陳佳麗　　王曉瓊　　蔣夢詩　　王珊　　林榮海

[摘要] 目的 探討機械通氣序貫療法治療燒傷引起的吸入性急性肺損傷的臨床療效。 方法 選取我科2019年2—10月收治的82例燒傷引發(fā)的吸入性急性肺損傷的患者，將所有患者隨機分為序貫組和對照組，兩組患者均行氣管插管，建立人工氣道，序貫組在達到患者病情穩(wěn)定、意識清楚、臨床指標也符合一定要求后，拔管改為面罩無創(chuàng)通氣。而對照組一直使用有創(chuàng)通氣，并根據(jù)病情調(diào)整呼吸機參數(shù)。比較序貫治療組拔管前與拔管24 h后血氣分析結(jié)果的差異。并比較兩組患者呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)生率、有創(chuàng)通氣時間、總機械通氣時間、住院時間、撤機成功率及病死率。 結(jié)果 序貫組患者30 d內(nèi)死亡3例，病死率為6.97%，對照組病死率為23.08%，較對照組明顯下降（P<0.05）。序貫組拔管前和拔管24 h后的血氣分析比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;序貫組患者的VAP、有創(chuàng)通氣時間、總通氣時間、住院時間、撤機成功率以及病死率較對照組明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 序貫機械通氣治療吸入性肺損傷，顯著降低了VAP發(fā)生率，有創(chuàng)機械通氣時間，縮短了住院時間，降低病死率，提升患者生存空間，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 序貫療法;機械通氣;無創(chuàng)機械通氣;燒傷;急性肺損傷

[中圖分類號] 562.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）10-0106-04

Observation on the efficacy of sequential mechanical ventilation on inhalation acute pulmonary injury induced by burn

CHEN Jiali? ?WANG Xiaoqiong? ? JIANG? Mengshi? ? WANG? Shan? ? LIN? Ronghai

Department of Critical Care Medicine， Taizhou Hospital of Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University， Linhai? ?317000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of sequential mechanical ventilation on inhalation acute pulmonary injury induced by burn. Methods A total of 82 cases of patients with burn-induced acute pulmonary injury were randomLy divided into the sequential group and the control group.Patients in the two groups were intubated and artificial airway was established.After the patients in the sequential group were in a stable condition，with clear consciousness， and the clinical indexes met certain requirements，the tube was removed and changed to mask non-invasive ventilation in the sequential group. In the control group，invasive ventilation was always used， and the ventilator parameters were adjusted according to the patient′s condition. The differences of blood gas analysis results before and 24 h after extubation in the sequential treatment group were compared. The incidence of ventilator-associated pneumonia（VAP）， invasive ventilation time， total mechanical ventilation time， hospitalization time， success rate of weaning and mortality rate were compared between the two groups. Results Three patients died within 30 d in the sequential group，with the mortality rate of 6.97%， which was significantly lower than 23.08% in the control group（P<0.05）.There was no statistically significant difference in blood gas analysis results before and after 24 h of extubation in the sequential group（P>0.05）.The VAP，invasive ventilation time， total ventilation time， hospitalization time，success rate of weaning of ventilator and mortality rate of patients in the sequential group were significantly lower than those in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Sequential mechanical ventilation can significantly reduce the incidence of VAP， shorten the hospitalization time， reduce the mortality rate and improve the living space of patients， which is worthy of clinical application.

[Key words] Sequential therapy; Mechanical ventilation; Noninvasive mechanical ventilation; Burn; Acute pulmonary injury

