鄧 偉，王昌盛，錢志坤，馮 旌

（南通大學(xué)附屬瑞慈醫(yī)院神經(jīng)外科，南通 226000）

慢性硬膜下血腫（CSDH）是神經(jīng)外科常見病，以老年人為高發(fā)群體，其發(fā)生率占所有顱內(nèi)血腫的10%[1]，該癥具有起病隱匿、病程長、致殘率高的特點，若不及時診治，血腫長時間壓迫腦血管后易引起嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)是治療CSDH 首選方法，手術(shù)方法包括骨瓣開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)穿刺引流術(shù)、軟通道引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)等，不同手術(shù)療效不一。軟通道引流術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)均是治療CSDH 的微創(chuàng)術(shù)式，其較傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、預(yù)后佳等優(yōu)點[2]。但何種微創(chuàng)術(shù)式治療CSDH 更具優(yōu)勢，臨床尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究旨在對比軟通道引流術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)在CSDH患者中的治療效果及對患者氧化應(yīng)激的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012 年3 月至2018 年3月南通大學(xué)附屬瑞慈醫(yī)院收治的78例CSDH患者的臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合CSDH診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)CT或MRI確診；（2）年齡60～90歲；（3）病程＞3 周，有明確頭部外傷史；（4）格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分≥8 分；（5）手術(shù)指征明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能障礙；（2）手術(shù)空間小，無法容納神經(jīng)內(nèi)鏡；（3）合并其他嚴(yán)重顱腦病變，如腦梗死、腦血栓、腦疝、惡性顱腦腫瘤等；（4）存在器官功能衰竭；（5）精神異常、智力障礙、肢體殘疾；（6）入組前有他汀類藥物治療史；（7）有顱腦手術(shù)史。將78 例患者根據(jù)不同手術(shù)方案分為對照組和觀察組，每組39例。對照組中男23例，女16例；年齡60～87歲，平均（72.59±4.86）歲；病程1～4 個月，平均（2.16±0.34）個月；血腫量104～243 mL，平均（165.73±9.51）mL；單側(cè)血腫22 例，雙側(cè)血腫17 例。觀察組中39 例，男25 例，女14 例；年齡62～90 歲，平均（73.89±5.01）歲；病程1～5 個月，平均（2.25±0.41）個月；血腫量112～251 mL，平均（169.54±9.86）mL；單側(cè)血腫24 例，雙側(cè)血腫15 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者及家屬對手術(shù)知情且同意。

1.2 方法 對照組實施軟通道引流術(shù)，采用局部麻醉，取仰臥位，明確穿刺點（術(shù)前CT 定位血腫最大層面中后1/3處與頭皮相交位置），注意避開重要功能區(qū)及血管。以穿刺點為中心作長2 cm切口，切開頭皮至顱骨，剝離骨膜，采用醫(yī)用打孔電鉆作直徑為1 cm 的骨孔，鉆透顱骨，以“十”字形切開硬腦膜和血管包膜，電凝止血，沿硬腦膜切口將14 號硅膠軟管置入硬膜下腔，若見血性引流液流出則緩慢進管至血腫腔遠端，置管深度為5～10 cm，確定引流通暢縫合切口，固定引流管，并連接引流裝置。術(shù)后動態(tài)復(fù)查頭顱CT，觀察血腫變化，若術(shù)后血腫殘余量＜10 mL則拔除引流管。

觀察組實施神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)，體位與對照組一致，建立靜脈通道，予以全麻，根據(jù)顱腦CT 定位血腫最密集處，并在此處取長4～5 cm 切口，使用銑刀作2.5～3.0 cm 骨窗，以“十”字形將硬腦膜和血管包膜切開，電凝止血。直視下用吸引器吸出骨孔下血腫，經(jīng)骨孔置入外徑2.8 mm 軟性纖維內(nèi)鏡（STORZ公司制造）至血腫腔內(nèi)，采用一邊吸引一邊沖洗方式沿纖維內(nèi)鏡工作通道清除硬膜下血腫及其腔內(nèi)纖維樣絮狀物，內(nèi)鏡引導(dǎo)下突破纖維分隔，連接醫(yī)用三通，以濃度0.9%NaCl 溶液沖洗血腫腔，直至沖洗液變成清亮無色停止，留置引流管，見無活動性出血退鏡，使用明膠海綿封閉骨孔，縫合，還納骨瓣，2 h后復(fù)查頭顱CT觀察血腫清除情況，術(shù)后若無再出血則考慮拔除引流管，若出現(xiàn)再出血或血腫殘留，可適當(dāng)延長引流管留置時間。兩組手術(shù)均由同一組具備豐富臨床經(jīng)驗醫(yī)師完成。

