翁一心，木晶晶，潘景業(yè)，張其霞

1.溫州醫(yī)科大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院（信息與工程學(xué)院），浙江 溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 綜合重癥監(jiān)護(hù)室，浙江 溫州 325015

潮濕相關(guān)性皮膚損傷（moisture-associated skin damage，MASD）是指皮膚長期暴露于潮濕環(huán)境（如尿液、糞便、汗液、傷口滲液等液體）中所引起的皮膚侵蝕或炎性反應(yīng)[1]，最常見的類型包括：失禁性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）、皮膚皺褶處皮炎（inter triginous dermatitis，ITD）、傷口周邊皮膚潮濕性皮炎和造口周邊皮膚潮濕性皮炎[2]。危重癥患者因活動受限，基礎(chǔ)疾病狀態(tài)、腸道菌群失調(diào)、各種有創(chuàng)或接觸性治療等原因，易使局部皮膚出現(xiàn)MASD[3]，增加患者壓力性損傷和二次感染的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長，增加醫(yī)療費(fèi)用，加重臨床護(hù)理工作負(fù)擔(dān)[4]。目前臨床上MASD的護(hù)理實(shí)踐現(xiàn)狀與相關(guān)循證策略存在一定的差距，對臨床推薦措施或標(biāo)準(zhǔn)的依從性不高[5]。本研究旨在通過調(diào)查溫州市三甲醫(yī)院監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員對MASD的知信行現(xiàn)況，通過不同特征重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員對MASD的知信行單因素分析，尋找MASD管理的薄弱環(huán)節(jié)，為優(yōu)化MASD護(hù)理工作流程提供理論依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣的方法，自2020年1月10日至5月10日抽取溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院及溫州市人民醫(yī)院3家三甲醫(yī)院各重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)護(hù)人員160名。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得執(zhí)業(yè)資格證的在編醫(yī)護(hù)人員；②從事危重癥臨床及護(hù)理工作者；③知情同意且自愿參加本調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修、規(guī)培及實(shí)習(xí)的醫(yī)護(hù)人員。

1.2 方法

1.2.1 研究方法：本研究為現(xiàn)況調(diào)查，采用自行設(shè)計(jì)的問卷為研究工具，通過問卷星的形式發(fā)放回收問卷，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行MASD知信行現(xiàn)況調(diào)查分析。

1.2.2 研究工具：問卷內(nèi)容包括：①基本信息問卷，包括性別、年齡、工作年齡、文化程度、職業(yè)、職稱、職務(wù)、是否為皮膚專科小組成員等；②知情同意說明書；③問卷填寫說明；④編制的《重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)護(hù)人員對潮濕性相關(guān)性皮膚損傷的知信行調(diào)查問卷》以知信行理論為框架，通過文獻(xiàn)查閱，半結(jié)構(gòu)訪談法及兩輪專家咨詢，擬定知識、態(tài)度及行為3個(gè)維度，共26個(gè)條目，其中知識條目共14個(gè)，態(tài)度條目共7個(gè)，行為條目共5個(gè)。問卷?xiàng)l目評分采用Likert 4級評分法，維度中的各條目評分范圍為1～4分。問卷中知識維度共計(jì)14～56分，態(tài)度維度7～28分，行為維度5～20分，合計(jì)總分為26～104分。本問卷探索因子分析KMO檢驗(yàn)值為0.902，巴特利特球形度檢驗(yàn)顯示，近似χ2值為2 390.683，均P＜0.001，認(rèn)為問卷的效度比較好，適合進(jìn)行因子分析；通過主成分分析，提取3個(gè)公因子，旋轉(zhuǎn)后的3個(gè)因子所包含的題目中對應(yīng)的因子載荷均大于0.50。同時(shí)知識、態(tài)度、行為三個(gè)維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.942、0.874、0.835，均大于0.80，表明每個(gè)維度的信度都較好。通過預(yù)調(diào)查中對20名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行間隔一周的兩次問卷填寫，顯示重測信度為0.932。

