)后治療方法，通常是將配好的化療藥物經(jīng)尿管注入膀胱腔內(nèi)，使膀胱黏膜充分接觸化療藥物，殺死殘留的癌細(xì)胞，可使腫瘤向深部組織浸潤受阻，可有效預(yù)防膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)，從而達(dá)到臨床治療效果。化療與免疫治療是膀胱癌綜合治療的重要內(nèi)容，包括局部化療和全身化療，但治療期間的護(hù)理措施，會直接影響患者術(shù)后生存質(zhì)量[2]。有研究明確指出，良好的健康教育與化療護(hù)理，可降低臨床復(fù)發(fā)率，本文將對膀胱癌術(shù)后灌注化療的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 膀胱灌注化療時機(jī)及藥物選擇

1.1術(shù)后即刻膀胱灌注化療：

TURBT術(shù)后即刻膀胱灌注花療能顯著降低非肌層浸潤性膀胱癌的復(fù)發(fā)率術(shù)后灌注藥物的選擇：常用的膀胱灌注化療的藥物包括多柔比星（常用劑量為每次30-50mg）、表柔比星（常用劑量為每次50-80 mg）、多柔比星（常用劑量為每次30-50mg）、羥基喜樹堿（常用劑量為每次10-20mg）、絲裂霉素（常用劑量為每次20-60mg）、吉西他濱（常用劑量為每次1000mg）[1]。

1.2灌注化療周期：

初始為每周1次，治療6-8次后改為每月1次，共灌注1年[3]。灌注期間每3個月復(fù)查膀胱鏡1次，膀胱灌注化療時間超過1年后，根據(jù)膀胱鏡檢查相關(guān)情況，決定是否需要繼續(xù)灌注。沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者，在灌注化療1年后可改為半年進(jìn)行1次膀胱鏡檢查[4]。

2 膀胱腔內(nèi)灌注化療護(hù)理操作

膀胱灌注前潤滑劑的選擇對患者具有重要意義，傳統(tǒng)導(dǎo)尿方法使用石蠟油僅有潤滑尿管與尿道的作用，置管操作時導(dǎo)尿管刺激尿道粘膜，會使得患者出現(xiàn)疼痛，尿道括約肌出現(xiàn)緊張，使得置管較為困難[5]。部分患者選擇1%利多卡因凝膠與利寧凝膠，能夠止痛且潤滑，減少了患者不適，并提高置管成功率。灌注用管的選擇，常規(guī)選取F14-16雙腔氣囊導(dǎo)尿管進(jìn)行灌注化療，優(yōu)點(diǎn)在于保留尿管，化療藥物經(jīng)尿管排出后再拔除尿管，可減少藥物對尿道的刺激[6]。但缺點(diǎn)在于導(dǎo)尿管接口與注射器乳頭不匹配，會出現(xiàn)灌注藥物外溢的情況。但這一問題有學(xué)者提出了解決方案，在灌藥時，將配好的藥液注射器連接頭皮針，注藥前夾閉尿袋入口，在尿管分叉處下3cm消毒后刺入并灌藥[7]。或者使用一次性小兒吸痰管、小兒胃管代替導(dǎo)尿管進(jìn)行灌注化療，主要是由于管徑小，末端較細(xì)，與注射器連接緊密，可減少患者不適，缺點(diǎn)在于固定困難，管道會滑出尿道，化療藥物灌注后需要及時拔管，對尿道刺激較大[8]。近年來有學(xué)者自行設(shè)計的F12膀胱灌注專用硅膠尿道進(jìn)行膀胱灌注化療，取得了一定認(rèn)可，管徑小且固定容易，末端接口與注射器匹配，灌注藥物可經(jīng)過尿管排出再拔除[9]。

2.2膀胱灌注方法

灌注前禁飲2小時，排空患者小便，選擇合適的導(dǎo)尿管，準(zhǔn)備好藥液后，患者取仰臥位，按照導(dǎo)尿程序常規(guī)消毒會陰部及你尿道口，充分潤滑導(dǎo)尿管，并緩慢置入膀胱，排空尿液，確定無殘余尿液后再注入藥物[10]。

2.3 拔管方法、拔管時機(jī)