1.3 療效評估標(biāo)準(zhǔn) 參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]對療效予以評估，治愈：臨床癥狀全部消失，復(fù)查頭顱CT 見血腫完全清除；顯效：臨床癥狀基本消失，復(fù)查頭顱CT見血腫清除90%以上；有效：臨床癥狀有所改善，復(fù)查頭顱CT見血腫清除75%以上；無效：臨床癥狀無改善或加重，復(fù)查顱腦CT血腫清除≤75%。治療總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄手術(shù)時間、引流管留置時間、住院時間、術(shù)中出血量、血腫清除率，血腫清除率=（1-術(shù)后血腫面積/術(shù)前血腫面積）×100%。（2）氧化應(yīng)激指標(biāo)：采集患者術(shù)前1 h、術(shù)后 7 d空腹肘靜脈血4 mL，離心，取上層血清，谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）采用比色法測定，丙二醛（MDA）采用硫代巴比妥酸比色法測定，超氧化物歧化酶（SOD）采用酶速率法測定，試劑盒均購自沈陽萬類生物科技有限公司。檢測過程嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行操作。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后3 d復(fù)查頭顱CT，觀察顱內(nèi)感染、硬膜下出血、硬膜下積液、顱內(nèi)積氣等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用百分率（%）表示，率的比較采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組引流管留置時間、住院時間明顯短于對照組，術(shù)后7 d血腫清除率高于對照組（均P＜0.05），見表1。

2.2 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組MDA 含量和GSH-Px、SOD 活性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后7 d，觀察組MDA 含量低于對照組，GSH-Px 和SOD 活性高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組臨床療效比較 兩組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后7 d血清GSH-Px、MDA、SOD比較 μg/L，

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后7 d血清GSH-Px、MDA、SOD比較 μg/L，

與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

表3 兩組治療總有效率比較 n（%）

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 n（%）

2.5 典型病例 患者1，女，72 歲，跌倒傷及頭部4周后，因頭痛、嘔吐、意識不清入院，GCS為13分，行頭顱CT 平掃，診斷為右側(cè)額顳頂部CSDH，行全麻神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)，術(shù)后1 d經(jīng)CT檢查顯示血腫消失，見圖1。

患者2，女，76歲，重物撞擊頭部7周后因頭痛、嘔吐、復(fù)視、肢體障礙、意識不清入院，GCS為11分，行頭顱CT 平掃，診斷為左側(cè)額顳頂部CSDH，局麻后行軟通道引流術(shù)，術(shù)后1 d經(jīng)CT檢查顯示血腫消失，見圖2。

圖1 患者1術(shù)前、術(shù)后CT影像圖

圖2 患者2術(shù)前、術(shù)后CT影像圖

3 討論

CSDH 指顱腦損傷超過3 周后，顱內(nèi)出血血液在硬腦膜下腔積聚，并引發(fā)一系列癥狀，主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、顱內(nèi)壓增高及意識障礙等，且易引發(fā)腦卒中、腦萎縮、腦疝，威脅患者生命。外科手術(shù)是治療CSDH 的重要手段，手術(shù)目的在于有效清除血腫，盡可能減少神經(jīng)功能損傷。

目前，微創(chuàng)手術(shù)是治療CSDH主流，軟通道引流術(shù)指在CT引導(dǎo)下使用硅膠軟管進行血腫穿刺引流的治療方法，該手術(shù)可有效清除血腫；由于硅膠軟管質(zhì)地柔軟，加之硬膜下血腫本身的占位效應(yīng)，置入軟管時可減輕腦組織損傷，尤其適用于重要功能區(qū)或深部長橢圓形血腫清除。林慶喜等[5]研究結(jié)果提示，軟通道技術(shù)治療CSDH 安全可靠、簡單易行、療效佳。但高宇平等[6]研究發(fā)現(xiàn)，CSDH患者術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率約為5%，尤其是老年患者，血腫復(fù)發(fā)率更高，考慮其原因與老年人腦萎縮、血腫殘留、新鮮出血有關(guān)。由于軟通道引流術(shù)難以顯露血腫位置，置入引流管和血腫清除均屬盲目操作，增加了血管損傷和血腫殘余風(fēng)險；另外，軟通道引流術(shù)后必須保留引流管，二次拔管易引起顱內(nèi)感染，影響術(shù)后恢復(fù)。針對分隔型CSDH，術(shù)中引流不暢，術(shù)后發(fā)生硬膜下積液風(fēng)險高，增加二次手術(shù)概率。

