蔡智立, 何奕濤, 付學(xué)軍, 張啟文, 郭毅*

(1. 暨南大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院∥深圳市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 廣東 深圳 518020; 2. 南方科技大學(xué) 附屬第一醫(yī)院∥深圳市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 廣東 深圳 518020)

我國腦血管疾病患者中69.6%～70.8%為缺血性卒中[1-2]，目前急性腦梗死超早期采用的治療方法主要有靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓、機(jī)械取栓、導(dǎo)管抽吸等.而機(jī)械取栓作為一種新型的血管內(nèi)治療手段，延長了治療的時(shí)間窗，提高了血管的開通率，逐漸在急性大血管閉塞的腦梗死超早期治療中占據(jù)主導(dǎo)地位. 2015年發(fā)表于TheNewEnglandJournalofMedicine5項(xiàng)研究均證實(shí)以支架取栓為主的動(dòng)脈介入治療可帶來顯著的臨床獲益[3-7].目前，國內(nèi)外的指南都把大血管閉塞患者機(jī)械取栓治療作為I類證據(jù)，A 級推薦.但是機(jī)械取栓存在顱內(nèi)出血等并發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，甚至危及生命.因此，盡早明確機(jī)械栓術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素，采取相關(guān)的措施，對預(yù)防顱內(nèi)出血至關(guān)重要.本研究回顧性分析急性腦梗死機(jī)械取栓后顱內(nèi)出血的影響因素，供臨床參考.

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017年1月至2020年6月于深圳市人民醫(yī)院住院接受機(jī)械取栓治療的急性腦梗死患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合機(jī)械取栓適應(yīng)癥，無機(jī)械取栓禁忌癥且完成機(jī)械取栓者；②術(shù)后24 h內(nèi)完成頭顱CT復(fù)查或72 h內(nèi)完成頭顱MRI檢查；排除標(biāo)準(zhǔn)：①相關(guān)臨床資料不完善者；②術(shù)后24 h內(nèi)未能完成頭顱CT復(fù)查或72 h未能完成MRI檢查.本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，患者或其家屬均簽署了知情同意書.

1.2 方法

1.2.1 治療方法

所有的手術(shù)操作均由同一組神經(jīng)介入治療團(tuán)隊(duì)完成.根據(jù)患者的配合程度及生命體征等特點(diǎn)采取局麻、鎮(zhèn)靜麻醉、全麻等不同的麻醉方式.選擇股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈行腦血管造影，結(jié)合臨床癥狀或MRI結(jié)果明確責(zé)任血管并評價(jià)側(cè)支循環(huán)，側(cè)支循環(huán)評價(jià)使用美國介入和放射治療學(xué)會(huì)側(cè)支循環(huán)分級系統(tǒng)[8](American society of interventional and therapeutic neuroradiology collateral grading system，ACG).造影完成后采用6F或8F導(dǎo)引導(dǎo)管(美國MicroVention)，根據(jù)情況配合5F Navien 中間導(dǎo)管(美國美敦力)進(jìn)入到責(zé)任血管，使用 Traxcess 0.014 英寸微導(dǎo)絲(美國MicroVention)配合Headway 17、21或27微導(dǎo)管(美國MicroVention)穿過血栓到達(dá)閉塞血管遠(yuǎn)端位置，手推造影劑確認(rèn)微導(dǎo)管的位置及血栓長度，將Solitaire(美國美敦力)(4 mm×20 mm或6 mm×30 mm)或Trevo(美國史賽克)取栓裝置 (4 mm×20 mm)通過微導(dǎo)管送至責(zé)任血管.支架到位后釋放，放置 5～8 min，在負(fù)壓吸引下，將支架與微導(dǎo)管一起拉出體外.以改良腦梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction,mTICI)分級造影評價(jià)再灌注情況，如果mTICI分級達(dá)到2b或3級患者，結(jié)束手術(shù).如果沒有完全再通，可重復(fù)取栓，但最多不超過5次.對取栓后殘余重度狹窄者、mTICI分級未達(dá)到2b級患者，根據(jù)具體情況可行球囊擴(kuò)張或支架植入.若取栓后出現(xiàn)血管再閉塞或血管壁毛糙，可通過微導(dǎo)管緩慢推注6～10 mL替羅非班溶解血栓，觀察半小時(shí)，造影后復(fù)查若仍然通暢，則結(jié)束手術(shù).

1.2.2 圍手術(shù)期處理

術(shù)后將患者送至神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房，可根據(jù)患者情況酌情使用替羅非班以0.15 μg/kg/min持續(xù)靜脈泵入24～48 h，后續(xù)以阿司匹林腸溶片100 mg和/或氯吡格雷片75 mg口服治療，復(fù)查CT提示出血者停用抗血小板治療；以尼莫同降壓或多巴胺升壓藥控制收縮壓于120 mmHg左右或低于基礎(chǔ)血壓20 mmHg；躁動(dòng)者給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，地西泮10～30 mg靜脈注射；術(shù)后有腦出血或梗死范圍擴(kuò)大等外科手術(shù)指征者，及早行外科手術(shù)治療.

