張 雄

（四川省攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻喉科，攀枝花 617000）

人工耳蝸（cochlear implantation，CI）屬一種聲—電轉(zhuǎn)換電子裝置，又可按CI贗復(fù)物（cochlear prostheses）定義。其工作原理是通過(guò)將于環(huán)境中分布的機(jī)械聲信號(hào)向電信號(hào)轉(zhuǎn)換，并將此種信號(hào)向患者耳蝸中傳入，繞過(guò)呈損傷狀態(tài)的毛細(xì)胞，對(duì)患耳于不同位置殘存的聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)纖維形成刺激，進(jìn)而使神經(jīng)沖動(dòng)產(chǎn)生，發(fā)揮促聽(tīng)覺(jué)重建和恢復(fù)的作用。同時(shí)，其也為特殊生物醫(yī)學(xué)工程裝置，可為聽(tīng)力損失患者言語(yǔ)交流及聽(tīng)力能力恢復(fù)創(chuàng)造條件。近年來(lái)，電子耳蝸植入技術(shù)日趨完善，指征不斷放寬，手術(shù)安全性漸引起臨床廣泛關(guān)注[1]。輕型并發(fā)癥包括暫時(shí)性面癱、皮瓣血腫等，重型嚴(yán)重感染、皮瓣壞死、膽脂瘤等。據(jù)報(bào)道，術(shù)中耳后切口選擇方式不同，也會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生明顯影響[2]。本研究探討在電子耳蝸植入術(shù)中應(yīng)用改良耳后反S形雙瓣技術(shù)的臨床效果及對(duì)皮瓣和肌骨膜瓣血供情況的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017 年6 月至2019 年6 月四川省攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的80 例（83 耳）電子耳蝸植入患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組（40例，42耳）和對(duì)照組（40例，41耳）。觀察組中男28 例，女12 例，年齡1～74 歲，平均（15.92±2.61）歲；先天性耳聾29 例，后天性11 例，其中左耳28 例，右耳10 例，雙耳2 例。對(duì)照組中男25 例，女15 例，年齡1～72歲，平均（15.87±2.72）歲；先天性耳聾31例，后天性9 例，其中左耳27 例，右耳12 例，雙耳1 例。兩組性別、年齡、疾病類型等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）重度或極重度感音神經(jīng)性耳聾，與CI 植入工作指南[3]要求符合；（2）心理行為正常、精神智力發(fā)育正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心理、精神、行為、智力障礙者；（2）聽(tīng)神經(jīng)中斷或缺如；（3）內(nèi)耳嚴(yán)重畸形；（4）有各種手術(shù)禁忌證，如心臟病、凝血功能障礙等，不具實(shí)施手術(shù)的條件。

1.3 方法 對(duì)照組采用經(jīng)耳后S 形切口實(shí)施電子耳蝸植入術(shù)。手術(shù)步驟：取耳后S 形切口，將皮膚、皮下組織切開(kāi)，使乳突開(kāi)放，將圓窗膜充分暴露，在圓窗膜的前下方區(qū)域，對(duì)骨質(zhì)磨除，以將耳蝸底鼓階開(kāi)放。在對(duì)窗膜開(kāi)放前，應(yīng)用生理鹽水，對(duì)血液和骨粉沖洗。在對(duì)窗膜開(kāi)放后，用10 mg 地塞米松完成沖洗操作，浸潤(rùn)1 min，植入電極后，取小塊肌肉或筋膜對(duì)耳蝸開(kāi)窗處做封閉處理，以對(duì)電極固定，后對(duì)皮膚逐層縫合。術(shù)中實(shí)施電極阻抗測(cè)試操作，阻抗呈正常顯示后，結(jié)束手術(shù)。

觀察組采用改良耳后反S形雙瓣技術(shù)實(shí)施電子耳蝸植入術(shù)。手術(shù)步驟：常規(guī)備皮，在開(kāi)展手術(shù)前1 h，取抗生素常規(guī)滴注，對(duì)感染進(jìn)行防范，全麻下開(kāi)展電子耳蝸植入術(shù)操作，消毒鋪巾。經(jīng)耳后入路，取腎上腺素混合液、利多卡因、生理鹽水經(jīng)皮膚、皮下注射，以使術(shù)中出血最大程度減少。對(duì)與耳后溝距離1 cm處位置進(jìn)行精準(zhǔn)定位，取改良反S形皮膚切口；向后將皮瓣作分離處理后，有效翻起，將皮下顳、枕肌充分暴露，反向?qū)⒄砑〖帮D肌切開(kāi)，至顱骨骨折處，對(duì)顳枕肌作鈍性分離操作，將顱骨暴露，促交叉重疊的肌骨膜瓣和皮瓣形成，依據(jù)電子耳蝸植入體大小，用大號(hào)切割鉆做骨槽和骨床。切除乳突部分后，將面后隱窩打開(kāi)，對(duì)砧骨短突暴露，使面后隱窩擴(kuò)大，至鐙骨和圓窗龕顯露，在圓窗龕前下區(qū)域1 mm 位置，用低速顯微手鉆實(shí)施打孔操作。在耳蝸開(kāi)窗處，取地塞米松注射液作浸沒(méi)處理，將電極輕柔精準(zhǔn)植入，并用約2 mm 的小肌肉塊對(duì)骨性開(kāi)窗周?chē)半姌O處填塞，避免骨粉及血液進(jìn)入。對(duì)植入體和電極固定，作充分止血處理，將術(shù)腔逐層關(guān)閉，應(yīng)用3.0可吸收縫線對(duì)肌肉層進(jìn)行縫合，應(yīng)用4.0 縫線對(duì)皮膚外層縫合，取引流條于術(shù)腔放置，在次日，將引流條拔出。手術(shù)要點(diǎn)：將術(shù)區(qū)充分暴露，取型號(hào)適宜的切割鉆做粗磨處理后，應(yīng)用金鋼鉆進(jìn)行止血，把術(shù)區(qū)骨床邊緣位置磨光。做充分止血操作，含枕肌切緣及顳肌止血，以對(duì)血腫進(jìn)行防范。分層對(duì)肌骨膜瓣和皮瓣縫合，將電子耳蝸植入體充分覆蓋，見(jiàn)圖1。