神經(jīng)內(nèi)鏡清除術(shù)可借助神經(jīng)內(nèi)鏡多角度鏡頭觀察血腫腔，同時可觀察細微神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)，擴大術(shù)野，顯露血腫位置；由于其具備較好照明系統(tǒng)，因此能更清楚的顯露血腫腔各個角落，更精確清除血腫，提高血腫清除率，減少積血殘留。在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，可進行同步血腫吸出和反復(fù)沖洗，并可指引吸引器達血腫腔各個部位，進一步清除殘余血腫。即便是對于較難處理的分隔型CSDH，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)也能突破纖維隔而有效吸出血腫。神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)中可電凝止血，同時能避免盲目抽吸血腫，止血成功性高[7]。戴黎萌等[8]研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)血腫清除術(shù)比，神經(jīng)導(dǎo)航內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療CSDH 血腫完全清除率高，血腫復(fù)發(fā)率更低。

本研究將兩種術(shù)式應(yīng)用于CSDH 治療中，結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組血腫清除率顯著較對照組高，引流管留置時間及住院時間明顯短于對照組（均P＜0.05）。提示神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)血腫清除更徹底，可縮短引流管留置時間，更利于術(shù)后恢復(fù)，原因與神經(jīng)內(nèi)鏡清除術(shù)術(shù)野清晰，血腫清除更為精準(zhǔn)有關(guān)。兩組治療總有效率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種手術(shù)治療CSDH 療效相當(dāng)，與胡濤等[9]研究結(jié)果基本相符。

研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)血腫可引起線粒體氧化呼吸鏈功能障礙，促進氧自由基生成，神經(jīng)細胞結(jié)構(gòu)中脂質(zhì)與氧自由基發(fā)生氧化反應(yīng)，可破壞細胞結(jié)構(gòu)，并引起氧化應(yīng)激損傷[10-11]。MDA作為脂質(zhì)氧化損傷敏感指標(biāo)，其血清水平可反映顱內(nèi)出血嚴(yán)重程度[12]。GSH-Px、SOD 具有強效抗氧化作用，而血腫發(fā)生后，產(chǎn)生的氧化代謝產(chǎn)物可使上述物質(zhì)過度消耗，從而引起氧化/抗氧化失衡[13]。本研究中，兩組術(shù)后GSH-Px、MDA、SOD 水平均較術(shù)前有所改善，觀察組術(shù)后指標(biāo)情況明顯優(yōu)于同期對照組（均P＜0.05），提示神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)能更有效改善患者氧化應(yīng)激反應(yīng)，考慮原因為該術(shù)式對血腫的清除率較高，可最大限度減少氧自由基產(chǎn)生，保護腦組織內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)生理狀態(tài)，減輕氧化應(yīng)激損傷；另一方面，該術(shù)式視野良好，操作更精準(zhǔn)，對血管等組織損傷較小，可能也是減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)的原因。顱內(nèi)感染、硬膜下積液、硬膜下出血、顱內(nèi)積氣是CSDH術(shù)后常見并發(fā)癥，其發(fā)生與手術(shù)操作、手術(shù)方式、年齡、慢性腦萎縮等原因有關(guān)[14-15]。本研究顯示，兩組僅少數(shù)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種術(shù)式均具有較高安全性。雖然神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)具有諸多優(yōu)勢，但對術(shù)者手術(shù)技巧要求高，且要求術(shù)者熟悉掌握顱內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，因此學(xué)習(xí)曲線較長。

綜上所述，軟通道引流術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療CSDH 的療效及安全性相當(dāng)，但在提高血腫清除率，縮短恢復(fù)時間，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)方面，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)更有優(yōu)勢，具有更高臨床價值。