燒傷后，由于吸入性損傷、休克、感染等因素的影響，容易引起呼吸道乃至肺實質(zhì)的急性肺損傷（Acute lung injury，ALI），臨床上患者常出現(xiàn)肺容積減少、呼吸窘迫等癥狀，嚴重者可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS），而ALI/ARDS為臨床重癥之一，救治比較棘手[1]。臨床表現(xiàn)以頑固性低氧血癥和呼吸窘迫為特征，主要以改善通氣、糾正缺氧為主要治療措施，避免發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征，從而降低病死率。機械通氣是改善缺氧狀態(tài)的一種重要方法，能有效地改善患者預后，提高治愈率[2]。本研究探討序貫機械通氣治療燒傷引起的急性肺損傷的臨床療效，選取我科2019年2—10月收治的82例燒傷引發(fā)的吸入性急性肺損傷的患者為研究對象分組討論，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2019年2—10月收治的82例燒傷引發(fā)的吸入性急性肺損傷的患者，男49例，女33例，年齡13～69歲。均合并吸入性損傷，淺Ⅱ度燒傷38例，深Ⅱ度燒傷41例，Ⅲ度燒傷3例。入院時間為傷后0.5～24 h，血氣分析無明顯異常。因面頸均為深度燒傷，創(chuàng)面腫脹明顯，所有病例入院時均行預防性“氣管插管”，建立人工氣道，鼻導管吸氧，氧流量3 L/min。所有患者均符合機械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）[3]中機械通氣指征。

將所有患者隨機分為序貫組和對照組。序貫組43例，男28例，女15例，平均年齡（65.40±18.90）歲;對照組39例，男21例，女18例，平均年齡（62.60±16.50）歲。兩組患者在性別、年齡、臨床資料及血氣分析等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：①急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者需符合2011年歐洲危重病醫(yī)學會和美國胸科學會聯(lián)合委員會新近制定的急性呼吸窘迫綜合征柏林標準的診斷[4-5]。判定吸入性損傷由纖維支氣管鏡檢查結(jié)果確定[6]。②傷后24 h內(nèi)首診于本單位的患者。③本研究通過醫(yī)學倫理委員會的批準，所有患者簽署知情同意書，并且對病程中涉及的治療方案、是否同意采血享有知情權(quán)和自主決定權(quán)。

排除標準：①意識障礙;②胸廓畸形、限制性通氣;③無法自主拍痰;④嚴重的臟器功能不全。

1.3 方法

對兩組患者均實施抗感染、祛痰、氣道分泌物引流、擴張支氣管、糾正電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持及其他對癥治療。

兩組均經(jīng)氣管插管連接呼吸機[MAGUEST（西門子）型號Servo S]輔助呼吸，呼吸機模式采用同步間歇指令通氣（Synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）+壓力支持模式（Pressure support ventilation，PSV），潮氣量（Tidal volume，VT）為體重（kg）×（6～8）mL，呼吸頻率（Rr）15～18次/min，吸氧濃度（FiO2）35%～50%，壓力支持（Pressure support，PS）15 cmH2O，呼氣末正壓（Positive end expiratory pressure，PEEP）8～12 cmH2O，呼吸比為1∶2，維持氣道平臺壓在25×27 cmH2O。

序貫組：達到循環(huán)穩(wěn)定、神志清楚、痰液較少、能自行拍痰，體溫<38℃，白細胞總數(shù)<10×109/L，呼吸頻率<30次/min，潮氣量>4 mL/kg，動脈血氧分壓（PaO2）>60 mmHg，二氧化碳分壓（PaCO2）<60 mmHg，氧合指數(shù)>250 mmHg。拔管改為面罩無創(chuàng)通氣（Fisher & paykel 型號：PT101AZ），模式為持續(xù)氣道正壓（CPAP+PEEP），PSV=15 cmH2O，PEEP=6～10 cmH2O，F(xiàn)iO2<60%，并遵循小潮氣量、低氣壓原則，直至患者能夠穩(wěn)定自主呼吸后、生化指標明顯改善、癥狀明顯好轉(zhuǎn)后可考慮撤機。

對照組：達到控制標準后，繼續(xù)有創(chuàng)通氣。據(jù)患者病情變化情況調(diào)整呼吸機參數(shù)，當PEEP降至5 cmH2O時可考慮撤機。

1.4 觀察指標

記錄兩組患者的病死率及脫機情況[7]。比較序貫組拔管前與拔管24 h后血氣分析結(jié)果的差異。并比較兩組患者呼吸機相關(guān)肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）發(fā)生率、有創(chuàng)通氣時間、總機械通氣時間、住院時間、撤機成功率及病死率。

1.5 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用秩和檢驗或t檢驗，計數(shù)資料比較采用四格表χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的30 d病死率和撤機成功率比較

與對照組比較，序貫組的撤機成功率明顯提高。序貫組患者30 d內(nèi)死亡3例，病死率為6.97%，對照組7例，病死率為23.08%，較對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者血氣分析