藥液灌注完成后，需要注入10ml生理鹽水沖洗導(dǎo)尿管，避免殘留在導(dǎo)尿管內(nèi)，可能夠減少藥液滴瀝尿道粘膜引起刺激征[11]。灌注藥液后注入10ml空氣，可使得導(dǎo)尿管內(nèi)藥液進(jìn)入膀胱，避免膀胱內(nèi)藥液被稀釋，氣體會使得膀胱粘膜擴(kuò)張，有利于藥物與膀胱黏膜接觸[12]。在注入生理鹽水后，可拔除尿管或保留尿管，在患者條件允許情況下，膀胱內(nèi)藥液存留期間可變換體位。拔除尿管前使用紗布墊在尿道口，尿管末端緩慢拔出，避免殘余藥液外漏刺激會陰[13-14]。根據(jù)患者使用藥物不同，藥液在膀胱內(nèi)停留足夠時間后，囑患者自行排出藥液，并在24h內(nèi)增加飲水。保留尿管的患者，藥液在膀胱內(nèi)停留足夠時間后，經(jīng)尿管接尿袋排出藥液后，可拔除尿管。但也有研究指出[15]，藥液在膀胱內(nèi)停留足夠時間后，可使用生理鹽水沖洗膀胱，減少藥物對黏膜的刺激。

3.不良反應(yīng)預(yù)防護(hù)理

膀胱灌注化療后常見不良反應(yīng)包括尿道狹窄、膀胱刺激征，患者出現(xiàn)輕微膀胱刺激征后，需要增加日常飲水量，并適量使用藥物消炎止痛，或者延長膀胱灌注間歇時間，減少灌注藥物用量，減輕癥狀癥狀[16]。由于灌注療程長，需要多次反復(fù)置管，會損傷患者尿道粘膜，加之化療藥物對尿道刺激，使得尿道出現(xiàn)狹窄;需要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，提高導(dǎo)尿技巧，充分潤滑，選擇柔軟較細(xì)的尿管，減少了尿道狹窄發(fā)生率，嚴(yán)重患者需要進(jìn)行尿道擴(kuò)張[17]。發(fā)熱也是化療期間常見不良反應(yīng)，主要是由于細(xì)菌感染引起的，需要口服退熱藥與抗生素，緩解患者癥狀，及時更換衣物保證皮膚干燥。于春亞[18]等學(xué)者發(fā)現(xiàn)，針對膀胱癌泌尿造口實(shí)施系統(tǒng)護(hù)理，可以有效改善膀胱癌泌尿造口老年患者生活質(zhì)量、緩解焦慮抑郁情。

4.心理護(hù)理

膀胱癌在臨床復(fù)發(fā)率較高，灌注治療時間長，且多次插管后會導(dǎo)致費(fèi)用增加，且治療期間會出現(xiàn)諸多不良反應(yīng)，使得部分患者出現(xiàn)焦慮、焦慮心理，甚至依從性較差[19]。因此需要做好患者心理護(hù)理，并提高患者自我管理，在治療期間重視患者心理變化，存在焦慮、恐懼等心理反應(yīng)，需要耐心細(xì)致的對患者進(jìn)行講解，說明需要定期進(jìn)行灌注治療，積極進(jìn)行預(yù)防，提高患者生存率。并對患者樹立治療信心，告知手術(shù)療效，消除患者恐懼與焦慮的心理，能夠積極配合治療。錢玉環(huán)[20]學(xué)者在研究中指出，對于膀胱癌術(shù)后吉西他濱灌注治療患者，實(shí)施循環(huán)改進(jìn)護(hù)理，可有效改善膀胱癌術(shù)后吉西他濱灌注治療患者心理狀況，提高其生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

5.小結(jié)

膀胱灌注是預(yù)防膀胱癌復(fù)發(fā)的重要手段，理想的灌注治療可迅速在膀胱上皮內(nèi)達(dá)到有效藥物濃度，全身吸收量少。但由于膀胱灌注化療時間長，治療期間會出現(xiàn)一定并發(fā)癥與不良反應(yīng)，因此會增加患者痛苦。因此在臨床治療期間，需要配合良好的護(hù)理措施，密切觀察化療藥物不良反應(yīng)提高患者自我管理能力，積極進(jìn)行心理護(hù)理，減少患者負(fù)性情緒，并增加治療信心，同時護(hù)理人員需要熟練掌握護(hù)理技巧，提高護(hù)理技能，選擇合適的潤滑劑與導(dǎo)尿管，提高灌注效果。

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