1.4 觀察指標(biāo)（1）對(duì)比兩組臨床治療總有效率；對(duì)比兩組治療后助聽(tīng)言語(yǔ)識(shí)別率、左及右耳純音聽(tīng)閾。（2）對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：療后耳鳴及耳聾癥狀均消失，聽(tīng)閾呈正常恢復(fù)，1 月內(nèi)未見(jiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，言語(yǔ)識(shí)別率在80%及以上；顯效：治療后耳鳴及耳聾癥狀均明顯改善，聽(tīng)力改善在25 dB及以上，言語(yǔ)識(shí)別改進(jìn)在25%及以上；有效：療后耳鳴及耳聾癥狀均明顯改善，聽(tīng)力改善在15 dB及以上，言語(yǔ)識(shí)別改進(jìn)在10%及以上；無(wú)效：未及上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＞0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 電子耳蝸植入體手術(shù)步驟

2 結(jié)果

2.1 總有效率比較 觀察組總有效率為97.50%，明顯高于對(duì)照組的70.00%（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組總有效率比較 n(%)

2.2 兩組聽(tīng)力、語(yǔ)言功能改善情況比較 觀察組治療后，助聽(tīng)言語(yǔ)識(shí)別率高于對(duì)照組，左右耳純音聽(tīng)閾均低于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組聽(tīng)力改善情況比較

表2 兩組聽(tīng)力改善情況比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組僅皮下血腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%；對(duì)照組皮瓣壞死、傷口延遲愈合各2 例，肌骨膜瓣壞死、皮下血腫、切口感染各1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.50%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（χ2=5.000,P＜0.05）。

3 討論

目前，隨著CI 裝置的不斷改進(jìn)及完善，以及臨床操作技能的嫻熟，術(shù)后并發(fā)癥率呈顯著下降趨勢(shì)，但相關(guān)并發(fā)癥的問(wèn)題仍是耳鼻咽喉科醫(yī)生需要警惕和關(guān)注的問(wèn)題。針對(duì)全球開(kāi)展的電子耳蝸植入術(shù)后并發(fā)癥展開(kāi)調(diào)查，為4.7%～40.0%，故對(duì)技術(shù)有更高的要求。常規(guī)C 形切口較大，反U 形切口會(huì)造成皮瓣壞死，常規(guī)S 型垂直切口也可引發(fā)皮瓣并發(fā)癥。Alzoubi等[4]應(yīng)用耳后雙皮瓣技術(shù)開(kāi)展耳蝸植入，對(duì)耳后小S形皮膚切口選擇，再做與之呈交叉關(guān)系的直線肌骨膜瓣切口，并發(fā)癥約1.2%，但此設(shè)計(jì)存在雙斑重疊面積較小的不足。

實(shí)踐顯示，電子耳蝸植入術(shù)中，皮瓣壞死為最多見(jiàn)的并發(fā)癥。電極脫出或植入體暴露可由局部皮瓣壞死誘導(dǎo)所致，進(jìn)而增加了二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，故臨床對(duì)此一直較為重視?，F(xiàn)階段，已知引發(fā)皮瓣壞死的因素，即與醫(yī)生未對(duì)皮瓣進(jìn)行合理設(shè)計(jì)相關(guān)。若皮瓣設(shè)計(jì)欠規(guī)范，則會(huì)增加傷口縫合張力，對(duì)血供產(chǎn)生不良影響。此外，頭皮瓣過(guò)薄，可有植入體自頭皮穿過(guò)的風(fēng)險(xiǎn)，皮瓣過(guò)厚，可對(duì)傳遞信號(hào)形成干擾，而對(duì)信號(hào)傳導(dǎo)產(chǎn)生影響?？傊?，皮瓣設(shè)計(jì)合理，切口恰當(dāng)，可防范皮瓣和肌骨膜瓣壞死。皮瓣的厚度需適宜，即可對(duì)血液供應(yīng)提供，又可確保淋巴、靜脈回流充足，同時(shí)可保證植入體與語(yǔ)言處理器相適應(yīng)，經(jīng)對(duì)合理的皮瓣進(jìn)行設(shè)計(jì)，來(lái)防范相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。而在對(duì)皮瓣并發(fā)癥產(chǎn)生影響的因素中，以皮瓣的切口類型、位置影響最為重大[5]。