1.2.3 質(zhì)量控制：問卷以知信行理論為框架，通過文獻(xiàn)查閱，半結(jié)構(gòu)訪談法及兩輪專家咨詢確定整體框架及條目內(nèi)容。問卷添加填表說明以引導(dǎo)受試者進(jìn)行規(guī)范填答。通過預(yù)調(diào)查對問卷整體內(nèi)容的針對性及各條目清晰性進(jìn)行檢驗(yàn)。問卷回收后，由兩名研究者對答卷者基本信息和問卷答案進(jìn)行回訪查漏，核對無誤后，對資料進(jìn)行整理和分析[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述；計(jì)量資料用 ±s表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 本次調(diào)查的醫(yī)護(hù)人員共160名，因無效應(yīng)答，排除9名，最終納入151名。151名醫(yī)護(hù)人員中男15名，女136名。年齡層以26～30歲為主，共59名，占39.1%。工作年限以1～5年居多，占40.4%；醫(yī)師共44名，占29.1%，護(hù)士共107名，占70.9%。醫(yī)師及護(hù)士職稱以初級最多，共95名，占63.0%。文化程度以本科為主，共111名，占74.5%。造口傷口失禁專科小組成員共6名，占4.0%。醫(yī)護(hù)人員所在監(jiān)護(hù)室以綜合重癥監(jiān)護(hù)室為主，共87名，占57.6%。

2.2 知信行問卷得分情況 在知識方面，針對“MASD發(fā)生的相關(guān)因素”的得分最高；在態(tài)度方面，各項(xiàng)得分均較高，表明醫(yī)護(hù)人員對MASD預(yù)防態(tài)度較為積極；在行為方面，“對患者采取過皮膚清潔措施”得分較高，而“參加過有關(guān)MASD學(xué)術(shù)講座或培訓(xùn)”得分較低。MASD知信行問卷得分結(jié)果詳見表1。

2.3 不同特征的重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員MASD知信行單因素分析結(jié)果 將重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員按工作年限、文化程度、職業(yè)、醫(yī)師職稱特征進(jìn)行分組，結(jié)果顯示不同工作年齡、職業(yè)、文化程度及醫(yī)師職稱的重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員的MASD知識、態(tài)度、行為得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中，護(hù)士比醫(yī)師知信行得分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余多組間兩兩比較結(jié)果顯示，1～5年工齡層的知識和態(tài)度得分均為最高，16～20年工齡層行為得分結(jié)果最高，本科學(xué)歷的知識和態(tài)度得分相較碩士學(xué)歷得分高，住院醫(yī)師與主治醫(yī)師相比知識和態(tài)度得分較高，差異均有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 MASD知信行問卷得分結(jié)果（n=151，±s）

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)人員對MASD相關(guān)知識水平有待提高 重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員對MASD知識得分為（43.03± 8.38）分，表明知識水平有待提高。其對MASD的發(fā)生因素、刺激來源、預(yù)防與護(hù)理要點(diǎn)等掌握較好，而MASD分類分型、臨床評估工具進(jìn)展、皮膚清潔溶液的選擇等方面得分較低，這與國內(nèi)李慧妍等[7]的調(diào)查結(jié)果較一致?？赡艿脑蛉缦拢孩籴t(yī)護(hù)人員憑肉眼觀察難以辨別MASD和壓力性損傷[8]。有研究指出MASD是壓力性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]，當(dāng)其與壓力性損傷并存時(shí)，單靠視觸診難以鑒別。針對該問題國外學(xué)者開發(fā)了電子學(xué)習(xí)訓(xùn)練工具（pressure ulcer classification，PUCLAS）以鑒別MASD和壓力性損傷，此工具在國外取得良好的反饋[10]，但在國內(nèi)尚缺乏廣泛驗(yàn)證；②MASD研究進(jìn)展及其相應(yīng)的治療護(hù)理知識掌握不足。MASD是近年來新興起的概念，其相關(guān)內(nèi)容尚未納入國內(nèi)現(xiàn)有的教科書，另有研究表明國內(nèi)對其預(yù)防的?？婆嘤?xùn)和繼續(xù)教育不 足[11]。故此建議有計(jì)劃地全面提升重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員對MASD的整體知識培訓(xùn)。