序貫組拔管前和拔管24 h后的血氣分析比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3 兩組患者呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)生率、有創(chuàng)通氣時間、總機械通氣時間、住院時間比較

序貫組患者的VAP、有創(chuàng)通氣時間、總通氣時間以及住院時間較對照組明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

吸入性肺損傷是目前燒傷患者的主要死亡原因[7]。主要病理改變?yōu)橹夤墀d攣、肺氣腫及炎性改變[8]。中重度吸入性肺損傷極易引起各種嚴重并發(fā)癥，尤其燒傷患者發(fā)生臟器功能不全涉及的重要臟器中，急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生最早，發(fā)病率高，對其他器官的影響更大[9-10]。當前普遍觀點為加強呼吸道管理，及時清除呼吸道分泌物（必要時重建氣道），早期應(yīng)用機械通氣輔助呼吸，加之藥物干預治療等治療措施[11]。

機械通氣分為有創(chuàng)機械通氣和無創(chuàng)機械通氣，在治療過程中，長時間使用有創(chuàng)機械通氣存在很多不利，常合并呼吸機相關(guān)性肺炎，病情容易發(fā)生反復，導致脫機困難或脫機失敗，甚至合并多器官功能衰竭或死亡[12-15]。而且還增加住院時間和住院費用。而無創(chuàng)機械通氣應(yīng)用鼻罩或鼻面罩進行雙向正壓持續(xù)通氣，吸氣壓力大于呼氣壓力，雖然無創(chuàng)操作簡單，但是通氣阻力大，效果不穩(wěn)定，有時部分患者因長時間面罩通氣下有憋悶、無法耐受，甚至出現(xiàn)煩躁反而加大了氧耗，而且常用于意識清醒患者[16]。

有研究認為[17]，有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機械通氣可以縮短有創(chuàng)通氣時間，改善預后，為此本研究早期拔除氣管內(nèi)插管，改以無創(chuàng)機械通氣，目的在于盡可能縮短有創(chuàng)機械通氣時間，以避免發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，以改善患者預后。

序貫療法機械通氣治療，是指對于正在接受有創(chuàng)機械通氣治療的患者，待病情穩(wěn)定，呼吸功能改善但未能達到撤機拔管標準前，選擇合適參數(shù)改為無創(chuàng)機械通氣治療，以促進呼吸道各項指標迅速恢復的方法[18]。

本研究顯示，序貫組的有創(chuàng)通氣時間、總機械通氣時間、VAP的發(fā)生率及住院時間均較對照組明顯降低，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。所以長時間的有創(chuàng)機械通氣很容易引發(fā)VAP的發(fā)生率，增加患者的病死率，而序貫療法在選擇合適的契機點后，選擇無創(chuàng)有效通氣能大大的改善患者預后，降低病死率。同時減少住院天數(shù)，直接降低住院費用，以減少患者經(jīng)濟和心理負擔。

但是需要注意的是，當急性肺損傷患者神志清楚、血流動力學穩(wěn)定，并能夠得到嚴密監(jiān)測和隨時可行氣管插管時，可以嘗試無創(chuàng)機械通氣，為治療原發(fā)病爭取時間。一旦出現(xiàn)意識不清，血流動力學不穩(wěn)，低氧血癥難以糾正，應(yīng)及時給予有創(chuàng)機械通氣[19]。

序貫機械通氣能夠?qū)夤懿骞艿膬?yōu)勢最大化發(fā)揮，能夠在短時間內(nèi)將患者的通氣情況進行有效調(diào)節(jié)，緩解患者的缺氧癥狀。同時也使得患者早期拔管，減少VAP的發(fā)生率。但是其運用的關(guān)鍵點在于通氣模式切換的契機。轉(zhuǎn)換過早，部分患者在無創(chuàng)模式下出現(xiàn)憋悶、不能耐受[19];轉(zhuǎn)換過晚，VAP發(fā)生率增加，呼吸機撤機困難，不利于患者預后。