在此項(xiàng)手術(shù)實(shí)施過(guò)程中，有多種對(duì)手術(shù)切口選擇的方式，如何界定切口是否合適，需具備下述條件，即術(shù)野可呈充分暴露狀態(tài)，以為骨床制作打下良好基礎(chǔ)；傷口可快速愈合，以降低創(chuàng)傷程度，獲取理想的外觀。既往所應(yīng)用的反U 形和C 形切口，雖暴露效果良好，但因切取的面積較大，易對(duì)皮瓣和肌骨膜瓣血供產(chǎn)生影響，使死腔和皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。常規(guī)耳后S 型垂直切口因?qū)ζぐ甑撵o脈、主要營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈回流構(gòu)成了阻塞，故易引發(fā)皮瓣和肌骨膜瓣血供不足，增加壞死風(fēng)險(xiǎn)。故在開(kāi)展手術(shù)過(guò)程中，對(duì)皮瓣和手術(shù)切口進(jìn)行設(shè)計(jì)和制作時(shí)，需重視對(duì)顳肌血供和耳后頭皮血供的保護(hù)。就顳肌的血供而言，多以顳深后動(dòng)脈和顳深前動(dòng)脈為來(lái)源，而顳深后動(dòng)脈屬重要血供提供處，故在對(duì)肌肉瓣進(jìn)行設(shè)計(jì)時(shí)，需避免該動(dòng)脈發(fā)生損傷。而耳后頭皮血流多由枕動(dòng)脈、眶上動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈等負(fù)責(zé)供應(yīng)，所有動(dòng)脈與不同側(cè)血管周?chē)休^豐富且多元的吻合支，故頭皮皮瓣具較強(qiáng)存活能力[4]。

基于顳肌和耳后頭皮等上述在血供方面的特征，本次研究中，觀察組針對(duì)所選電子耳蝸植入術(shù)患者，應(yīng)用改良耳后反S 形雙瓣技術(shù)方案。采用此項(xiàng)技術(shù)，可防范顳淺動(dòng)脈發(fā)生損傷，不會(huì)對(duì)頭皮的血供構(gòu)成影響，后對(duì)皮膚分離，完成皮瓣制作。采用此類型切口，可使皮膚撐開(kāi)時(shí)形成的張力最大程度減少，進(jìn)而降低對(duì)皮瓣血供所造成的不良影響。同時(shí)，反向?qū)⒐悄ず图∪鈱忧虚_(kāi)，對(duì)肌骨膜瓣制作，切口在顳肌下邊緣處，從骨膜處對(duì)顳肌作逆向分離動(dòng)作，可為顳肌血供提供保護(hù)，防范顳肌瓣出現(xiàn)缺血、壞死的情況。當(dāng)逐層對(duì)皮瓣和肌骨膜瓣做復(fù)位縫合操作后，可促雙層交叉重疊結(jié)構(gòu)形成，皮瓣在上，肌骨膜瓣在下，此種重疊面積，大于既往術(shù)口，促使主機(jī)與外界環(huán)境之間為隔離狀態(tài)，即肌肉切口外側(cè)皮膚較完整，皮膚切口下緣區(qū)域，有相對(duì)完整的肌肉組織分布，進(jìn)而促呈交叉狀態(tài)的密閉術(shù)區(qū)形成[6-7]。

本次研究中，觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），分析原因，因應(yīng)用改良耳后反S形雙瓣技術(shù)，將顱骨充分暴露，為骨性移植床制作提供了理想條件，防范非直視下，電鉆可能對(duì)肌瓣構(gòu)成的損傷，同時(shí)，可利于止血工作的開(kāi)展；肌瓣和皮瓣表現(xiàn)為重疊交叉的狀態(tài)，可使移植物處于相對(duì)封閉的環(huán)境，降低移植物外露風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)肌瓣和皮瓣供血造成的影響均呈較少顯示，為皮瓣存活打下了良好基礎(chǔ)，降低了皮瓣壞死幾率[2]。本次研究結(jié)果還顯示，觀察組言語(yǔ)功能評(píng)分情況優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），與改良耳后反S形雙瓣技術(shù)的應(yīng)用，可增強(qiáng)患者對(duì)聲音的感知、理解、識(shí)別能力相關(guān)，進(jìn)而使患者獲益。

綜上，在電子蝸植入中應(yīng)用改良耳后反S 形雙瓣技術(shù)，可提高總有效率，改善聽(tīng)力言語(yǔ)功能，且具更高安全性。