3.2 醫(yī)護(hù)人員對MASD的態(tài)度較為積極但行為水平亟待提高 研究結(jié)果顯示，MASD的態(tài)度得分為（23.64±3.24）分，該維度各條目的得分均較高，說明醫(yī)護(hù)人員在工作中已經(jīng)意識到預(yù)防MASD的重要性，這為采取正確應(yīng)對MASD的行為提供有力保 障[12]。而行為總分為（13.98±3.16）分?！白o(hù)理（或管理）過MASD的患者”“使用過（或見過）MASD護(hù)理用具”和“采取過皮膚清潔措施”條目得分較高，而“主動學(xué)習(xí)MASD相關(guān)知識”和“參加過有關(guān)MASD學(xué)術(shù)講座或培訓(xùn)”得分較差，說明醫(yī)護(hù)人員處理MASD的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)雖較豐富，但參與MASD新進(jìn)展培訓(xùn)等較少。建議醫(yī)院及科室管理者應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的自身素質(zhì)和技能培訓(xùn)，以拓展有針對性的?？苹囵B(yǎng)。針對以上情況，戴雪梅等[13]指出建立醫(yī)院-科室皮膚質(zhì)控小組發(fā)揮教育和督促的作用，以保證監(jiān)護(hù)室MASD的質(zhì)量控制和管理。

3.3 不同特征的重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員對MASD知信行的影響 表2結(jié)果顯示，在知識方面，工齡1～5年的醫(yī)護(hù)人員處于入職自主學(xué)習(xí)的高峰期[14]， 故其知識得分最高；工齡6～10年的醫(yī)護(hù)人員較多處于家庭-工作沖突期，易造成職業(yè)倦怠感[15]，其知信行得分均為最低；態(tài)度方面，工齡20年以上得分最高，因擁有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，其對預(yù)警MASD的發(fā)生有積極態(tài)度；而工齡1～5年在態(tài)度上得分次之，因新入職的自主學(xué)習(xí)期，動機(jī)信念較強(qiáng)所致[16]；行為方面，工齡16～20年得分最高，這與該年齡層醫(yī)護(hù)人員多數(shù)需協(xié)助病區(qū)管理及負(fù)責(zé)帶教，行動執(zhí)行力較強(qiáng)有關(guān)[17]。不同文化程度的調(diào)查結(jié)果顯示，因不同學(xué)歷的工齡差異，大專學(xué)生注重臨床實(shí)踐，研究生著重臨床科研思維的培養(yǎng)，本科生要求以知識體系的掌握為主[18]，故本科學(xué)歷在知識和態(tài)度的得分高于碩士學(xué)歷，而大專學(xué)歷態(tài)度和行為得分在三者中最高。不同職稱的醫(yī)師調(diào)查結(jié)果顯示，住院醫(yī)師處于新入職的學(xué)習(xí)期，知識和態(tài)度得分最高；而主治及副主任醫(yī)師在科室常有常有督責(zé)、引導(dǎo)的責(zé)任[19]，故行為得分較高。

表2 重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員MASD知信行單因素分析結(jié)果

3.4 重視建立醫(yī)護(hù)一體化模式以提高M(jìn)ASD的質(zhì)量管理 通過單因素分析可知，護(hù)理人員知識掌握較臨床醫(yī)師更全面，態(tài)度更積極。究其原因如下：①護(hù)理人員與患者接觸比臨床醫(yī)師更密切；②醫(yī)師更傾向于多關(guān)注患者的整體病情變化。有研究指出監(jiān)護(hù)室患者的皮膚完整性受多種因素的影響，并受益于多種醫(yī)療護(hù)理措施[20]，故在干預(yù)MASD誘發(fā)因素上醫(yī)護(hù)合作不容忽視。醫(yī)護(hù)一體化模式是從患者利益角度出發(fā)，醫(yī)護(hù)間有意識地加強(qiáng)合作關(guān)系[21]。甘曉慶等[22]對IAD管理實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化工作模式，有效降低了IAD的發(fā)生率并提高醫(yī)護(hù)人員的工作滿意度。故建議增加醫(yī)護(hù)溝通，進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化合作培訓(xùn)，以講座及研討會等方式分享MASD的相關(guān)臨床工作經(jīng)驗(yàn)，以提高M(jìn)ASD的質(zhì)量管理。

綜上所述，本研究中151名重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員對MASD的態(tài)度尚可，但知識水平有待提高，預(yù)防行為有待規(guī)范，缺乏相關(guān)科學(xué)的指引和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，在知識和態(tài)度方面，需加強(qiáng)相關(guān)知識的培訓(xùn)；行為方面制定MASD的重癥專科特色的預(yù)防指引和操作流程，并注重醫(yī)護(hù)一體化合作模式的實(shí)施。通過知信行三方面策略以減少重癥監(jiān)護(hù)室MASD的發(fā)生，減輕監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)工作負(fù)擔(dān)。