1.2.3 分組方法

在手術(shù)結(jié)束后及術(shù)后第24 h復(fù)查頭顱CT平掃，病情變化隨時(shí)復(fù)查頭顱CT，術(shù)后3 d內(nèi)完善頭顱核磁共振SWI序列檢查，明確有無顱內(nèi)出血(腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血)，如診斷結(jié)果有爭議時(shí)，由2名神經(jīng)科副主任及以上醫(yī)師共同進(jìn)行影像學(xué)評價(jià)，尤其是要排除造影劑滲出可能，CT 值為60～90 HU為出血，將患者分為有顱內(nèi)出血組(HT組)和無出血組(無HT組).

1.2.4 基線資料的收集與比較

基線資料包括年齡、性別、吸煙史、高血脂史、高血壓史、糖尿病史、房顫史、腦卒中史、院前抗血小板或抗凝治療、術(shù)前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評分、取栓部位(前/后循環(huán))、取栓前有無靜脈溶栓、術(shù)中及術(shù)后靜脈抗血小板藥物的使用、取栓次數(shù)、發(fā)病至再灌注時(shí)間(onset to reperfusion time, ORT)、術(shù)后收縮壓水平.吸煙史定義為一生連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月或以上者.

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

本組接受機(jī)械取栓治療的共有47例急性腦梗死患者，排除2例術(shù)后未行頭顱CT檢查資料不完善的患者，最終納入45例患者，男27例，女18例，年齡30～87歲，其中無HT組31例，HT組14例，兩組患者在年齡、性別、吸煙史、高血脂史、高血壓病史、糖尿病史、腦卒中史、術(shù)前靜脈溶栓、院前抗血板或抗凝、術(shù)中及術(shù)后靜脈抗血小板藥物的使用方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05).而HT組房顫比例、ORT、取栓部位為前循環(huán)的比例、NIHSS評分、術(shù)后收縮壓水平明顯高于無非HT組(P<0.05，表1).

表1 兩組患者的一般資料及單因素分析比較Table 1 The general data and univariate analysis were compared between the two groups n(%)

2.2 取栓后出現(xiàn)顱內(nèi)出血的多因素回歸分析

將房顫比例、ORT、取栓部位為前循環(huán)的比例、NIHSS評分、術(shù)后收縮壓水平5個(gè)在單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，納入多因素 Logistic 回歸分析模型，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)房顫、較長的ORT、NIHSS評分較高(P<0.05)是患者機(jī)械取栓后出現(xiàn)顱內(nèi)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2).

表2 急性腦梗死患者取栓后顱內(nèi) HT 發(fā)生的危險(xiǎn)因素 Logistic 回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of risk factors of HT in patients with acute cerebral infarction after thrombectomy

3 討論

機(jī)械取栓不但可以延長患者治療的時(shí)間窗，還能提高血管的開通率，顯著改善急性大動(dòng)脈閉塞腦梗死患者的預(yù)后[9-11].顱內(nèi)出血是機(jī)械取栓最常見的并發(fā)癥，因其危害最大、發(fā)生率較高受到臨床醫(yī)生的密切關(guān)注.Berkhemer等[3]的研究顯示其發(fā)生率為 47.2%，本研究中的發(fā)生率為31.11%，因此對影響術(shù)后顱內(nèi)出血的因素進(jìn)行分析和識別有重要臨床意義.目前國內(nèi)外研究對于急性腦梗死患者機(jī)械取栓后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行了描述，但納入的影響因素比較單一，尚缺乏一致的結(jié)論.而本研究納入了患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，對于篩選合適的手術(shù)病人、指導(dǎo)手術(shù)操作及術(shù)后管理和預(yù)測患者臨床轉(zhuǎn)歸具有重要的價(jià)值.

本研究顯示房顫是患者術(shù)后顱內(nèi)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素.房顫患者易出現(xiàn)心源性栓塞，2019 年王隴德等[12]發(fā)表的一項(xiàng)我國流行病學(xué)調(diào)查顯示房顫患者腦梗死發(fā)病率為9.48%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無房顫人群.由于房顫栓子質(zhì)地較硬、體積較大、不易被支架取栓拉出，且心源性栓塞為突發(fā)起病，患者顱內(nèi)難以短期內(nèi)建立有效的側(cè)支循環(huán)，遠(yuǎn)端血管易出現(xiàn)缺血壞死、血管通透性改變，血管再通后易導(dǎo)致血管壁破裂出血，因此心源性栓塞腦梗死與其他類型腦梗死相比更易發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化[13-14].Zhao等[15]的研究認(rèn)為心源性栓塞為支架取栓術(shù)后顱內(nèi)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素.本研顯示HT組房顫患者占57.14%，非HT組房顫患者占32.26%，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示HT組房顫比例明顯高于非HT組，多因素回歸分析也顯示房顫是支架取栓術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，所以對合并房顫的腦梗死患者要高度警惕支架取栓術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn).