本文采用患者意識清楚，氧合指數(shù)>250 mmHg，白細胞<10×109/L，各項指標穩(wěn)定后給予無創(chuàng)機械通氣，結(jié)果顯示，序貫組在拔管前和拔管24 h時的呼吸、PaCO2、以及氧合指數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義，患者肺功能恢復良好，說明時間節(jié)點處理得當可以為后期撤機打下很好的基礎(chǔ)，但具體的量化指標尚無定論，需要進一步研究摸索。同時拔管后要加強護理，鼓勵患者主動咳嗽咳痰，密切監(jiān)測，防止肺不張、窒息等并發(fā)癥[20]。

綜上所述，序貫機械通氣治療吸入性肺損傷，顯著降低VAP發(fā)生率，有創(chuàng)機械通氣時間，縮短住院時間，降低病死率，提升患者生存空間，值得臨床應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 梁梅英，陳廣雪，梁永祥.序貫性機械通氣治療ALI/ARDS的護理探討[J].中國醫(yī)藥科學，2016，6（1）：142.

[2] 肖志原，陳名睿，金其鳳.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣與單純有創(chuàng)機械通氣治療肺部感染性ARDS的對比研究[J].中國醫(yī)學前沿雜志，2017，9（10）：83-86.

[3] 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.機械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）[J].中國危重病急救醫(yī)學，2007，19（2）：65-72.

[4] Thompson BT，Matthay MA.The Berlin definition of ARDS versus pathological evidence of diffuse alveolar damage[J]. Am J Respir Crit Care Med，2013，187（7）：675-677.

[5] Chiumello D，Pesenti A. The monitoring of acute cor pulmonale is still necessary in "Berlin" ARDS patients[J]. Intensive Care Med，2013，39（10）：1864-1866.

[6] 黃種杰，洪原城，顏美好.煙霧彈致吸入性肺損傷60例的分級管理與救治[J].臨床肺科雜志，2018，23（2）：278.

[7] 孫亞楠，劉曉虹，孫樹.成批大面積燒傷合并煙霧吸入性肺損傷的救治分析[J].中國醫(yī)科大學學報，2016，45（5）：464-466.

[8] 盧廣軒.序貫機械通氣療法對老年重癥肺炎患者的療效及預后影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2015，36（25）：3768-3769.

[9] 莊榮，林孟相，陳潔.有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機械通氣聯(lián)合治療連枷胸合并肺挫傷[J].溫州醫(yī)學院學報，2009，39（3）：254-256.

[10] 尹其翔，劉志禎，梁亞鵬.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機械通氣治療外傷性急性肺損傷[C].中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會第17次全國急診醫(yī)學學術(shù)年會論文集，2014年.

[11] 歐陽其適.序貫機械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征的臨床效果觀察與護理[J].嶺南急診醫(yī)學雜志，2014，19（3）：237-238.

[12] 王秀巖，徐思成，劉光明.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征的時機探討[J].中國危重癥急救醫(yī)學，2014，26（5）：330-333.

[13] 喬良，劉志.急性呼吸窘迫綜合征的診斷標準及早期識別[J].中華急診醫(yī)學雜志，2015，26（24）：237-240.

[14] 朱金偉，葛衛(wèi)剛，李龍剛.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣與單純有創(chuàng)機械通氣治療肺部感染性ARDS的對比研究[J].中國醫(yī)學前沿雜志，2017，9（10）：63-66.

[15] Agrawal A，Zhuo H，Brady S，et al. Pathogenetic and predictive value of biomarkers in patients with ALI and lower severity of illness：Results from two clinical trials[J]. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol，2012，303（8）：L634-L639.

[16] 梁劍平，郭偉洪，黃宇筠.無創(chuàng)正壓通氣治療急性肺損傷的臨床效果[J].廣東醫(yī)學，2014，35（14）：2240.

[17] 金魁，徐軍.急性呼吸窘迫綜合征中的呼氣末正壓[J].中華急診醫(yī)學雜志，2019，28（4）：409.

[18] 趙秀寶，王勇強，張會云.ICU機械通氣患者氣管切開時機的選擇[J].中華急診醫(yī)學雜志2017，26（2）：194-195.

[19] 冉碧勤.無創(chuàng)機械通氣的觀察與護理[J].中外醫(yī)學研究，2017，15（14）：86-87.

[20] 白楊，劉尚典.不同機械通氣潮氣量對肺損傷影響研究[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學，2018，6（6）：375.

（收稿日期：2020-07-24）