2018年DAWN[10]和 DEFUSE 3[11]研究證實(shí)了發(fā)病 6～24 h機(jī)械取栓治療的有效性.2018 年我國和美國ASA/AHA的急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南中，都有不同等級的推薦取栓時(shí)間在 6～24 h內(nèi)[16-17],與DAWN[10]或 DEFUSE 3[11]研究入組標(biāo)準(zhǔn)相似.有研究認(rèn)為發(fā)病至血管再灌注時(shí)間過長會(huì)使顱內(nèi)出血的概率增加，容易導(dǎo)致不良的臨床預(yù)后[18-19].Lee等[20]認(rèn)為快速開通閉塞的血管對于降低取栓后發(fā)生 HT 概率至關(guān)重要，縮短ORT時(shí)間能夠讓患者有更好的神經(jīng)功能恢復(fù)和更低的死亡率[6]，本研究顯示HT組ORT時(shí)間明顯較非HT組者延長，ORT過長是取栓后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與國外的相關(guān)研究結(jié)論類似.“時(shí)間就是大腦”，提示手術(shù)者需嚴(yán)格把握手術(shù)時(shí)間窗，要十分注意血管開通時(shí)間與患者并發(fā)癥及預(yù)后的相關(guān)性.

一項(xiàng)來自韓國的回顧性研究納入了365例急性腦梗死患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)前較高NIHSS評分是急性腦梗死患者取栓術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著術(shù)前NIHSS 評分的減少，顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低[21].本研究顯示HT組NIHSS評分明顯較無HT組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，較高的NIHSS評分是機(jī)械取栓治療后出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但其具體機(jī)制需要進(jìn)一步研究.

本研究提示顱內(nèi)出血組患者前循環(huán)大血管閉塞的急性腦梗死患者比例(85.71%)顯著高于非HT組(70.97%)，提示前循環(huán)腦梗死患者取栓后更易出現(xiàn)顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化.Novakovic等[22]的研究表明，前循環(huán)系統(tǒng)急性腦梗死血管內(nèi)治療后出現(xiàn)顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)高于后循環(huán)系統(tǒng).其可能原因?yàn)椋?1)大腦中動(dòng)脈發(fā)出的豆紋動(dòng)脈多與載體動(dòng)脈垂直，承受的血流動(dòng)力學(xué)壓力較大，而且取栓支架容易對垂直發(fā)出的豆紋動(dòng)脈造成機(jī)械性損傷，從而導(dǎo)致豆紋動(dòng)脈易破裂出血；(2)后循環(huán)的腦組織和血管組織對缺血的耐受性較好，血管再通時(shí)正常血管壁組織及功能保留相對完好，故出現(xiàn)血液滲出或血管破裂的風(fēng)險(xiǎn)相對較小，所以大多研究和指南都指出后循環(huán)腦梗死的取栓時(shí)間窗可適當(dāng)延長，另外本研究提示HT組術(shù)后的收縮壓水平明顯高于非HT組，術(shù)后的血壓過高可能導(dǎo)致腦組織過度灌注，血管通透性改變，出現(xiàn)再灌注損傷，再灌注損傷后又可能會(huì)導(dǎo)致血壓進(jìn)一步升高[23]，二者互為因果，最終可能出現(xiàn)顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化.但本研究Logistic 回歸分析并未顯示前循環(huán)取栓和術(shù)后收縮壓較高是腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究分析.

本研究的不足之處為病例數(shù)較少，且為來自單中心的回顧性研究，對一些其他出血轉(zhuǎn)化的影響因素，如取栓次數(shù)、取栓支架的選擇、術(shù)前側(cè)支循環(huán)的分級、血糖水平等未納入分析，下一步需要多中心、大樣本、更加完善的臨床資料來進(jìn)一步證實(shí)影響急性腦梗死患者機(jī)械取栓后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)因素.

綜上，機(jī)械取栓后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化受到諸多因素的影響，有必要在術(shù)前對每個(gè)腦梗死患者進(jìn)行完善的個(gè)體化評估，充分確認(rèn)其術(shù)后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn).需要醫(yī)生能快速識別大動(dòng)脈閉塞的患者，制定完善的綠色通道流程，減少院內(nèi)延誤.提高手術(shù)者操作技巧，盡量縮短發(fā)病至再灌注時(shí)間，對心源性栓塞及神經(jīng)功能缺損癥狀嚴(yán)重的患者充分交代術(shù)后腦出血風(fēng)險(xiǎn)，對患者圍手術(shù)期的血壓等密切監(jiān)測，預(yù)防過度灌注等，均有益于盡量降低機(jī)械取栓術(shù)后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn).